Análisis de caso del seguro médico para enfermedades críticas de Guangzhou
Análisis del caso del seguro médico para enfermedades críticas de Guangzhou
Caso del seguro médico para enfermedades críticas de Guangzhou: 500.000 personas pagan 30.000 en gastos médicos
Ya no hay diferencia entre las zonas urbanas y áreas rurales: residentes urbanos y residentes rurales Se unifican los beneficios para residentes y el nuevo sistema médico cooperativo rural se incluye en la atención médica de los residentes urbanos y rurales
Establecer un sistema de seguro de enfermedades críticas: además del seguro médico , hay reembolso secundario disponible y los gastos de bolsillo personales se pueden subsidiar hasta 180.000 yuanes
Caso 1: los gastos médicos son 150.000 y el individuo corre con 36.100
Una escuela Un estudiante de 20 años fue hospitalizado en un hospital terciario de Guangzhou para recibir tratamiento por tumores malignos en 2015.
Si se siguen las nuevas medidas piloto para el seguro médico de residentes urbanos y rurales, los gastos del estudiante incurridos esta vez están dentro del alcance del reembolso del seguro médico básico (es decir, excluyendo los gastos fuera del alcance del catálogo , autopago de categoría B y superación del límite de gastos estándar) Los gastos médicos ascendieron a 150.000 yuanes, de los cuales 96.900 yuanes fueron reembolsados por el seguro médico de residentes urbanos y rurales y 17.000 yuanes fueron reembolsados por el seguro de enfermedades críticas urbanas y rurales. de los dos artículos fue de 113.900 yuanes. La carga personal del asegurado es de 36.100 yuanes.
En otras palabras, si se calcula según el método piloto del seguro médico de los residentes urbanos y rurales, el estudiante individual sólo necesita soportar más de 30.000 yuanes.
Caso 2: El seguro médico de 300.000 yuanes informó un gasto médico de 500.000 yuanes, pero el subsidio de la administración civil de 160.000 yuanes solo pagó más de 30.000 yuanes.
Una zona rural. participante del seguro médico para residentes urbanos y rurales, 50 años, en 2015 Debido a múltiples hospitalizaciones por tumores malignos, los gastos médicos incurridos dentro del alcance del reembolso del seguro médico básico (es decir, excluyendo el alcance fuera del catálogo, el autopago de Categoría B y el límite superior gastos estándar) ascendieron a 500.000 yuanes, de los cuales:
① La parte de reembolso del seguro médico y del seguro de enfermedades graves de los residentes urbanos y rurales: los gastos de reembolso del seguro médico de los residentes urbanos y rurales (el monto acumulado anual El monto del reembolso ha excedido el límite máximo de pago, calculado en base al monto máximo) 182,800 yuanes, los gastos de reembolso del seguro de enfermedades graves de los residentes urbanos y rurales (calculado en segmentos, el monto del reembolso ha excedido el límite máximo de pago, calculado en base a la cantidad máxima) 120.000 yuanes, el total de los dos artículos es 302.800 yuanes.
② Parte de reembolso de asistencia médica en asuntos civiles: El asegurado ha sido revisado por el departamento de asuntos civiles y cumple con las condiciones para asistencia médica y asistencia médica mayor Entre los gastos médicos básicos correspondientes al individuo, el individuo. debe pagar 197.200 yuanes, de los cuales 44.500 yuanes Puede disfrutar de 40.000 yuanes de asistencia médica, y puede disfrutar de un reembolso del 50% si supera los 44.500 yuanes a 94.500 yuanes. Puede disfrutar de 25.000 yuanes, y puede disfrutar de un reembolso del 60% de 94.500 yuanes. a 144.500 yuanes, reembolso del 70%, disfrute de 36.900 yuanes y un total de 131.900 yuanes en asistencia médica y asistencia médica para enfermedades graves.
③Parte de reembolso de asistencia médica de seguros civiles y comerciales: además de la porción personal anterior a la asistencia médica y la asistencia médica por enfermedades críticas, la asistencia médica de seguros comerciales reembolsará un 50% adicional, o 32.700 yuanes.
Los diversos gastos de reembolso del asegurado ascendieron a 467.400 yuanes, y su carga personal fue de sólo 32.600 yuanes.
(Nota: la asistencia médica en asuntos civiles debe cumplir las condiciones correspondientes y ser revisada por el departamento de asuntos civiles)
El seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales finalmente está dando frutos. A partir de hoy, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social de Guangzhou solicitará públicamente opiniones sobre las Medidas de Prueba para el Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales (denominadas "Medidas de Prueba") y las Medidas para el Seguro de Enfermedades Críticas para Residentes Urbanos y Rurales. (denominadas "Medidas de Seguro de Enfermedades Críticas"). Con la integración del seguro médico para residentes y el nuevo seguro médico cooperativo rural en el sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales, más de 4,6 millones de asegurados (excluido el seguro médico para empleados) han implementado una póliza de seguro médico unificada y ya no existe un distinción entre zonas urbanas y rurales.
