Proporción de cuenta personal del seguro médico de la ciudad de Xuzhou
Para implementar el Ley de Seguro Social, Para mejorar aún más la política de seguro médico básico para los empleados urbanos (en lo sucesivo, "seguro médico") y garantizar que los asegurados disfruten de los beneficios del seguro médico de conformidad con la ley, el gobierno municipal ha decidido ajustar las políticas pertinentes. sobre seguros médicos y comunica lo pertinente a continuación:
1 Es un sistema que combina el período de pago mínimo y el período de pago real del seguro médico.
(1) Al participar en un seguro médico, se implementa un sistema de límite de año de pago. El año de pago incluye el año de pago estimado y el año de pago real.
(2) Antes del lanzamiento del sistema de seguro médico de nuestra ciudad el 1 de agosto de 2000, se consideraba que los empleados asegurados que alcanzaban la duración de servicio o años de trabajo estipulados por el país y la provincia habían pagado años de seguro médico; el pago real del seguro médico. El número de años sólo se refiere al período de pago real del seguro médico de los empleados después del 1 de agosto de 2000.
(3) Para disfrutar de los beneficios del seguro médico para jubilados, los asegurados deberán cumplir las siguientes condiciones:
1 Para los asegurados que hayan alcanzado la edad legal de jubilación y hayan pasado por ella. procedimientos de jubilación, antes de la jubilación Estar en estado de seguro continuo
2 El período de pago acumulativo del seguro médico es de 25 años para los hombres y de 20 años para las mujeres
3. el plazo supera los 10 años.
Los asegurados que cumplan lo dispuesto en el párrafo anterior dejarán de pagar las primas del seguro médico básico tras su jubilación y disfrutarán de las prestaciones del seguro médico de jubilado.
Los asegurados que hayan pasado por los procedimientos de jubilación y disfruten de los beneficios del seguro de pensión, pero que no hayan alcanzado los años especificados anteriormente, pueden disfrutar de la jubilación de acuerdo con la base de pago y el índice de pago especificados después de realizar un pago único. pago o continuar pagando durante el número de años especificado beneficios del seguro médico del personal.
(4) Las medidas específicas de implementación para el período de pago serán formuladas por el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social.
2. Ajustar el ratio de pago de las unidades de seguro médico.
(1) La proporción de primas de seguro médico básico pagadas por las unidades aseguradas se ajusta de 7 a 9. La tasa de cotización del asegurado 2 se mantiene sin cambios.
(2) Las personas que hayan terminado su relación laboral (personal) con el empleador, así como otro personal de empleo flexible que participe en un seguro médico, pueden pagar primas de seguro médico básico en una proporción de 11 y disfrutar de primas básicas beneficios de seguro médico también puede pagar primas de seguro médico básico a una tarifa de 6 y disfrutar de beneficios de seguro médico para pacientes hospitalizados (incluidas las camas de hospital en el hogar), pero no están incluidos en el fondo de la cuenta personal y no disfrutan de beneficios para pacientes ambulatorios pagados por el total; financiar. Si elige el formulario de seguro anterior, no se cambiará dentro de un año de planificación.
3. Reducir adecuadamente la proporción de primas de seguro médico básico incluidas en las cuentas personales y utilizar los fondos reducidos para la planificación ambulatoria.
La proporción de la cuenta personal para el pago de las primas del seguro médico básico se determina en función de los asegurados de diferentes edades:
1 y la proporción de los menores de 35 años (incluidos los de 35 años). ) se ajusta de 3 a 2,5;
2. La proporción de población de 36 y más a 45 años se ajusta de 3,3 a 2,8
3; las personas mayores de 46 años (incluidos los 46 años) se ajustan de 4,2 a 3,7;
4 La proporción de jubilados menores de 69 años (inclusive) se ajusta de 6 a 5; Se ajusta de 7 a 6 los mayores de 70 años y los trabajadores que participaron en la labor revolucionaria antes de la fundación de la República Popular China.
