¿A qué cuestiones se debe prestar atención al recopilar la queja principal del paciente?
No tengas demasiados síntomas, no más de 20 palabras.
Demasiados síntomas y frases demasiado largas son los problemas más comunes que tienen muchos principiantes y médicos en unidades de base al escribir cartas de queja. Además de la comprensión poco clara de los médicos sobre los síntomas característicos de cada enfermedad y de que los pacientes tienen demasiados síntomas relacionados, los modificadores innecesarios también conducen a demasiadas palabras. Por ejemplo: "He tenido fiebre y diarrea durante 2 días". "Extremo" es un modificador que se puede eliminar.
2. Los números para escribir el tiempo deben estar en árabe.
El uso unificado de los números arábigos se debe principalmente a los requisitos unificados del sistema numérico internacional. No se pueden utilizar caracteres chinos y no se pueden mezclar caracteres chinos y números arábigos.
3. La redacción debe ser estandarizada y rigurosa, e intentar utilizar términos médicos.
La queja principal no se puede escribir completamente de acuerdo con la intención original del paciente. Debe ser procesada y pulida por el médico y escrita en términos médicos tanto como sea posible. Si un paciente se queja de ahogo después de comer, el síntoma principal es "obstrucción al tragar o disfagia progresiva". El paciente padecía disentería bacilar aguda. Dijo que tenía dolor en la parte inferior del abdomen y quería defecar, pero que no necesariamente se aliviaría después de ir al baño y que aún querría hacer sus necesidades en el futuro. La principal queja fue "dolor abdominal, diarrea y sensación de pesadez después de correr". Todos son términos médicos que son consistentes con la intención original del paciente.
4. Porque los síntomas de los dos grupos de enfermedades diferentes se dividen en secciones.
No importa cuántas enfermedades tenga el paciente, solo las enfermedades que motivaron la hospitalización deben escribirse como queja principal. Los síntomas y el historial médico de otras enfermedades deben escribirse en la historia pasada. Si un paciente padece dos enfermedades al mismo tiempo y necesita tratamiento inmediato, los dos conjuntos de síntomas deben escribirse en secciones. Si el paciente tiene angina, el ataque de angina es causado por neumonía y fiebre alta al mismo tiempo. Tanto la fiebre alta como la angina deben tratarse inmediatamente y la queja principal debe escribirse en dos párrafos:
Fiebre alta y tos durante 3 días. El dolor precordial paroxístico duró 4 años y empeoró durante 3 días.
5. Debe reflejar las características del primer diagnóstico de la enfermedad.
Algunos expertos dicen que un buen síntoma principal debería conducir a un primer diagnóstico. Con base en los síntomas y signos descritos en el síntoma principal, debería ser posible identificar las características de la primera enfermedad diagnosticada, por lo que los médicos deben ser buenos para extraer el síntoma principal de la narrativa del paciente. No importa cuántos síntomas mencione el paciente, escriba sólo los síntomas principales que estén estrechamente relacionados con el diagnóstico de la enfermedad y describa el resto en la historia de la enfermedad actual. Para los pacientes que no saben hablar, es necesario realizar una consulta sistemática para descubrir síntomas valiosos de malestar y expresar sus principales quejas. No se puede escribir la queja principal basándose en la simple narrativa del paciente. Por ejemplo, para un paciente con síndrome de Hunter, la queja principal del médico fue "desviación de la boca hacia la izquierda y disfunción del ojo derecho durante 4 días". El síndrome de Hunter es un tipo especial de infección por el virus varicela-zoster, que se manifiesta principalmente como herpes en el pabellón auricular y el canal auditivo, acompañado de síntomas del nervio facial y otros síntomas. El paciente presta más atención a los síntomas faciales como desviación de la boca y los ojos, por lo que esta es la principal queja, pero hay herpes detrás de la oreja derecha y dolor de oído. Después de una cuidadosa consulta, el médico debe incluir este síntoma característico en el síntoma principal. Algunas quejas son demasiado breves, como "fiebre durante 2 días". La fiebre es un síntoma de muchas enfermedades. Debe estar vinculado a enfermedades relacionadas para reflejar las características de la enfermedad diagnosticada, como fiebre, tos y producción de esputo durante 2 días o fiebre, dolor abdominal y diarrea durante 2 días.
6. La descripción debe ser coherente con la historia clínica actual.
El malestar principal es en realidad una historia clínica muy condensada, por lo que el contenido escrito en el malestar principal debe ser coherente con el historial médico en cuanto a síntomas, síntomas físicos, tiempo, etc. Durante la revisión de registros médicos, a menudo vemos casos en los que la queja principal no coincide con parte de la historia actual. Por ejemplo, un paciente con cáncer de pulmón fue diagnosticado hace seis meses y desarrolló tos con esputo con sangre en los últimos dos meses. La principal queja fue tos y esputo con sangre que duró dos meses. Historia clínica actual: hace seis meses. El momento del síntoma principal no coincide con el historial médico actual.
7. La elección de la denuncia principal debe basarse en los principios de objetividad y búsqueda de la verdad a partir de los hechos.
Existen muchos principios para redactar una queja principal, y reflejar objetiva y verdaderamente la afección es el principio más básico. Siempre que se cumpla con este principio, la queja principal puede escribirse independientemente de los síntomas; los resultados anormales de las pruebas de atención médica, e incluso el diagnóstico y los síntomas pueden mezclarse; Por ejemplo, un paciente con presión arterial alta descubre que su presión arterial está elevada durante un examen físico, pero no presenta ningún síntoma en ese momento. La queja principal se puede escribir como: "Se ha encontrado que la presión arterial está elevada durante 6 meses".
Si la presión arterial alta ha sido asintomática después de ser diagnosticada y recientemente se han presentado mareos, la queja principal se puede escribir como: "Se ha encontrado presión arterial alta durante 6 meses y los mareos han sido recurrentes durante 1 semana, o se ha diagnosticado presión arterial alta". durante 6 meses y los mareos han sido recurrentes durante 1 semana." También hay pacientes con tumores que no reciben tratamiento de seguimiento tras la resección quirúrgica o no han completado el tratamiento de seguimiento. Para las necesidades de atención médica, la hospitalización debe realizarse con regularidad y la queja principal debe indicarse claramente en el método quirúrgico, el tiempo y las necesidades. Por ejemplo, "Medio año después de la cirugía por cáncer de esófago, es necesario ser hospitalizado para una revisión".