Ejemplo de formulario de seguro médico para empleados de empresa en la ciudad de Luliang, provincia de Shanxi
Explicación de cuestiones relacionadas con el seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan
1. Cómo elegir el hospital para el primer diagnóstico
Los residentes asegurados pueden elegir el seguro médico para residentes. al pagar las primas Seleccione cualquiera de los hospitales designados para el primer diagnóstico confirmados como su hospital designado para el primer diagnóstico. El hospital designado para el primer diagnóstico se puede volver a seleccionar una vez al año, pero no se realizará ningún ajuste en cada año médico.
2. Cómo buscan los residentes tratamiento médico después de participar en el seguro
(1) Tratamiento médico normal en el primer hospital: Cuando los residentes asegurados buscan tratamiento médico por enfermedad, acuden primero a el primer hospital de su elección (Excepto en caso de emergencia), traiga su propio "Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico para Residentes Urbanos". Puede utilizar el saldo de su cuenta ambulatoria cuando vaya al hospital por primera vez. Si es insuficiente, puede pagar en efectivo. Cuando necesite ser hospitalizado o trasladado, puede traer su propio "Manual de diagnóstico y tratamiento". Acuda al departamento de seguro médico del primer hospital para realizar los trámites pertinentes y siga las normas pertinentes. del seguro médico de residente para la hospitalización normal y la liquidación del alta.
(2) Tratamiento médico normal en el hospital de referencia:
Debido a las limitaciones del nivel de servicio médico del primer hospital, si es necesario tratar una enfermedad que es difícil de tratar transferido a un hospital de referencia, los residentes asegurados deben El "Formulario de aprobación de derivación de residentes urbanos" se emite en el primer hospital y el "Formulario de aprobación de derivación" se lleva al departamento de seguro médico del hospital de referencia para gestionar los procedimientos de derivación y hospitalización. El paciente será hospitalizado y dado de alta con normalidad de acuerdo con las normas pertinentes del seguro médico residente.
La liquidación de gastos de hospitalización del seguro médico para residentes implementa un sistema estándar de deducible de hospitalización. En 2010, el estándar de deducible de hospitalización se ajustó a: hospitales de primer nivel: 350 yuanes/hora (adultos), 200 yuanes/hora (menores). y estudiantes universitarios); hospitales de segundo nivel: 550 yuanes/hora (adultos), 400 yuanes/hora (menores y estudiantes universitarios): 750 yuanes/hora (adultos), 600 yuanes/hora (menores y estudiantes universitarios); ). El pago mínimo corre a cargo de los propios asegurados residentes. A quienes sean trasladados a un hospital de la ciudad, se les cobrará solo un pago mínimo por cada hospitalización.
Si los gastos de hospitalización se encuentran dentro del rango de pago del fondo unificado, por encima de la línea del deducible y por debajo del límite máximo de pago, el ratio de pago del fondo unificado es del 60% para hospitales de primer nivel, del 55% para hospitales de segundo nivel y 50% para hospitales de tercer nivel. El límite máximo de pago del fondo se ajustó a 40.000 yuanes al año en 2010.
(3) Traslado a otros lugares para tratamiento médico:
Los residentes asegurados que tengan dificultades en el tratamiento en el primer diagnóstico o hospital de referencia en el área coordinada debido a enfermedades difíciles pueden ser trasladados. a Beijing, Shanghai o Tianjin El tratamiento se llevó a cabo en hospitales terciarios en tres lugares. El procedimiento para transferir pacientes a otros lugares para recibir tratamiento médico es un proceso de derivación paso a paso, es decir, el primer hospital será trasladado al hospital de referencia designado. Si hay dificultades en el tratamiento en el hospital de referencia designado, el hospital de referencia. El hospital emitirá un "Formulario de aprobación de referencia para residentes urbanos" y lo trasladará directamente a Beijing. Tratamiento médico en los hospitales designados por el seguro médico básico en Shanghai y Tianjin.
El alcance de los hospitales de referencia es: los hospitales especializados son responsables de la derivación de enfermedades especializadas y las enfermedades integrales son remitidas por los hospitales generales de nivel terciario.
Después de que los residentes asegurados sean remitidos para recibir tratamiento, deben llevar el "Formulario de aprobación de derivación", los registros médicos de hospitalización, las facturas formales, los certificados de alta y la lista detallada de gastos al departamento de seguro médico del hospital de referencia. para gestionar los procedimientos de reembolso. Los gastos de hospitalización se encuentran dentro del rango de pago del fondo general, y para los gastos por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago, el índice de reembolso del fondo general es 45.
