Política de reembolso para pacientes ambulatorios de empleados de Texas 2022
Para mejorar aún más el sistema de asistencia mutua y participación del seguro médico básico, resolver mejor el problema de la seguridad de los pacientes ambulatorios y reducir la carga de los costos médicos ambulatorios de los empleados asegurados, en conjunto con el "Reglamento sobre la emisión las Medidas generales de coordinación ambulatoria del seguro médico básico para empleados de Dezhou" ("Aviso sobre la implementación de prueba" (Dezhou City Fa [2021] No. 36), nuestra oficina estudió y redactó el "Aviso sobre la emisión de las medidas generales de coordinación ambulatoria para el seguro médico básico Seguro para empleados en la ciudad de Dezhou". Envíe sus comentarios a la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Dezhou (Sección de Beneficios y Seguridad) por teléfono o correo electrónico antes del 16 de agosto.
Periodo de aviso público: 10 de agosto al 16 de agosto de 2022.
Tel: 0534-2720310
Correo electrónico: dzsybjdyk@dz.shandong.cn
Por la presente se hace este anuncio.
Oficina de Seguridad Médica Municipal de Dezhou
10 de agosto de 2022
Seguro médico básico del empleado municipal de Dezhou Medidas generales de coordinación ambulatoria
(Solicitar opinión Borrador)
Capítulo 1 Principios generales
El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más el sistema de responsabilidad de ayuda mutua del seguro médico básico, resolver mejor el problema de la seguridad de los pacientes ambulatorios y reducir la carga de los pacientes ambulatorios. Atención médica a los empleados asegurados. Carga de costos, estas medidas se formulan en base a la situación real de nuestra ciudad.
Artículo 2 La coordinación ambulatoria general del seguro médico básico se refiere al tratamiento de enfermedades comunes y frecuentes del asegurado en instituciones médicas designadas que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y artículos de instalaciones de servicios médicos Un sistema en el que los gastos médicos por servicios ambulatorios (incluidos los servicios de emergencia, lo mismo a continuación) se pagan con cargo al fondo de coordinación del seguro médico básico.
Artículo 3 Los ambulatorios generales del seguro médico básico para empleados siguen los principios de cobertura total, garantía básica, sostenibilidad y planificación integral, y son aplicables a los asegurados por el seguro médico básico para empleados en nuestra ciudad.
Artículo 4 Los fondos necesarios para la coordinación de las clínicas ambulatorias generales para los empleados se asignarán del fondo de coordinación del seguro médico básico para los empleados, y el empleador y los empleados asegurados no pagarán por separado. .
Artículo 5: El fondo común de atención ambulatoria general estará sujeto a contabilidad separada. Los gastos pagados por los empleados asegurados con cargo al fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios durante un año médico no están incluidos en el límite máximo de pago del fondo de seguro médico básico.
Artículo 6 El departamento de seguridad médica es responsable de la organización y gestión de los servicios ambulatorios generales, y la agencia de seguro médico (en adelante, la agencia de seguro médico) es específicamente responsable de la recaudación de fondos, gestión, revisión de beneficios y pago de servicios generales ambulatorios. El departamento financiero, de acuerdo con el sistema financiero del fondo de seguro social, hará un buen trabajo en la gestión de las cuentas financieras especiales y la supervisión financiera de los fondos generales para pacientes ambulatorios.
Capítulo 2 Beneficios del seguro médico
Séptimo, establecer científicamente una política unificada de pago de beneficios para las clínicas ambulatorias generales para los empleados. Determinar razonablemente el estándar de pago mínimo anual, el índice de pago y el límite máximo de pago del fondo mancomunado general para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados.
(1)Estándar de pago mínimo. Dentro de un año calendario, cuando una persona asegurada acude a una institución médica designada de nivel uno o superior en la región coordinadora para recibir tratamiento ambulatorio, el pago mínimo estándar es de 400 yuanes del fondo coordinador del seguro médico básico. Para quienes buscan tratamiento médico en clínicas ambulatorias de diferentes instituciones médicas, el estándar de pago mínimo para clínicas ambulatorias generales se calculará de forma acumulativa.
(2) Ratio de pago. Para los gastos médicos incurridos por los asegurados en clínicas ambulatorias generales dentro del alcance de la póliza, la tasa de pago se mantendrá sin cambios en el 60% en 2022. A partir de 2023, la tasa de pago del fondo de empleados activos se ajustará al 70%, 60 %, y 60% respectivamente para las instituciones médicas designadas de primer, segundo y tercer nivel, 60%. La tasa de pago del fondo para los jubilados es 5 puntos porcentuales más alta que para los trabajadores activos.
(3) Límite máximo de pago. En un año natural, el límite máximo anual de pago de fondos para los gastos médicos ordinarios ambulatorios incurridos por el asegurado dentro del alcance de la póliza es de 1.500 yuanes.
El estándar de pago mínimo, la proporción de pago y el límite de pago máximo para las clínicas ambulatorias generales para empleados serán ajustados de manera oportuna por la Oficina Municipal de Seguro Médico junto con la Oficina Municipal de Finanzas en función de los futuros ingresos anuales del fondo y el gasto y el nivel de desarrollo económico.
Artículo 8 Los gastos de emergencia (rescate) incurridos por los empleados asegurados dentro del alcance de las instituciones médicas designadas debido a emergencias repentinas o accidentes no responsables (excluyendo hospitalización y muerte) en esta ciudad serán cubiertos por gastos ordinarios. El fondo global para pacientes ambulatorios se pagará de conformidad con el artículo 7 de estas Medidas.
Artículo 9 Si los empleados asegurados firman contratos con instituciones médicas y de salud de base para brindar servicios personalizados de gestión de la salud, el fondo general de coordinación para pacientes ambulatorios se basará en el costo de 10 yuanes por año para los asegurados menores de 60 años. y para personas mayores de 60 años o más, el pago estándar es de 50 yuanes al año y el monto del pago está incluido en el límite de pago máximo anual personal.
Artículo 10: Los beneficios ambulatorios ordinarios de los empleados asegurados estarán sujetos al período de exención y período de disfrute de las prestaciones del seguro médico básico.
Artículo 11 Las prestaciones generales de consulta externa sólo podrán ser utilizadas por el propio empleado asegurado y no podrán ser utilizadas por familiares. El límite de pago del fondo unificado dentro de un año médico se limita a ese año, y la parte no utilizada del año actual no se trasladará ni acumulará al año siguiente.
Capítulo 3 Gestión ambulatoria externa
Artículo 12 Los empleados asegurados que cumplan con las normas de la ciudad sobre tratamiento médico externo y hayan pasado por los procedimientos para el tratamiento médico externo pueden Solicitar liquidación directa fuera del recinto de gastos generales de consulta externa.
Artículo 13 Cuando los residentes de larga duración en otros lugares realicen procedimientos de registro en otros lugares, también deben abrir servicios de liquidación directa para clínicas ambulatorias generales en otros lugares y elegir una ubicación designada para abrir servicios de liquidación directa. para las clínicas ambulatorias interprovinciales en la provincia médica o ciudad donde están registradas. Las instituciones médicas y las clínicas ambulatorias generales pueden liquidar directamente en línea dentro del alcance de la política e implementar la política general de reembolso para pacientes ambulatorios de la ciudad.
Artículo 14: Las personas elegibles que salen temporalmente para recibir tratamiento médico pueden abrir servicios de liquidación directa para pacientes ambulatorios generales al mismo tiempo y optar por buscar tratamiento médico en instituciones médicas designadas que hayan abierto acuerdos directos para pacientes ambulatorios generales. servicios entre provincias o ciudades Liquidación directa en línea dentro del alcance de la política. El estándar de liquidación es: después de que el individuo paga primero el 10% de su bolsillo, el estándar de pago mínimo, el índice de pago y el límite de pago máximo del año se implementarán de acuerdo con la política general de reembolso para pacientes ambulatorios de la ciudad. El estándar de pago mínimo, el límite máximo de pago y el cálculo acumulativo de las tarifas locales.
Artículo 15 Si un empleado asegurado sufre una emergencia repentina o una lesión accidental en otro lugar (excluyendo hospitalización o muerte), los procedimientos de presentación se manejarán de acuerdo con la reglamentación y se implementarán con referencia al artículo 14 de estas Medidas.
Artículo 16 Los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por los empleados asegurados en instituciones médicas designadas en otros lugares que cumplan con las condiciones de reembolso pero que no hayan sido liquidados en línea pueden informarse a la compañía de seguros médicos presentando un hospital válido. Se reembolsan los cargos y listas de gastos a las agencias de manipulación (incluidos los centros de servicios municipales y callejeros) y a los centros de salud municipales (centros de servicios de salud comunitarios).
Capítulo 4 Gestión de Servicios Médicos
Artículo 17 La atención médica general ambulatoria se registrará de acuerdo con los requisitos del sistema de nombre real. Las instituciones médicas designadas deben verificar cuidadosamente las identificaciones de las personas aseguradas, verificar las identidades del personal médico y evitar la suplantación de identidad.
Artículo 18: Los exámenes y tratamientos de rutina en los consultorios generales ambulatorios seguirán los principios de seguridad, eficacia y economía. La posología de cada prescripción para enfermedades agudas no excederá generalmente de 3 días, y la posología máxima. no exceder los 7 días; para enfermedades crónicas, la dosis de cada receta no deberá exceder los 7 días. Las recetas no deben tener más de 1 mes.
Artículo 19: Las instituciones médicas designadas deberán completar los registros médicos del personal médico de manera veraz y estandarizada, y cargar la información médica de los asegurados de manera oportuna y precisa. Si la información de los datos cargados no cumple con los requisitos, la agencia de seguro médico no pagará los honorarios correspondientes.
Artículo 20 Durante el período de hospitalización, los empleados asegurados disfrutan de tratamiento médico preferencial del seguro de atención a largo plazo y no disfrutan de tratamiento ambulatorio general, mientras disfrutan de enfermedades crónicas ambulatorias, instituciones de seguro de atención a largo plazo y atención domiciliaria; , podrán disfrutar de tratamiento ambulatorio general según normativa Coordinar beneficios.
Capítulo 5 Disposiciones Complementarias
Artículo 21 Corresponde a la Dirección Municipal de Seguridad Médica la interpretación de este reglamento.
Artículo 22 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 36 de septiembre de 2022, y tendrán vigencia hasta el 36 de febrero de 2025. Durante el proceso de implementación, si no es compatible con las nuevas políticas y nuevas regulaciones emitidas por los superiores, se deben implementar de acuerdo con los requisitos de los superiores.