Cómo escribir un historial médico actual

1. Información general

(1) Elementos generales

Los elementos generales incluyen nombre, sexo, edad, lugar de origen, origen étnico, matrimonio, ocupación, lugar de trabajo, domicilio y correspondencia.

Dirección, número de teléfono, fecha de ingreso, fecha de registro, declaración de historia clínica y fiabilidad, etc. Si la persona que presenta el historial médico tiene un familiar u otra persona, se debe anotar la relación con el paciente. Al registrar la edad, se debe completar la edad real.

(2) Motivo principal

El motivo principal es el síntoma o signo más importante y obvio que siente el paciente, y su naturaleza y duración son también el segundo.

Principales motivos de diagnóstico. El síntoma principal puede proporcionar una comprensión preliminar del sistema y la naturaleza de la enfermedad, lo que es útil para el diagnóstico y el juicio.

La queja principal debe ser concisa, resumida en una o dos frases, e indicar el tiempo desde que ocurre la queja principal hasta el tratamiento.

Por ejemplo, “escalofríos, fiebre y dolor en el lado derecho del pecho durante 3 días”, “palpitaciones y dificultad para respirar durante 2 años, empeorando con edema de ambos miembros inferiores durante 2 semanas”. Evite el uso de diagnósticos.

El texto o el nombre de una enfermedad, como por ejemplo "Sufro de diabetes desde hace un año", debe registrarse como "Perdí un año bebiendo más, comiendo más y orinando más".

(3) Historia clínica actual

La historia clínica actual es la parte principal de la historia de salud, incluyendo todo el proceso de aparición, desarrollo, evolución, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

1. Incidencia

Las diferentes enfermedades tienen diferentes patrones de inicio, y algunas tienen un inicio repentino, como la embolia cerebral, la perforación gastrointestinal aguda, etc. Algunos tienen un inicio lento.

Lentos, como tuberculosis, tumores, etc.

2. Tiempo de enfermedad

Se refiere al tiempo desde el inicio hasta el tratamiento médico u hospitalización. Se puede calcular en años, meses, días, horas y minutos según el estado del paciente.

3.Características de los síntomas principales

Incluyendo la localización, naturaleza, duración y extensión de los síntomas principales, así como los factores que reducen o agravan los síntomas. Por ejemplo, la úlcera péptica es un dolor en la parte superior del abdomen, que es de naturaleza ardiente (o distendido o sordo), puede durar días o semanas y reaparece después de algunos años.

El trabajo puede aliviar los síntomas, y empeorar a finales de otoño y principios de primavera.

4. Causas y desencadenantes

Al comunicarse, intente comprender la causa (como un trauma, envenenamiento, infección) o los desencadenantes (como

el cambio climático). , cambio ambiental, emociones, trastornos alimentarios, etc.), que ayuda en el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades.

5. El desarrollo y evolución de la enfermedad

Se refiere al agravamiento, reducción o aparición de nuevos síntomas durante el curso de la enfermedad. Por ejemplo, la tuberculosis debida a una deficiencia de qi pulmonar.

Los pacientes con hinchazón suelen experimentar dificultad para respirar, dolor torácico repentino y disnea intensa después del ejercicio. Se debe considerar el neumotórax espontáneo.