(4) Hospitalización de emergencia:
Los residentes asegurados que se encuentren en estado crítico o grave podrán ser hospitalizados en caso de emergencia en un hospital distinto del primero de acuerdo con el principio de búsqueda de atención médica. tratamiento en el lugar más cercano y los gastos de hospitalización de emergencia incurridos (no (incluidas las clínicas ambulatorias de emergencia), después del alta del hospital, lleve los registros médicos de hospitalización, las facturas formales, los certificados de alta y los detalles de gastos al departamento de seguro médico del primer hospital de su elección para gestionar los trámites de reembolso.
Si los gastos de hospitalización de emergencia están dentro del rango de pago del fondo unificado, para la parte por encima de la línea del deducible y por debajo del límite máximo de pago, el ratio de pago del fondo unificado es 50
(5) Enfermedades crónicas ambulatorias:
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Los residentes asegurados que hayan estado asegurados durante un año y continúen pagando en el segundo año pueden disfrutar del reembolso por enfermedades crónicas ambulatorias. dividido en reembolso trimestral y reembolso fijo.
1. Enfermedades reembolsadas trimestralmente: hemodiálisis tras insuficiencia renal, fármacos antirrechazo domésticos tras trasplante de órganos, radioterapia y quimioterapia para tumores malignos y cardiopatías pulmonares.
(1) Los residentes asegurados que necesiten diálisis ambulatoria debido a insuficiencia renal deben completar el "Formulario de identificación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan" y acudir al hospital de diálisis designado para el residente para su identificación. El departamento de seguros revisa, registra y archiva, y aquellos que cumplen con las regulaciones pueden someterse a diálisis ambulatoria en hospitales de diálisis designados.
(2) Aquellos que toman medicamentos nacionales contra el rechazo en el servicio ambulatorio a largo plazo después del trasplante de órganos deben completar el "Formulario de evaluación de solicitud de enfermedad específica de la clínica de seguro del hospital básico de Taiyuan" e ir a Shanxi Second People's Hospital de valoración Quienes cumplan con la normativa podrán disfrutar de tratamiento ambulatorio con medicamentos antirrechazo nacionales.
(3) Las cardiopatías pulmonares y los tumores malignos que requieren radioterapia o quimioterapia ambulatoria se identifican y tratan en el hospital de primer diagnóstico. Aquellos que tengan dificultades en el tratamiento en el hospital de primer diagnóstico serán trasladados al hospital de primer diagnóstico. hospital de referencia. Para los hospitales, complete el "Formulario de evaluación de solicitud de enfermedad específica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Taiyuan" y vaya al primer hospital para realizar el pago trimestralmente.
(4) Para las enfermedades crónicas que se reembolsan trimestralmente por servicios ambulatorios y están dentro del alcance de pago de los "Tres Catálogos", los residentes asegurados deberán soportar el estándar de pago mínimo único dentro de un año médico. Si se excede el estándar de pago mínimo, para gastos por debajo del límite de pago máximo, pagaré 20 RMB de mi bolsillo (la parte de desembolso personal ya no se pagará para proyectos de Categoría B), y el fondo general pagará 80 RMB.
(5) Lista de hospitales de diálisis designados para residentes: Segundo Hospital Popular de Shanxi, Hospital de Medicina Tradicional China de Shanxi, Hospital General de Taiyuan, Hospital Popular Segundo de Taiyuan, Hospital Central del Carbón de Shanxi, Hospital Octavo del Pueblo de Taiyuan, Séptimo Hospital Hospital del Pueblo.
2. Enfermedades crónicas ambulatorias reembolsadas según cuotas fijas: hipertensión grado III (riesgo muy alto), enfermedad coronaria combinada con infarto agudo de miocardio, déficit neurológico por secuelas cerebrovasculares, diabetes combinada con enfermedades cardíacas, diabetes combinada con Retinopatía, diabetes combinada con nefropatía, diabetes combinada con gangrena acral.