4. Ampliar adecuadamente el ámbito de uso de los fondos de la cuenta personal.
En base al propósito originalmente estipulado (pago de los gastos autopagados cubiertos por el seguro médico como hospitalización, servicio ambulatorio, compra de medicamentos, camas de hospital a domicilio, etc.), se pagará la tarifa estándar. del fondo común general, y se pagarán los gastos de asistencia médica personal por enfermedades graves, exámenes de salud, vacunas, etc.), el saldo del fondo de la cuenta personal se amplía para pagar todos los medicamentos de cuasi marca fuera del catálogo de medicamentos del seguro médico. , pero los gastos no están incluidos en el estándar de pago mínimo.
5. Ajustar los estándares del deducible de hospitalización de la ciudad.
(1) El estándar de pago mínimo para la hospitalización en la ciudad: la institución médica de tercer nivel se ajusta de 800 yuanes a 900 yuanes; la institución médica de segundo nivel se ajusta de 300 yuanes a 400 yuanes; la institución médica de primer nivel y la institución de servicios de salud comunitarios. El estándar de pago mínimo de 100 yuanes se mantiene sin cambios.
Las personas de bajos ingresos, extremadamente pobres (refiriéndose a los empleados extremadamente pobres que posean el "Certificado de empleado extremadamente pobre de la ciudad de Xuzhou", el mismo a continuación) y las personas con discapacidad grave estarán sujetas a 50 de los estándares anteriores para los jubilados menores de 69 años (inclusive); estarán sujetos a 65 de las normas anteriores, y 70 años de edad (Inclusive) Los jubilados y trabajadores veteranos antes mencionados que participaron en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China estarán sujetos a la norma del 50%.
(2) Los estándares de pago mínimo para hospitalización en instituciones médicas secundarias y terciarias se reducen en 100 yuanes secuencialmente dentro de un solo año, pero el pago mínimo para instituciones médicas terciarias no es inferior a 300 yuanes, y el mínimo para las instituciones médicas secundarias no es inferior a 200 yuanes.
(3) Para las personas aseguradas que disfrutan de los beneficios de proyectos ambulatorios específicos, los estándares de pago mínimo acumulativo para los servicios ambulatorios y hospitalarios en la ciudad dentro del mismo año de planificación general no excederán el 10% del salario promedio. de empleados en servicio en unidades urbanas no privadas de nuestra ciudad en el año anterior.
(4) Las personas con discapacidad mínima, pobreza y discapacidad grave deben solicitar el registro, y la agencia de seguro médico realizará una revisión anual.
6. Ajustar la coordinación ambulatoria (incluidos los servicios ambulatorios generales y algunas enfermedades crónicas, lo mismo a continuación), implementar la coordinación ambulatoria y seleccionar unidades designadas para el tratamiento médico y la gestión de compra de medicamentos para artículos ambulatorios específicos.
(1) Alcance del pago del fondo global para pacientes ambulatorios. El fondo general para pacientes ambulatorios cubre principalmente los medicamentos de clase A (incluidos los medicamentos básicos), los gastos médicos generales y otros gastos médicos que cumplen con las regulaciones, así como el costo de los medicamentos tradicionales chinos dentro del alcance del pago del seguro médico.
(2) La línea de pago mínimo para servicios ambulatorios dentro de un año de planificación es de 1.500 yuanes. El subsidio mínimo de subsistencia, los pobres especiales y las personas con discapacidad grave están sujetos al 50% para los jubilados menores de 69 años (inclusive), los jubilados mayores de 70 años (inclusive) y los trabajadores mayores que participaron en la labor revolucionaria antes de la fundación de la República Popular; de China con enfermedades crónicas están sujetos al 65% y 50% respectivamente.
(3) La coordinación ambulatoria y el tratamiento ambulatorio de artículos específicos son gestionados temporalmente por unidades designadas. Las personas aseguradas deben elegir 1 institución médica primaria designada, 1 hospital secundario o terciario designado y 1 farmacia minorista designada para recibir tratamiento médico. Los asegurados que disfrutan de servicios ambulatorios específicos sólo pueden elegir una institución médica designada para recibir tratamiento médico. Una vez seleccionada la unidad designada, en principio, no se puede cambiar en su totalidad en el plazo de un año. Si una unidad designada no se selecciona de acuerdo con las regulaciones, los gastos incurridos no se acumularán en el estándar de pago mínimo para pacientes ambulatorios y no se disfrutarán los beneficios para pacientes ambulatorios pagados por el fondo unificado.
En unidades designadas seleccionadas y farmacias de categoría A, todos los gastos incurridos se incluyen en el umbral general de pago para pacientes ambulatorios.
Cuando el costo del tratamiento médico y la compra de medicamentos excede el umbral de combinación para pacientes ambulatorios dentro del año de la combinación, solo los gastos médicos que se siguen incurriendo en instituciones médicas designadas seleccionadas y farmacias de Clase A pueden ser subsidiados por el Fondo común para pacientes ambulatorios de acuerdo con la normativa.
Excepto el tratamiento médico en clínicas ambulatorias especializadas e instituciones médicas de medicina tradicional china designadas por el seguro médico, así como emergencias y primeros auxilios, los gastos de tratamiento médico y compra de medicamentos en otras unidades designadas distintas a las seleccionadas. solo se puede pagar con fondos de la cuenta personal y no se incluirá en la planificación general para pacientes ambulatorios. El estándar de pago mínimo no lo pagará el fondo unificado.
De acuerdo con el espíritu de los "Dictamenes sobre el establecimiento de una división conjunta del trabajo y un mecanismo de colaboración entre hospitales públicos e instituciones médicas y de salud primarias urbanas y rurales" (Su Weiyi [2011] No. 70) de seis departamentos, incluido el Departamento Provincial de Salud, el Departamento de Salud Municipal tomó la iniciativa y estableció un modelo de diagnóstico y tratamiento de "primer diagnóstico, atención médica graduada, puntos rápidos y lentos y derivación bidireccional" lo antes posible. y las instituciones de salud deben establecer cooperación con hospitales de nivel superior. Con el establecimiento y mejora del sistema de derivación bidireccional, el alcance de pago del fondo de coordinación del seguro médico se ampliará gradualmente para cumplir con las tarifas de derivación prescritas.
(4) El alcance de los medicamentos para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios incluirá los medicamentos de Clase A bajo el seguro médico sobre la base de los medicamentos originales para enfermedades crónicas.
(5) El fondo general para pacientes ambulatorios subsidiará los gastos incurridos por los asegurados en instituciones médicas y de salud primarias (incluidos hospitales de atención) que excedan el estándar de pago mínimo e implementen ventas de medicamentos esenciales con margen cero; otras instituciones de atención médica primaria y farmacias minoristas designadas de Clase A recibirán un subsidio de 70 RMB en los hospitales de segundo nivel, un subsidio de 60 RMB en los hospitales de tercer nivel y un subsidio de 50 RMB; 69 años (inclusive), jubilados mayores de 70 años (inclusive) y aquellos que participaron en la revolución antes de la fundación de la República Popular China. Para los trabajadores de mayor edad, el ratio de subsidio se incrementará en 5 y 10 puntos porcentuales respectivamente.
(6) Dentro de un año de coordinación, el límite máximo de subsidio para los fondos generales de coordinación para pacientes ambulatorios es de 1.200 yuanes. Sobre esta base, el precio de las enfermedades crónicas en las clínicas ambulatorias de tercer nivel se ha incrementado a 1.500 yuanes, el de las clínicas ambulatorias de segundo nivel se ha incrementado a 2.000 yuanes y el de las clínicas ambulatorias de primer nivel se ha incrementado a 2.500 yuanes. .
7. Ajustes a las medidas de subsidio médico para funcionarios públicos
(1) El estándar para recaudar fondos de subsidio médico para funcionarios públicos sigue siendo el 4% del salario total de los empleados activos y jubilados en el año anterior. Los fondos de subsidio médico recaudados para los funcionarios públicos se transfieren a cuentas personales mensualmente según la base salarial 1 del individuo, y pueden usarse para tratamiento médico ambulatorio y pueden transferirse para su uso; enfermedades crónicas ambulatorias, artículos ambulatorios específicos, hospitalización y otras subvenciones médicas.
(2) Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas de los servidores públicos serán subsidiados por el Fondo de Coordinación Ambulatorio del Seguro Médico Básico, y los gastos médicos incurridos después de alcanzar el límite máximo de subsidio serán resubsidiados por el Fondo de Subsidio para Funcionarios Públicos; el alcance del pago, la proporción del subsidio y el límite del subsidio. Es lo mismo que la coordinación ambulatoria del seguro médico básico.
(3) Los subsidios médicos para artículos específicos de pacientes hospitalizados y ambulatorios para funcionarios públicos se seguirán implementando de acuerdo con las regulaciones originales.
8. Mejorar aún más los métodos de gestión para la liquidación de gastos médicos y el pago de medicamentos del seguro médico.
(1) Las instituciones médicas designadas, de acuerdo con los "Estándares de diagnóstico provinciales de Jiangsu para pacientes hospitalizados críticos de emergencia", aumentarán adecuadamente la cantidad total de control especial y liquidarán las cuentas al final del año; gestión de la trayectoria clínica a través del departamento de salud, y promover activamente el pago único por enfermedad para la hospitalización.
(2) Sobre la base de garantizar las necesidades médicas básicas, establecer un estándar de límite de pago máximo para medicamentos de la misma forma farmacéutica y especificaciones en el catálogo de medicamentos del seguro médico para los medicamentos de Clase B que se utilizan principalmente; un papel terapéutico auxiliar, la proporción de pago por adelantado personal debe aumentarse adecuadamente y la proporción de pago debe ser más amplia que la de otros medicamentos de Clase B.
Las medidas específicas serán formuladas por el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social en conjunto con los departamentos municipales de salud y finanzas.
9. Establecer un mecanismo de subsidio médico para pacientes graves y grupos vulnerables.
Cada año, de acuerdo con el crecimiento presupuestario del fondo de seguro médico, se reservan fondos especiales para subsidios médicos para pacientes con enfermedades graves y personas de bajos ingresos, pobres y con discapacidades graves. El plan específico será formulado por la dirección municipal de recursos humanos y seguridad social en conjunto con la dirección financiera.
10. Establecer un mecanismo de incentivo para que los fondos de seguros médicos no asegurados participen en el seguro.
Para los asegurados que no hayan utilizado el fondo común del seguro médico durante el año común, pueden elegir uno de los siguientes métodos de incentivo:
Si la cuenta personal acumulada del persona asegurada supera los 1.000 yuanes, puede Si solicita una "tarjeta exclusiva" el año siguiente, la parte que supere los 1.000 yuanes transferida desde su cuenta personal se puede utilizar para pagar el tratamiento médico personal o de sus familiares en instituciones médicas designadas. y la compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas. También se puede utilizar para gastos de acondicionamiento físico.
Los estándares de transferencia de la tarjeta exclusiva son: si la cuenta personal tiene entre 1001 yuanes y 2000 yuanes, el monto máximo que se puede solicitar para la transferencia es 500 yuanes si se transfieren 2001 yuanes a 5000 yuanes; la cantidad máxima que se puede solicitar para la transferencia es de 1.000 yuanes; para aquellos con más de 10.001 yuanes, la cantidad máxima que se puede solicitar para la transferencia es 2.000 yuanes; 3.000 yuanes.
2. Para los asegurados que no opten por solicitar una "tarjeta exclusiva", se transferirán 50 yuanes del fondo general a su cuenta personal el año siguiente para pagar la asistencia médica por enfermedad grave.
Cómo solicitar la "Tarjeta Exclusiva": Si hay un empleador, deberá solicitarlo personalmente, y el empleador lo tramitará de manera uniforme, si es un asegurado individual, deberá solicitarlo personalmente; y la agencia de manipulación se encargará de los trámites pertinentes.
XI. Disposiciones complementarias (1) El presente aviso entrará en vigor a partir de enero de 2012. Si las disposiciones de documentos anteriores son inconsistentes con este aviso, este aviso prevalecerá.
(2) Los condados (ciudades) y el distrito de Tongshan pueden consultar este aviso para su implementación según las condiciones locales.
(3) La dirección administrativa municipal de recursos humanos y seguridad social es responsable de la interpretación del presente aviso.
22 de diciembre de 2011