上篇: Especialidades de Taiyuan, Shanxi 下篇: Efectos farmacológicos y aplicaciones clínicas del espino[Aplicación clínica] 1. Tratamiento de la indigestión: 10g de espino quemado, triturar con la cantidad adecuada de panela y agua hirviendo, tres veces al día. O 10 g de espino crudo, 10 g de malta frita, decocida en agua, dos veces al día. 2. Para tratar la presión arterial alta, el fuego del hígado, el dolor de cabeza y la sed debido al calor del verano: 15 gramos de espino, 50 gramos de hojas frescas de loto, decocción en agua y beber regularmente en lugar de té. 3. Tratar la aparición de disentería: 30 gramos de espino, 15 gramos de sacarosa roja y blanca, 5 gramos de té fino y agua. 4. Tratamiento de la hiperlipidemia: 10 gramos de espino, 10 gramos de crisantemo, 15 gramos de semillas de casia, ligeramente decocción en té de progenie, una vez al día. 5. Tratamiento del dolor abdominal posparto: 30 gramos de espino y 15 gramos de Cyperus rotundus. Consuma alimentos fritos espesos dos veces al día. 6. Tratamiento de la amenorrea: 60 gramos de espino blanco, 10 gramos de Gallus gallus gallus L., 10 gramos de cártamo, 30 gramos de panela, decocidos y tomados una vez al día. 7. Tratamiento de los trastornos menstruales y del dolor causado por el cáncer de cuello uterino: 50 gramos de espino, 3 gramos de cártamo, 1 arenque (unos 1000 gramos), 1000 ml de aceite de maní, 30 gramos de azúcar moreno, azúcar, sal, aceite de sésamo, almidón, jengibre, cebolla. Hervir el espino, el cártamo y el azúcar moreno. Lavar el arenque, mezclar el almidón con agua y aplicarlo por ambos lados del pescado. Poner aceite en la olla hasta que esté cocido siete u ocho veces, poner el pescado en la olla de aceite, freír hasta que esté dorado, sacarlo y ponerlo en un plato para su uso posterior. Finalmente, toma 50 ml de aceite de sésamo y hiérvelo en una olla. Agrega el jugo de espino, una pequeña cantidad de vinagre, azúcar moreno, sal y almidón hasta formar una salsa fina. Revuelve brevemente, agrega un poco de jengibre y cebollín en polvo y. luego viértalo sobre el pescado. Se puede comer como guarnición. El espino es el fruto de las Rosáceas Shanlihong, Shanlihong o Shanlihong. Producido principalmente en Shandong, Henan, Jiangsu, Zhejiang y otros lugares. [Sabor] Agrio, dulce, ligeramente cálido. Indicaciones: apetitoso y digestivo, eliminando la acumulación y el estancamiento, activando la circulación sanguínea y eliminando la estasis sanguínea, resolviendo la flema y promoviendo el qi. Se utiliza para la depresión de la carne, distensión abdominal, dolor abdominal, flemas, diarrea, hemorragia intestinal, etc. 【Aplicación clínica】1. Tratamiento de la indigestión: 10g de espino quemado, triturar con la cantidad adecuada de panela y agua hirviendo, tres veces al día. O 10 g de espino crudo, 10 g de malta frita, decocida en agua, dos veces al día. 2. Para tratar la presión arterial alta, el fuego del hígado, el dolor de cabeza y la sed debido al calor del verano: 15 gramos de espino, 50 gramos de hojas frescas de loto, decocción en agua en lugar de té y beber regularmente. 3. Trate la aparición inicial de disentería: 30 gramos de espino, 15 gramos de sacarosa roja y blanca, 5 gramos de té fino y agua. 4. Tratamiento de la hiperlipidemia: 10 gramos de espino, 10 gramos de crisantemo, 15 gramos de semillas de casia, ligeramente decocción en té de progenie, una vez al día. 5. Tratamiento del dolor abdominal posparto: 30 gramos de espino y 15 gramos de Cyperus rotundus. Consuma alimentos fritos espesos dos veces al día. 6. Tratamiento de la amenorrea: 60 gramos de espino blanco, 10 gramos de Gallus gallus gallus L., 10 gramos de cártamo, 30 gramos de panela, decocidos y tomados una vez al día. 7. Tratamiento de los trastornos menstruales y del dolor causado por el cáncer de cuello uterino: 50 gramos de espino, 3 gramos de cártamo, 1 arenque (unos 1000 gramos), 1000 ml de aceite de maní, 30 gramos de azúcar moreno, azúcar, sal, aceite de sésamo, almidón, jengibre, cebolla. Hervir el espino, el cártamo y el azúcar moreno. Lavar el arenque, mezclar el almidón con agua y aplicarlo por ambos lados del pescado. Poner aceite en la olla hasta que esté cocido siete u ocho veces, poner el pescado en la olla de aceite, freír hasta que esté dorado, sacarlo y ponerlo en un plato para su uso posterior. Finalmente, toma 50 ml de aceite de sésamo y hiérvelo en una olla. Agrega el jugo de espino, una pequeña cantidad de vinagre, azúcar moreno, sal y almidón hasta formar una salsa fina. Revuelve brevemente, agrega un poco de jengibre y cebollín en polvo y. luego viértalo sobre el pescado. Se puede comer como guarnición. 【Uso y Posología】Comer crudo, en decocción o en jugo. 10-30 g cada vez. [Contraindicaciones] Los pacientes con hiperacidez, úlceras pépticas y caries dentales deben evitar tomar medicamentos nutritivos. [Ingredientes y medicamentos] Este producto contiene azúcar, proteínas, grasas, vitamina C, caroteno, almidón, ácido málico, ácido cítrico, calcio, hierro y otras sustancias. Tiene los efectos de reducir los lípidos en sangre, reducir la presión arterial y fortalecer el corazón. y antiarritmia. La vitexina es un compuesto flavonoide del espino y es un fármaco con fuertes efectos anticancerígenos. El extracto de espino tiene cierto efecto inhibidor sobre el crecimiento, proliferación, invasión y metástasis de las células cancerosas. Al igual que el espino, tiene un importante valor medicinal desde la antigüedad, ha sido una buena medicina para fortalecer el bazo y el apetito, digerir los alimentos y eliminar la acumulación, favorecer la circulación sanguínea y reducir la flema. El fruto del espino se utiliza como medicina. Es de naturaleza suave y de sabor dulce. Al ingresar a los meridianos del bazo, el estómago y el hígado, tiene las funciones de digestión y fortalecimiento del estómago, promoviendo la circulación sanguínea y eliminando la estasis sanguínea, astringiendo y deteniendo la disentería. Se utiliza para tratar la flema, la hinchazón, la deglución ácida, la diarrea, los gases intestinales, el dolor lumbar y la hernia, el dolor posparto por almohada, los loquios persistentes y el retraso del lactante. Porque el espino contiene una variedad de ácidos orgánicos, como el ácido maslínico, que tiene un sabor ácido y dulce, y contiene enzimas lipolíticas, que pueden mejorar la función de las enzimas, promover la digestión de la carne y ayudar a la conversión del colesterol. Por lo tanto, para las personas que se sienten llenas después de comer carne o cosas grasosas, comer espino, rodajas de espino, agua de espino o pastillas de espino puede ayudar a la digestión y es un alimento seguro para las personas mayores. El espino también es colerético y favorece la secreción de jugos gástricos. Debido a que el espino es rico en una variedad de ácidos orgánicos, puede mantener la vitamina C en el espino y no se destruirá incluso si se calienta. Por lo tanto, la vitamina C aún se puede conservar después de su elaboración en productos como la torta de espino.