(1) Los materiales requeridos para la identificación y las normas de cuota para el disfrute:
Los materiales requeridos para el nombre de la enfermedad correspondiente al pago máximo del seguro médico
Hipertensión nivel III, insuficiencia cardiopulmonar de muy alto riesgo grado III (EFlt por ultrasonido cardíaco en color; 30 registros médicos de pacientes hospitalizados, ultrasonido cardíaco en color 80 yuanes / mes
Insuficiencia renal
(SCr442~707μmol /L) registros médicos de pacientes hospitalizados
Prueba de función renal 80 yuanes/mes
Enfermedad coronaria combinada con infarto agudo de miocardio y nivel de función cardíaca III
(ultrasonido cardíaco en color EFlt; 30 años
Registros médicos hospitalizados
100 yuanes/mes
Registros médicos hospitalarios después de la implantación de un stent coronario
100 yuanes/mes
Injerto de derivación de arteria coronaria 100 yuanes/mes
Secuelas cerebrovasculares
Tratamiento de déficits neurológicos y déficits neurológicos inducidos por enfermedades cerebrovasculares con una puntuación de 16 o más en registros hospitalarios
80 yuanes/mes
Diabetes combinada con enfermedades cardíacas e infarto de miocardio (ecografía cardiaca color EFlt; 30) registros médicos de pacientes hospitalizados, ecocardiograma, ecografía cardiaca Doppler color 100 yuanes/mes
La diabetes combinada con retinopatía e imágenes de contraste de fluorescencia del fondo de ojo está en línea con el valor agregado de registros médicos de retinopatía para pacientes hospitalizados (etapa IV)
Imágenes de fluorescencia del fondo de ojo 100 yuanes/mes
Registros médicos de pacientes hospitalizados con diabetes mellitus con nefropatía y nefropatía diabética en estadio IV o superior
Informe de prueba cuantitativa de proteínas en orina de 24 horas gt; 0,5 g (en el último mes) 100 yuanes/mes
Diabetes combinada con gangrena acral, lesiones abiertas del pie diabético y piel acral que invaden el tejido muscular profundo, acompañada de celulitis, necrosis cutánea, registros médicos de hospitalización 100 yuanes/mes
Observaciones: registros médicos hospitalarios: ① debe incluir todas las pruebas de indicadores positivos
②Expedientes médicos de pacientes hospitalizados en un hospital general de Grado II A o superior hace 6 meses
(2) Los residentes asegurados deben traer el diagnóstico individual del seguro médico básico y manual de tratamiento y los materiales necesarios para la aplicación de la enfermedad (ver tabla) al departamento de seguro médico del hospital de primer diagnóstico seleccionado antes de finales de octubre de cada año para una revisión preliminar (hospital de primer examen) Debe ser el primer hospital seleccionado por el paciente en el año siguiente) y llenar el "Formulario de Aprobación de Enfermedad Crónica para Pacientes Ambulatorios".
(3) El departamento de seguros del hospital presentará la lista de personal calificado en la revisión preliminar a la agencia de manejo urbano antes del 10 de noviembre de cada año, y el Centro de Seguro Médico de Taiyuan y la agencia de manejo urbano organizarán expertos. a realizar Después de la revisión, la información de los asegurados que pasen la revisión se publicará en cada agencia de manejo del distrito urbano y en cada hospital de primer diagnóstico. Quienes no tengan objeción tras el anuncio público disfrutarán del tratamiento en enero del año siguiente.
(4) Emitir el "Certificado médico de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan" a quienes cumplan con las regulaciones.
(5) Los pacientes con enfermedades crónicas ambulatorias deben acudir al primer hospital para recibir tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas con el "Certificado médico de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan".
(6) Los pacientes asegurados con enfermedades crónicas que disfrutan de un pago ambulatorio de cantidad fija pueden adquirir medicamentos con receta emitida por un médico en el hospital designado para el primer diagnóstico. El paciente paga la parte personal al 20. La proporción del pago por cuenta propia ya no se deducirá para los artículos de la Categoría B. Las tarifas las liquida trimestralmente cada agencia de manejo del distrito urbano con el hospital de primer diagnóstico designado.
(7) La atención ambulatoria de enfermedades crónicas se pagará anualmente como un subsidio, que se ajustará año a año en función del saldo del fondo.
(8) El asegurado podrá disfrutar de prestaciones ambulatorias por enfermedades crónicas en el trimestre del fallecimiento, y dejará de disfrutar de prestaciones ambulatorias por enfermedades crónicas a partir del siguiente trimestre del fallecimiento.
(9) Los pacientes con enfermedad cardíaca pulmonar y tumores malignos en etapa avanzada sometidos a quimioterapia postoperatoria serán, en principio, tratados en el hospital de primer diagnóstico. En principio, aquellos que tengan dificultades en el tratamiento hospitalario pueden ser tratados. transferido del hospital de primer diagnóstico a un hospital de referencia para recibir tratamiento. El método de reembolso es asumir un pago mínimo una vez al año. Después de cada trimestre, el paciente debe traer el "Formulario de aprobación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios", el "Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos". ", facturas, certificados de diagnóstico y otros materiales relevantes al primer hospital para su reembolso. Para los gastos médicos cubiertos por el seguro médico básico, los individuos pagan 20 de su bolsillo (la parte de desembolso directo no se deducirá primero para los proyectos de Categoría B) y el fondo general paga 80.
(10) Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas eligen un hospital y no pueden cambiarlo en el plazo de un año.
(11) Las enfermedades crónicas ambulatorias se reconocen una vez al año.
(12) El importe del subsidio por enfermedad crónica ambulatoria está incluido en el límite máximo global de pago.
