Características de la taquicardia auricular y la ablación con catéter
1 Características anatómicas de la orejuela auricular
La orejuela auricular suele estar unida a la pared anterior de la aurícula con forma de dedo, y su base es más ancha. El diámetro promedio de su abertura es de aproximadamente 1,07 cm. Generalmente hay músculos pectinados en el corazón y los oídos, que no son poco profundos. Sin embargo, el miocardio entre los músculos pectinados es extremadamente delgado, por lo tanto, cuando se usa un catéter. Para eliminar la taquicardia auricular, es necesario evitar una tensión excesiva del catéter para perforar el apéndice auricular y provocar un taponamiento cardíaco.
2 ¿Epidemiología
? A principios de la década de 1990, algunos estudiosos analizaron el origen de la taquicardia auricular basándose en su forma de onda P' y descubrieron e informaron sobre la taquicardia auricular. Con la popularización de la tecnología de radiofrecuencia y la mejora de la conciencia de las personas, la taquicardia auricular se está volviendo cada vez más familiar para los médicos. Estas pequeñas muestras sugieren que la incidencia de taquicardia auricular es baja, representa sólo del 3,8 al 4,7 de todas las taquicardias auriculares, y es más común en hombres, con una edad promedio de 19 a 70 años. La mayoría de los pacientes no tienen enfermedad cardíaca estructural y algunos pacientes a menudo desarrollan miocardiopatía taquicardia debido a la taquicardia.
¿Dónde ocurrió 3?
? La taquicardia auricular a menudo se origina en la base de la aurícula, generalmente en la base inferior. Sólo unos pocos ocurren en el vértice del corazón y los oídos. La taquicardia auricular ocurre aproximadamente en el mismo lugar en las aurículas izquierda y derecha.
4 Características del electrocardiograma
? Si se origina en la orejuela auricular derecha, la onda P' en la derivación V1 es negativa, frustrada o con muescas, y la onda P' en la derivación torácica se vuelve vertical gradualmente y su amplitud cambia mucho. La onda P de la derivación inferior suele ser vertical o principalmente vertical. La onda P en la derivación I es una línea vertical o equipotencial, la onda P en la derivación AVR es negativa o una línea equipotencial y la forma de la onda P' en la derivación AVL cambia mucho.
? Si se origina en la orejuela auricular izquierda, la onda P' en sus derivaciones inferiores y V1 está vertical; la onda P en las derivaciones I y AVL suele estar invertida. En algunos pacientes con taquicardia auricular se puede observar bloqueo auriculoventricular y la exposición de la onda P' es fácil de identificar y localizar.
¿5 Características Electrofisiológicas
? La taquicardia es mayoritariamente espontánea y suele ser difícil de inducir mediante estimulación auricular programada y sólo puede inducirse mediante infusión intravenosa de isoproterenol. Las secciones pueden estar en un estado infinito. La circunferencia de la taquicardia es de aproximadamente 300 a 400 ms, con fenómenos de "estela cálida" y "enfriamiento". En algunos casos, la circunferencia de la taquicardia cambia mucho, pero su secuencia de activación permanece sin cambios y es fácil degenerar en fibrilación auricular transitoria o aleteo auricular.
? Durante el mapeo de la excitación, la excitación auricular más temprana se localiza principalmente entre las 10 y las 11 horas del anillo tricúspide (generalmente ubicado en la base del apéndice auricular). El mapeo de excitación tridimensional muestra que el tiempo de excitación local total (LAT) mapeado dentro de la cámara cardíaca suele ser más pequeño que la circunferencia de la taquicardia auricular, y la secuencia de excitación endocárdica se extiende desde el punto de excitación más temprano a las áreas circundantes. El potencial local suele ser un potencial de un solo pico, y parte de él puede expresarse como un potencial de fragmentación de baja amplitud, que está entre 20 y 50 ms por delante de la onda P' en la superficie del cuerpo precursor. El mecanismo suele ser un aumento de la autonomía miocárdica local o de la actividad desencadenada.
¿Terapia de ablación con catéter
? Algunos resultados de las primeras investigaciones indican que los métodos de ablación convencionales a menudo son difíciles de trabajar bajo fluoroscopia de rayos X bidimensional y tienen largos tiempos de exposición a los rayos X porque los músculos pectinados en la aurícula son abundantes y se estiran fácilmente mecánicamente y sus posiciones son fácilmente cambió. . Además, el catéter de ablación con temperatura controlada común de 4 mm (catéter de ablación de cabeza grande) es propenso a formar escaras locales o microtrombos debido a su alcance y profundidad de ablación limitados. Por lo tanto, actualmente la terapia de ablación se realiza en pacientes con taquicardia auricular mediante catéteres de infusión de solución salina fría combinados con sistemas de mapeo tridimensional. Los sistemas de mapeo tridimensional ofrecen muchas ventajas, como proporcionar una anatomía tridimensional clara, especialmente cuando existen variaciones anatómicas, y proporcionar un posicionamiento preciso para la manipulación del catéter. Debido a que el espacio del apéndice auricular es estrecho, el catéter es fácil de tirar y cambiar, por lo que la capacidad de control del catéter es muy alta. Para superar esta deficiencia, se puede colocar un electrodo de mapeo en anillo de 15 mm de diámetro (electrodo de lazo) dentro del apéndice auricular.
Por un lado, se puede trazar de forma aproximada la secuencia de excitación del miocardio local de la orejuela auricular, lo que facilita el análisis y la búsqueda del punto de excitación más temprano. Por otro lado, puede soportar y fijar el apéndice auricular y ampliar el espacio local para la operación del catéter.
? En general, la ablación con catéter tiene una alta tasa de éxito en el tratamiento de la taquicardia auricular. Sin embargo, debido al pequeño número de casos, los informes varían mucho entre los centros. Algunas taquicardias auriculares en el corazón y en las puntas de los oídos no fueron eliminadas debido a la dificultad para colocar el catéter en su lugar. Algunos estudiosos también han informado de casos exitosos de pericardiocentesis en la aurícula-epicardio. Un pequeño número de pacientes que fracasan también pueden ser tratados con éxito mediante la extirpación quirúrgica del pabellón auricular.
? Hay pocos informes clínicos sobre complicaciones de la ablación. El más común es la perforación del pabellón auricular. Si esto ocurre, se requiere pericardiocentesis y drenaje de emergencia. Puede repararse quirúrgicamente si es necesario.
Dos casos de taquicardia auricular con origen en la orejuela auricular tratados con ablación por radiofrecuencia
La taquicardia focal es un tipo relativamente raro de taquicardia supraventricular. Los mecanismos electrofisiológicos son en su mayoría aumentos focales de la autonomía, mucho más allá del nódulo sinoauricular, que producen ritmos ectópicos persistentes o interminables. La frecuencia de la taquicardia se ve afectada por factores como la emoción, la actividad física, el nerviosismo autónomo, etc., y a menudo se manifiesta como un despertar cálido. Es difícil diferenciarla clínicamente de la taquicardia sinusal y la taquicardia supraventricular por reentrada. Los tratamientos médicos suelen ser ineficaces, pero la ablación con catéter puede ser curativa. Con el desarrollo de la tecnología de electrofisiología intracardíaca, su comprensión es cada vez más profunda. La taquicardia auricular focal a menudo se origina en estructuras anatómicas especiales de la aurícula, como la cresta terminal, la vena cava superior, el ostium del seno coronario, el haz de His, los apéndices auriculares izquierdo y derecho, el ostium de la vena pulmonar, el anillo de la válvula mitral, etc. Entre ellos, la taquicardia auricular que se origina en el apéndice auricular es un tipo especial con una incidencia relativamente baja. Debido a su ubicación anatómica especial, alguna vez se convirtió en una "zona prohibida" para la ablación con catéter. Sin embargo, con el desarrollo de la tecnología de ablación con catéter, las manifestaciones típicas del ECG de la taquicardia auricular que se origina en la orejuela auricular derecha son: onda P negativa en forma de W en la derivación V1 y onda P en las derivaciones V2 a V6. Avanzando gradualmente, la. La onda P en las derivaciones II, III y aVF es positiva, la derivación I es vertical o una línea isotópica y la derivación aVL es negativa, que también puede ser vertical o una línea isotópica. Entre ellos, la onda P negativa en forma de W en la derivación V1 es la más característica, pero debe distinguirse de la taquicardia auricular que se origina en la pared anterior de la aurícula derecha. Las manifestaciones típicas del ECG de taquicardia auricular que se origina en la orejuela auricular izquierda son: onda P positiva en la derivación V1, onda P negativa en las derivaciones V2 a V6, onda P positiva en las derivaciones ⅱ, ⅲ y aVF, y onda P negativa en las derivaciones I. y AVL.
Combinado con un electrocardiograma de superficie, el mapeo de activación tridimensional puede localizar con mayor precisión el punto de activación de la lesión. La activación local del objetivo más satisfactorio es la más temprana, a menudo más de 30 ms antes que el punto de partida. de la onda P, y el punto de activación más temprano se extiende a los alrededores, el rango de tiempo de activación es menor o igual a 50 de la circunferencia de la taquicardia. La forma "QS" de electrograma monopolar tiene un alto poder de predicción de los sitios de ablación exitosos. La ablación del apéndice auricular es más difícil y riesgosa que la ablación de la taquicardia auricular en otros sitios. Debido a la particularidad de su estructura anatómica, la dificultad quirúrgica y el riesgo de perforación miocárdica aumentan, pero una vez que el posicionamiento es preciso, el punto final de la ablación se logra fácilmente.
Los informes actuales utilizan principalmente el modo de solución salina fría porque puede proporcionar una pérdida de ablación más profunda sin aumentar la aparición de lesiones por impacto. La energía preestablecida es de 20~30W, la temperatura preestablecida es de 45°C, la velocidad de infusión de solución salina fisiológica durante el proceso de descarga es de 17 ml/min y el tiempo de ablación es de 60~120s. Nuestro centro también adoptó este modelo y parámetros, y los resultados de la ablación fueron ideales en 2 pacientes. Si la ablación por descarga se realiza durante un episodio de taquicardia auricular, puede ocurrir un fenómeno de "calentamiento/enfriamiento", que es una manifestación típica de taquicardia auricular con mayor automatismo. Este proceso está documentado en el Caso 1 reportado en este artículo.
En definitiva, la taquicardia auricular focal con origen en la orejuela auricular es poco frecuente en la práctica clínica y es un tipo especial de taquicardia. Según su rendimiento característico del electrocardiograma, se pueden reducir los diagnósticos erróneos y erróneos. La ablación con catéter puede ser una opción de primera línea para pacientes que no responden al tratamiento médico y tienen exacerbaciones recurrentes o persistentes.