Póliza de seguro médico y sistema de cooperación agrícola de la provincia de Shandong
El “Aviso” propone que el tratamiento centralizado de enfermedades graves y graves como la leucemia infantil, las cardiopatías congénitas infantiles, el cáncer de esófago, el cáncer gástrico, el cáncer de colon, el cáncer de recto, la enfermedad renal terminal, etc. Abarcará a todos los pacientes pobres de las zonas rurales. Incorporará a los pacientes urbanos pobres con enfermedades cardíacas congénitas y leucemia infantil en áreas de tratamiento especial. Al mismo tiempo, promoveremos integralmente la reforma de los métodos de pago compuestos, como el pago por tipo de enfermedad, el pago por capitación y el pago por día de cama, llevaremos a cabo una recaudación y pago piloto basados en grupos relacionados con el diagnóstico de enfermedades (GRD), y Ampliar aún más la cobertura de la reforma del método de pago a instituciones médicas designadas y pacientes participantes. En términos de alcance, el control del monto total de una sola institución médica se cambiará al control del monto total dentro de la región y a un método de pago basado en puntos. será explorado.
Además, el "Aviso" vuelve a enfatizar en promover activamente la interconexión nacional de la Nueva Plataforma de Información de Atención Médica Cooperativa Rural y mejorar la construcción de sistemas de información médica externos, políticas de compensación y mecanismos de gestión y operación. . Promover de manera integral la solución del tratamiento médico en otros lugares dentro de la provincia, mejorar de manera efectiva la conveniencia y puntualidad de la solución del tratamiento médico en otros lugares para los pacientes participantes, acelerar la solución del tratamiento médico en otros lugares de las provincias y garantizar que los pacientes hospitalizados transferidos por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural podrán liquidar directamente el tratamiento médico antes de finales de 2017.
Aviso sobre cómo hacer un buen trabajo en la nueva cooperativa rural de atención médica 2017
Número nacional de salud de base [2065 438 07] No. 20
Salud y planificación familiar de todas las provincias, regiones autónomas y municipios La Comisión, el Departamento de Finanzas (Oficina) y la Oficina Provincial de Seguro Médico de Fujian:
De conformidad con los requisitos pertinentes para profundizar la reforma del sistema médico y de salud , la nueva atención médica cooperativa rural de 2017 (incluida la atención médica básica para residentes urbanos y rurales administrada por el departamento de salud y planificación familiar) ahora es un aviso de trabajo de Seguro (en lo sucesivo, el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural) es el siguiente:
Primero, mejorar los estándares de financiamiento
En 2017, los estándares de subsidio per cápita para el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural por parte de los departamentos financieros en todos los niveles se basaron en los de 2016. El aumento ha aumentado de 30 yuanes a 450 yuanes, de los cuales: el gobierno central subsidiará la nueva parte en una proporción del 80% para la región occidental y el 60% para la región central, y subsidiará las provincias orientales en una determinada proporción. Respecto a 2016, el estándar de pago individual para los agricultores se ha incrementado en 30 yuanes y, en principio, el promedio nacional alcanzará unos 180 yuanes. Explorar y establecer un mecanismo de financiación estable y sostenible que sea compatible con el nivel de desarrollo económico y social y la asequibilidad de todas las partes.
En segundo lugar, mejorar el rendimiento de la garantía
Dentro del alcance de la póliza, los ratios de reembolso de gastos de pacientes ambulatorios y hospitalizados se han estabilizado en alrededor de 50 y 75 respectivamente, reduciendo gradualmente la brecha entre los reembolsos de la póliza. ratio y el ratio de reembolso real. Ampliar el alcance del pago por cirugías ambulatorias, incluir los gastos de parto hospitalario calificados en el alcance del reembolso e incluir hogares de ancianos e instituciones médicas sociales calificados en el alcance designado de acuerdo con las regulaciones. Promover activamente enfermedades crónicas como la hipertensión, la diabetes y los trastornos mentales graves, e implementar políticas de compensación por enfermedades crónicas que sean diferentes a las de las clínicas ambulatorias ordinarias.
En tercer lugar, mejorar la póliza de seguro de enfermedades críticas
Continuar aumentando la inversión. Una cierta proporción del nuevo financiamiento del nuevo sistema médico cooperativo rural debe destinarse al seguro de enfermedades críticas. ajustar y mejorar aún más la compensación general del plan de seguro de enfermedades críticas. Reducir en 50 el umbral del seguro de enfermedades críticas para los pobres para ayudar a que más personas pobres se beneficien del seguro de enfermedades críticas. Mejorar el mecanismo de reembolso conjunto para la nueva atención médica cooperativa rural, el seguro de enfermedades críticas, la asistencia médica, la asistencia de emergencia para enfermedades y el seguro complementario comercial, y promover los servicios de liquidación "integrados". Haremos un buen trabajo en el tratamiento especial de enfermedades graves y graves para los pobres de las zonas rurales, cubriendo a todos los pacientes pobres de las zonas rurales, como la leucemia infantil, las cardiopatías congénitas, el cáncer de esófago, el cáncer gástrico, el cáncer de colon, el cáncer de recto, la enfermedad renal terminal. enfermedades, etc., y cubre a los niños con enfermedades cardíacas congénitas, los niños urbanos pobres, como la leucemia, están incluidos en el alcance del tratamiento especial. Apoyar a todas las localidades para que adopten una política de "diagnosticar primero, pagar después" para los pobres y pagar los fondos de reembolso adelantados por las instituciones médicas del condado en su totalidad y a tiempo.
Cuarto, profundizar la reforma de los métodos de pago
Promover integralmente la reforma de los métodos de pago compuestos, como el pago por tipo de enfermedad, el pago por capitación y el pago por día de cama, y llevar a cabo pago basado en grupos piloto relacionados con el diagnóstico de enfermedades (DRG) para ampliar aún más la cobertura de la reforma del método de pago a instituciones médicas designadas y pacientes participantes. Transforme el control de volumen total de una sola institución médica en el control de volumen total dentro de una región y explore el método de pago con puntos. Establecer y mejorar el mecanismo de trabajo del punto de contacto para la reforma de los métodos de pago y fortalecer la orientación, evaluación y resumen de la reforma de los métodos de pago. Apoyar la construcción de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento e incluir en el alcance del pago del seguro médico las tarifas de servicios contratados por el médico de familia que cumplan con las regulaciones. Apoyar la reforma integrada de los servicios médicos regionales, explorar la orientación y estandarización de las políticas de pago, como el pago anticipado total, y promover los servicios estandarizados de los consorcios médicos compactos urbanos y las instituciones médicas del condado en todos los niveles, la vinculación entre arriba y abajo, la división del trabajo y colaboración y control activo de costes. Iniciar la implementación de nuevos estándares de pago médico cooperativo rural basados en los nombres comunes de los medicamentos, cooperar con la reforma de precios de los servicios médicos, explorar la formulación de nuevos estándares de pago médico cooperativo rural y promover conjuntamente la reforma de precios de medicamentos y servicios médicos.
V. Acelerar el informe de la red de telemedicina
Acelerar la creación de redes nacionales de la nueva plataforma de información médica cooperativa rural y mejorar la construcción del sistema de información médica externa, la política de compensación y mecanismo de gestión y operación. Promover integralmente la liquidación de tratamientos médicos en otros lugares dentro de la provincia y mejorar efectivamente la conveniencia y oportunidad de la liquidación de tratamientos médicos en otros lugares para los pacientes participantes. Acelerar la notificación del tratamiento médico interprovincial en diferentes lugares para garantizar que los pacientes hospitalizados transferidos del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a finales de 2017 puedan informar directamente. Alentar a las fuerzas sociales a participar en el cierre de los informes externos, aprovechar plenamente el papel del mecanismo de mercado y mejorar la eficiencia y el nivel de manejo. Las instituciones médicas designadas en todos los niveles y tipos deben conectarse rápidamente a los sistemas de información, fortalecer la gestión interna, mejorar los mecanismos de trabajo relevantes y coordinarse para brindar servicios médicos remotos. Promover activamente la aplicación de sistemas de monitoreo inteligente de seguros médicos y extender la supervisión de las instituciones médicas al personal médico.
Sexto, promover la integración institucional
Implementar las “Opiniones sobre la integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales” del Consejo de Estado (Guofa [2016] No. 3) y remitidas por la Oficina General del Comité Central del PCC y la Oficina General del Consejo de Estado "Varias Opiniones del Grupo Dirigente del Consejo de Estado sobre la Profundización de la Reforma del Sistema Médico y de Salud" (Guoban [2016] No. 36), básico completo Atención médica a residentes urbanos y rurales. En el proceso de integración del sistema, en áreas donde se implementa financiamiento jerárquico y los asegurados eligen voluntariamente los niveles de pago, el nivel mínimo de pago individual no deberá ser inferior al estándar nacional. Fortalecer el seguimiento y análisis de la continuidad de las políticas y la operación del fondo antes y después de la integración para asegurar el buen funcionamiento del fondo y el desarrollo sostenible del sistema. Acelerar la racionalización del sistema de gestión del seguro médico básico, llevar a cabo un trabajo piloto para establecer un centro de gestión de fondos de seguro médico y asumir funciones como la gestión de pagos de fondos, la adquisición de medicamentos y la liquidación de costos, la negociación de normas de pago de seguros médicos, la gestión de acuerdos y la liquidación. de las instituciones designadas, y dar pleno juego al papel del seguro médico en las empresas de producción y distribución de medicamentos, el papel supervisor y restrictivo de los hospitales y médicos. Continuar promoviendo la separación de la gestión y la operación, profundizar la participación de las instituciones de seguros comerciales y otras fuerzas sociales en la gestión de los servicios, y promover el establecimiento de un patrón de servicios de seguro médico básico competitivo, justo, abierto y ordenado para los residentes urbanos y rurales.
7. Garantizar la seguridad de los fondos
Monitorear y analizar las operaciones de los fondos durante la integración de los sistemas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales para prevenir eficazmente los riesgos de los fondos. Fortalecer el liderazgo organizacional, implementar responsabilidades de supervisión y formar un patrón de trabajo de vinculación departamental y gestión conjunta. Los departamentos de salud y finanzas de todos los niveles deben tomar la iniciativa de trabajar con los departamentos de auditoría, seguridad pública, supervisión y otros departamentos para prevenir y combatir estrictamente el fraude de fondos del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural e investigar y eliminar con prontitud los posibles riesgos de seguridad de los fondos. Mejorar el sistema de rendición de cuentas y aumentar las penas por actos ilegales como corrupción, apropiación indebida, expropiación y defraudación de nuevos fondos médicos de cooperativas rurales de conformidad con la ley.
Ministerio de Hacienda, Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar
13 de abril de 2017
Lectura ampliada: Cómo comprar un seguro, cuál es mejor y enseñar usted cómo evitar el seguro de estos "pozos".