Al mismo tiempo, los residentes urbanos y rurales también tienen beneficios de seguro de enfermedades críticas, que brindan un "reembolso secundario" de los gastos médicos de bolsillo del asegurado. A los reembolsados por el seguro médico, el seguro de enfermedades críticas puede reembolsar hasta un máximo de 180.000 yuanes. Además, hay configuraciones completamente nuevas en términos de pago y beneficios. Está previsto que las nuevas medidas entren en vigor el 1 de enero del próximo año y actualmente se están solicitando opiniones del público.
Enfoque 1: Integración de áreas urbanas y rurales
Duplicar el monto del reembolso ambulatorio para residentes rurales
Una vez que el seguro médico logre la integración urbana y rural, los agricultores tiene una gama más amplia de opciones médicas y seguridad médica El alcance es mayor, la tasa de reembolso y la línea de límite generalmente se han incrementado y los servicios que disfruta son más convenientes.
Después de que la nueva integración rural de Guangzhou se incluya en el seguro médico de los residentes urbanos y rurales, pueden disfrutar de los mismos beneficios que los residentes urbanos para enfermedades crónicas ambulatorias y artículos específicos para pacientes ambulatorios, el límite general de reembolso para pacientes ambulatorios aumenta de; De 300 yuanes por persona al año a 600 yuanes por persona al año para personas y menores, la cantidad aumenta a 1.000 yuanes por persona al año.
Enfoque 2: Seguro de enfermedades graves
Se puede reembolsar la mitad de los gastos médicos de bolsillo que superen los 18.000 yuanes
Según el borrador del " Medidas de seguro de enfermedades críticas" para comentarios, participación en el seguro de enfermedades críticas Después del seguro, si los gastos médicos de bolsillo del individuo superan los 18.000 yuanes en total durante todo el año, el fondo del seguro de enfermedades críticas pagará el 50%; si el asegurado Si los gastos médicos acumulados de una persona en el año exceden el límite máximo de pago del fondo de coordinación del seguro médico de residentes urbanos y rurales, el fondo de seguro de enfermedades críticas recibirá un reembolso del 70%.
En un año de seguro médico, el límite máximo anual de gastos médicos acumulativos pagados por el seguro de enfermedades críticas es de 120.000 yuanes. Si el asegurado ha estado asegurado continuamente durante más de 2 años pero menos de 5 años, el límite máximo de pago se incrementará en otros 30.000 yuanes. Si el asegurado ha estado asegurado continuamente durante más de 5 años, el límite máximo de pago se incrementará. en otros 60.000 yuanes. En otras palabras, el límite de pago puede ser de hasta 180.000 yuanes.
Las personas que originalmente participaron en el seguro médico de los residentes urbanos (incluido el seguro médico de los residentes urbanos y rurales de Conghua) y pagaron las primas del seguro médico de los residentes urbanos y rurales en 2015 según sea necesario, pueden disfrutar de los beneficios del seguro de enfermedades críticas de 1 de septiembre de este año.
Enfoque 3: Límite de reembolso
El seguro médico + el seguro de enfermedades críticas pueden reembolsar hasta 360.000 yuanes. Después de la fusión y unificación del seguro médico de los residentes urbanos y rurales, se establecerán varios estándares de tratamiento. también se unificarán en consecuencia.
En comparación con la póliza de seguro médico original para residentes urbanos, las personas aseguradas también pueden disfrutar de atención hospitalaria, artículos especiales, atención ambulatoria y tratamiento médico de maternidad general ambulatorio que cumplan con las disposiciones de la póliza, mientras que el pago mínimo El estándar para hospitalización y atención ambulatoria también está unificado. También se unifica el ratio de pago de tasas y el límite máximo de pago anual.
Entre ellos, el estándar del límite máximo de pago anual es uniformemente 6 veces la base de pago. Según los cálculos, el límite de pago máximo anual del seguro médico en 2015 es de aproximadamente 182.800 yuanes, y el límite de pago de reembolso secundario del seguro de enfermedades críticas puede alcanzar los 180.000 yuanes. En comparación con el límite de pago del seguro médico de los residentes urbanos de este año, el máximo. El límite de pago ha aumentado en un 60%.
Enfoque 4: Primer diagnóstico y derivación. Las instituciones de atención médica primaria pueden reembolsar un 30% más por el tratamiento médico.
La nueva política propone mejorar y fortalecer el diagnóstico primario y la derivación bidireccional. Por un lado, continuaremos implementando el sistema de primer diagnóstico a nivel de base y mejoraremos la derivación bidireccional. Los menores y los estudiantes pueden pasar por los procedimientos de derivación en instituciones médicas de base seleccionadas y acudir a las clínicas ambulatorias de otras seleccionadas. instituciones médicas; otras personas aseguradas permanecerán. Actualmente, se ha seleccionado una institución médica primaria como hospital ambulatorio.
Por otro lado, la brecha entre los ratios de pago de fondos entre las instituciones médicas primarias y otras instituciones médicas se amplía aún más, y se orienta activamente a los asegurados a buscar tratamiento médico en las instituciones médicas primarias y de salud. los ratios de reembolso por hospitalización se amplían a 30 puntos porcentuales.
Enfoque 5: Pago de primas
El estándar de pago per cápita para el próximo año es 518 yuanes, 152 yuanes para individuos y 366 yuanes para el gobierno
El original normas de financiación para el seguro médico de los residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural. Todos adoptan un método de cuotas, y tanto el gobierno como los individuos tienen cuotas. Sin embargo, la nueva política prevé adoptar un mecanismo de financiación dinámico. La base de pago de los asegurados individuales será el promedio aritmético del ingreso disponible per cápita de los hogares urbanos y el ingreso neto per cápita de los hogares rurales de la ciudad. pagará el 0,5% de la base de pago por la atención médica social: los gobiernos de todos los niveles subsidiarán las primas del seguro médico social para los asegurados con un 1,2% de la base de pago si el resultado del cálculo es inferior a los estándares estipulados por el estado o. provincia, se seguirán las normas que establezca el estado o provincia.
La proporción de contribuciones individuales a los estándares de subsidio gubernamental es de aproximadamente 3:7, lo que es comparable al promedio general anterior. Actualmente, los estándares de financiamiento para las tres categorías de personas que participan en el seguro médico para residentes urbanos y el nuevo seguro médico cooperativo rural son diferentes. Sin embargo, después de la implementación de la nueva política, se implementarán estándares de financiamiento unificados.
Según las estimaciones, el estándar de financiación per cápita en 2015 fue de 518 yuanes por persona al año, con contribuciones individuales de 152 yuanes y subsidios gubernamentales de 366 yuanes. En comparación con la póliza de seguro médico original de los residentes urbanos, los estándares de financiamiento para los trabajadores desempleados y los residentes de edad avanzada se han reducido significativamente. Los estándares de financiamiento per cápita del gobierno han aumentado en 46 yuanes, con un aumento total de aproximadamente 200 millones de yuanes.
Enfoque 6: Período de transición
Este año habrá un período de transición de cuatro meses Paga 1/3 de la tarifa para disfrutar de los beneficios durante todo el año
> Vale la pena señalar que los residentes urbanos y rurales El año del seguro médico del seguro médico se basa en el año natural (es decir, del 1 de enero al 31 de diciembre del año en curso) como año de seguro, mientras que la antigua póliza de los residentes urbanos El seguro médico se basa en el año académico (desde el 1 de septiembre del año en curso hasta el 31 de agosto del año siguiente) es el año de seguro. Esto significa que a partir del 1 de enero del próximo año, la ciudad implementará un sistema de seguro médico unificado para los residentes urbanos y rurales. Sin embargo, el seguro médico de los residentes urbanos en 2013 finalizará el 31 de agosto de este año, por lo que el período de transición de septiembre a diciembre. este año ¿Qué hacer?
Con este fin, la Oficina Municipal de Seguridad Social y Recursos Humanos de Guangzhou también ha formulado el "Aviso sobre cuestiones aclaratorias relacionadas con el período de transición del seguro médico básico para residentes urbanos en 2014". . El borrador del "Aviso" pretende estipular que los estándares de financiación para el período de transición son:
(1) 147 yuanes para menores y estudiantes escolares, de los cuales 40 yuanes son pagados por particulares y 107 yuanes está financiado por gobiernos en todos los niveles.
(2) 307 yuanes para residentes no empleados (excluidos los estudiantes escolares), incluidos 200 yuanes para pagos personales y 107 yuanes para subsidios de los gobiernos en todos los niveles.
(3) 600 yuanes para los residentes de edad avanzada, de los cuales 267 yuanes los pagan los particulares y 333 yuanes los subvencionan los gobiernos de todos los niveles.
Durante el período de transición, el estándar de pago individual equivale a un tercio del de 2013, pero se implementarán varios beneficios del seguro médico de los residentes urbanos de acuerdo con los estándares del seguro médico de los residentes urbanos en 2013, y no se descontará el límite máximo de pago.
Además, la Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social introdujo que los estudiantes recién matriculados que no hayan participado en el seguro médico de los residentes urbanos y rurales de Guangzhou pueden ser elegibles siempre que paguen el seguro médico social del próximo año. primas en su totalidad dentro del período de pago prescrito en el año de inscripción. El 1 de septiembre de ese año, los residentes comenzaron a disfrutar de los beneficios del seguro médico correspondientes a los residentes urbanos y rurales. ;