(6) Camas de hospital a domicilio:
(1) Los asegurados residentes con secuelas de accidentes cerebrovasculares, tumores malignos avanzados o tracción de fracturas pueden solicitar camas a domicilio en el primer hospital.
(2) Procedimientos: Complete el "Formulario de solicitud de cama de hospital familiar", lleve la recomendación de diagnóstico, el informe del examen patológico o el informe de tomografía computarizada o radiografía al departamento de seguro médico del hospital para realizar los procedimientos de aprobación. . Cada ciclo de tratamiento no excederá los dos meses. Quienes necesiten continuar el tratamiento después de la fecha de vencimiento deberán volver a realizar los procedimientos pertinentes. Durante el período de solicitud de una cama de hospital domiciliaria, los pacientes deben ser hospitalizados en hospitales designados al mismo tiempo y no se pueden recetar medicamentos no relacionados con la enfermedad. El método y la proporción de reembolso de las camas de hospital domiciliario son los mismos que los de la hospitalización.
(7) Reembolso de gastos de maternidad:
Asegurados residentes que hayan pagado ininterrumpidamente durante más de dos años, y que cuenten con un hospital de parto que cumpla con las normas familiares nacionales, provinciales y municipales. políticas de planificación durante el período de seguro La tarifa se paga con el límite del fondo unificado, y el límite estándar se ajustó a 1200 yuanes a partir de 2010 (incluidos 100 yuanes para tarifas de examen prenatal).
Gastos médicos incurridos por los asegurados residentes por partos hospitalizados (parto natural, partería, cesárea) durante el periodo de seguro. Dentro de los nueve meses siguientes a la fecha de liquidación, poseer el “Manual Médico”, el “Permiso de Planificación Familiar” y su copia, el “Certificado de Hijo Único” y su copia, el acta de nacimiento del hospital y su copia, el certificado de alta, la factura formal y los gastos. detalles Espere los materiales y realice los procedimientos de liquidación en el hospital seleccionado para el primer diagnóstico.
3. Cómo utilizar el fondo de coordinación médica ambulatoria del seguro médico para residentes asegurados
(1) Para los residentes urbanos recién asegurados en 2009, la tarifa anual es de 40 yuanes para adultos y 20 yuanes. yuanes para menores: establecer un fondo de coordinación de atención médica ambulatoria cada año; los residentes urbanos que hayan estado asegurados en 2008 y continúen estando asegurados en 2009 establecerán un fondo de coordinación de atención médica ambulatoria a razón de 80 yuanes/2 años. para adultos y 40 yuanes/2 años para menores. El fondo de coordinación médica ambulatoria sólo puede utilizarse en el hospital de primer diagnóstico (los niños en edad preescolar también deben utilizarse en hospitales de primer diagnóstico distintos de los hospitales de salud maternoinfantil provinciales y municipales).
(2) Los residentes asegurados pueden utilizar el fondo de coordinación médica para pacientes ambulatorios al realizar liquidaciones para pacientes ambulatorios o hospitalizados en el hospital que elijan para la primera visita para pagar la parte de desembolso personal de los servicios ambulatorios o Gastos de hospitalización. Si el fondo común global es insuficiente, los residentes asegurados pagarán en efectivo.
(3) Cuando los residentes asegurados utilizan el fondo mancomunado médico para pacientes ambulatorios, el primer hospital debe emitir una declaración de liquidación a los residentes asegurados y guiarlos para que firmen en el libro mayor.
(4) Si durante el año existe un saldo en el fondo de coordinación médica ambulatoria asegurado, el saldo se transferirá al año siguiente para su uso continuo (excepto aquellos que no continúen estando asegurado o fallece en el año siguiente).
IV. Disposiciones especiales del seguro médico residente para estudiantes universitarios
1 El año médico para los estudiantes universitarios asegurados es el año natural, es decir, del 1 de enero al 31 de diciembre de cada uno. año.
2. Para los estudiantes universitarios de nuevo ingreso afiliados al seguro médico de residentes en esta área coordinadora, el período de octubre a diciembre del primer año de seguro podrá computarse como un año médico, pero no disfrutan. Cuentas de coordinación médica ambulatoria.
3. Los estudiantes universitarios asegurados pueden elegir un hospital designado para el primer diagnóstico de los residentes como su primer hospital de diagnóstico (no restringido por el hospital escolar), incluyendo hospitalización, emergencia, lesiones accidentales, enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y maternidad. Todos los gastos se implementan de acuerdo con las políticas pertinentes del seguro médico para residentes.
4. Los gastos de hospitalización en que incurran los estudiantes universitarios asegurados durante su ausencia de la escuela por enfermedad, días festivos y vacaciones en su lugar de residencia serán pagados por adelantado por ellos mismos. reembolsado según el método de tratamiento médico normal en el primer hospital.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros