¿Qué debe hacer el centro de salud local si quiere los registros médicos de pacientes con tuberculosis?
Centro de Control y Prevención de la Tuberculosis de Nanyang
1 La importancia de la redacción de registros médicos
Es. diagnosticar correctamente la enfermedad y decidir el tratamiento La base indispensable para el plan es la habilidad básica que los médicos deben dominar.
Es un certificado objetivo de información de gestión médica y calidad del trabajo médico, y un material importante para medir el nivel médico.
Es un material importante para la investigación científica clínica y la enseñanza clínica.
Es el expediente médico del paciente y los datos originales para la atención preventiva de la salud.
Es una base legal importante para manejar disputas médicas e identificar discapacidades.
2. Requisitos básicos para la redacción de historias clínicas
Autenticidad: reflejar fielmente la condición. Al preguntar sobre el historial médico, no debe haber puntos de vista sugestivos o que se den por sentados. Sistematización: Se deben recopilar los síntomas principales de acuerdo con requisitos formales y se deben describir los antecedentes y signos negativos significativos.
Integridad: Todos los datos deben recogerse en orden.
Oportunidad: debe completarse dentro de las 24 horas. Los pacientes críticos y de rescate deben registrar el primer curso de la enfermedad a tiempo y registrar el estado del tratamiento de rescate en cualquier momento.
Normalidad: estándares unificados, texto conciso y terminología precisa. Los caracteres simplificados y las abreviaturas extranjeras deben escribirse de acuerdo con las regulaciones nacionales o los formatos de práctica mundial, y no deben crearse arbitrariamente.
Limpieza: escritura cuidada, no se permite cortar, pegar ni alterar.
3. Contenido y formato de los registros médicos ambulatorios de tuberculosis
Objetos para establecer registros médicos: Todos los pacientes registrados para tratamiento en el registro de pacientes con tuberculosis deben establecer registros médicos.
(1). Primera página de la historia clínica
Información general
Número de registro: Es el mismo que el número de registro del paciente en el libro de registro de pacientes con tuberculosis. , que es un número de seis dígitos. Número de historia clínica: Es un número de seis dígitos. Puede ser el mismo que el número de registro del paciente o puede asignar otro número según sea necesario. Si coincide con el número de registro del paciente, no es necesario completarlo y puede dejarse en blanco; si no coincide con el número de registro del paciente, debe completarse. Pero para una misma unidad de proyecto, el formato debería estar unificado.
Dirección: La primera columna es la residencia permanente y la ubicación de residencia, la segunda columna es la residencia temporal y la ubicación de residencia para personas móviles, y la segunda columna para no inmigrantes no es necesario completarla.
Unidad de trabajo: Ninguna unidad de trabajo no puede estar vacía.
Fuente del paciente: Poner un “√” en el ítem correspondiente.
En el espacio en blanco al final de esta columna, complete la unidad remitente y el médico remitente.
Antecedentes médicos:
Dolor principal: Principales síntomas (o signos) del paciente y su duración. No más de veinte palabras.
Historia médica actual: incluyendo mayor aclaración de la queja principal; ubicación, naturaleza, duración, grado, métodos de alivio, desarrollo y evolución de los factores que agravan el proceso de diagnóstico y tratamiento y sus efectos en la vida diaria; (dieta, sueño, cambios en las deposiciones, peso, fuerza física, etc.).
Historia pasada: estado de salud general, enfermedades infecciosas e historial de exposición, antecedentes de vacunación, antecedentes de cirugía traumática, antecedentes de enfermedades importantes, antecedentes de alergia a medicamentos, antecedentes de medicación a largo plazo.
Historial de uso de medicamentos antituberculosos: se debe enumerar detalladamente el tipo, dosis y momento de uso del medicamento. Una breve historia médica debe incluir la historia médica actual y una breve historia de tuberculosis pasada. No se deben indicar antecedentes previos de tuberculosis.
Examen físico: no se permite que la presión arterial, el pulso, la respiración y el peso estén vacíos.
Comprobaciones auxiliares:
No hay elementos que acepten valores NULL en la prueba de elementos de nudo. Se debe indicar el motivo por el cual no se examinó la baciloscopia de esputo.
Diagnóstico:
Tuberculosis primaria (i)
Tuberculosis hematógena (ii)
Tuberculosis secundaria (denominada ⅲ)
Pleura tuberculosa (IV)
Otras tuberculosis extrapulmonar (V)
Respecto a las 8 fechas de la página de inicio, no se permite disponibilidad de artículo.
Las fechas de los primeros síntomas, la primera visita, el primer diagnóstico, el primer tratamiento y el tratamiento más reciente son consistentes con la narrativa cronológica del historial médico actual del paciente. La fecha de diagnóstico, fecha de registro y fecha de tratamiento se refieren a la fecha correspondiente en la que el paciente visitó esta institución de control de tuberculosis.
Tratamiento:
Plan de tratamiento: Llenar las columnas correspondientes según el formato requerido por el Manual Nacional de Trabajo en Tuberculosis. Los pacientes del proyecto deberán completar el nombre de la unidad de supervisión del tratamiento o del médico rural.
Médico: Solicite la firma del nombre completo y anote la hora en que se completó el registro médico después de la firma.
Dosis acumulada: La dosis acumulada incluye la suma de la dosis de antecedentes de tuberculosis pasados y la dosis de antecedentes de tuberculosis actuales. Si nunca se ha administrado tratamiento antituberculoso, la dosis acumulada puede quedar vacía.
(2). Segunda página de la historia clínica:
Contacto familiar: completar los datos del cónyuge, hijos y contactos cercanos del paciente.
Registro de medicación del paciente: cumplimentar el tipo de medicación y el número de tableros de medicación.
Registro de examen de tuberculosis de esputo: completar los ítems con cuidado, sin espacios entre líneas.
(3) Página de continuación de registros médicos: se utiliza para escribir registros del curso de la enfermedad.
Formato básico
Fecha en mayúsculas
Se escribe el primer registro del curso en el centro
Se escribe el contenido específico; en los dos espacios en blanco y, finalmente, solicitar que quien escribe la carta firme con su nombre completo.
Registro del primer curso:
Contenidos principales: Breve descripción del síntoma principal e historia médica actual, antecedentes de medicamentos antituberculosos, signos positivos en el examen físico, radiografía de tórax. , frotis de esputo, etc. Los principales resultados del examen, pacientes con frotis de esputo negativo, fueron registrados por el diagnóstico colectivo, diagnóstico, plan de tratamiento y tiempo de revisión de un equipo de diagnóstico formado por al menos 3 pacientes ambulatorios y radiólogos.
Registros al final del período intensivo:
Contenido principal: Registrar los cambios en los síntomas después de dos meses de tomar el medicamento si hay alguna reacción adversa después de tomar el medicamento; si el medicamento se toma con regularidad y si hay alguna fuga en el proceso, los motivos por los que se omitió el medicamento, la radiografía de tórax, el frotis de esputo y otros resultados del examen principal se transferirán al período de continuación;
Registro del paciente en el quinto mes:
Contenido principal: alivio de los síntomas después de aplicar el plan de extensión; resultados de la prueba de frotis de esputo instando a los pacientes a revisar a tiempo; Importancia del final del tratamiento.
Resumen de la historia clínica al final del curso de la enfermedad
Contenido principal: Describir brevemente el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente (dolor principal, diagnóstico y plan de tratamiento del paciente (síntoma); alivio, absorción de rayos X de tórax, esputo Bacterias negativas); informe al paciente que el tratamiento ha finalizado y que el paciente está clínicamente curado.
Descripción: Los pacientes del proyecto deben tener al menos cuatro registros del curso de la enfermedad mencionados anteriormente; los pacientes que no pertenecen al proyecto deben tener al menos (1), (2) y (4) registros del curso de la enfermedad.
(4) Verifique la lista de pegado: péguela cuidadosamente en orden cronológico.
Incluyendo radiografía de tórax o informe de radiografía de tórax
Lista de esputos
Lista de análisis de sangre y orina de rutina
Prueba de función hepática list
Hoja de experimento PPD
Otras listas
(5) Carta de responsabilidad de gestión del paciente: Una carta de responsabilidad de gestión firmada con los pacientes con tuberculosis seleccionados para el proyecto.
(6) El personal del proyecto de pacientes a nivel de condado supervisa los informes de los pacientes:
Para cada paciente del proyecto, los supervisores del condado deben visitar al menos durante el período intensivo y el período de continuación del paciente una vez. El informe de supervisión después de la visita debe devolverse al expediente médico de manera oportuna.
(7) Tarjeta de registro de medicación del paciente: recogida del supervisor de base al final del curso de tratamiento y guardada en el expediente médico.
Requisitos de organización para los registros médicos estándar de tuberculosis
1. Primera página de los registros médicos
2. . Página de continuación de registros médicos
4. Verifique la página de pegado
5. Responsabilidades de la gestión del paciente
6. realizado dos veces al final del curso de tratamiento)
p>
7. Tarjeta de registro de medicación del paciente (emitida por el médico supervisor de base al final del curso de tratamiento)
Explicación: Los registros médicos de los pacientes del proyecto deben tener los siete elementos anteriores; los registros médicos de los pacientes que no pertenecen al proyecto deben tener al menos los cuatro elementos anteriores.
Especificaciones estándar de redacción de registros médicos de pacientes con tuberculosis y ejemplos de formato de llenado
04-12 Sistema de derivación de informes de tuberculosis
Los diversos sistemas de trabajo y responsabilidades laborales del departamento de tuberculosis 1, Sistema de notificación y derivación de tuberculosis 2. Sistema de trabajo de la clínica de tuberculosis. Responsabilidades laborales de un médico de una clínica de tuberculosis. Sistema de trabajo de prevención y control de la tuberculosis cinco, sistema de trabajo de la sala de tuberculosis seis. Sistema de trabajo del laboratorio de tuberculosis. Sistema de trabajo de examen de tuberculosis del departamento de radiología. Sistema de trabajo de gestión de la información. Sistema de registro, notificación y derivación x. Sistema de gestión de seguimiento de casos de tuberculosis Xi. Responsabilidades de la enfermera de la clínica de tuberculosis. Responsabilidades del director clínico. Responsabilidades del médico jefe. Responsabilidades del médico tratante. Médico residente...
04-05 Varios sistemas y responsabilidades del hospital
Sistema de conferencias 1. Reunión de facultad: compuesta por el decano, vicedecanos y directores de departamento, se realiza una vez al mes y en cualquier momento cuando sea necesario.
Investigar y discutir planes de desarrollo hospitalario, importantes esfuerzos comerciales y financieros y emergencias de salud pública. Transmitir las disposiciones laborales de los superiores, resumir el trabajo del mes anterior, ordenar y ordenar el trabajo de este mes y resolver los principales problemas en materia de prevención, atención médica, tratamiento y gestión médica. Investigar y formular contramedidas. 2. Todos los sindicatos: Participarán todos los empleados y se celebrará una vez al mes o en cualquier momento cuando sea necesario. Transmitirán las instrucciones de trabajo y el espíritu documental de sus superiores, anunciarán el trabajo mensual de nuestro hospital y organizarán el trabajo para el próximo mes. ...
12-03 Sistema de inspección de calidad de redacción de registros médicos de ginecología (obstetricia)
Sistema de inspección de calidad de redacción de registros médicos De acuerdo con los requisitos, los estándares de evaluación de calidad de redacción de registros médicos de nuestro hospital y Ahora se formulan regulaciones de supervisión e inspección, cuyo propósito es estandarizar la redacción de registros médicos, mejorar la calidad médica, evitar disputas entre médicos y pacientes, proteger los derechos e intereses legítimos de médicos y pacientes y, en última instancia, garantizar la seguridad médica. Las disposiciones específicas son las siguientes: 1. Siga el método de combinar la supervisión del consultorio médico y el autoexamen del departamento. Los médicos y enfermeras deben escribir estrictamente de acuerdo con los estándares de redacción de registros médicos y completar varios registros de manera oportuna. Los médicos y enfermeras que redactan registros médicos deben verificar los estándares de calificación de calidad y realizar autoexámenes frecuentes. ...
11-07 Estándares para la Redacción de Documentos Médicos
Estándares para la Redacción de Documentos Médicos: Diferente a los requisitos anteriores: 1. Se amplió el alcance de los registros médicos: ●Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros materiales formados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados (condición del paciente, diagnóstico y tratamiento) Registros escritos) ●La redacción de registros médicos se refiere a la consulta, el examen físico, el examen auxiliar, el diagnóstico, el tratamiento y la atención del personal médico. ...
12-25 Sistemas relacionados con enfermedades infecciosas
Sistema de responsabilidad del primer diagnóstico de enfermedades infecciosas. Implementar con cuidado: informar dentro del plazo especificado. 5. Trasladar al hospital a los pacientes con enfermedades infecciosas confirmadas y sospechadas. ...
11-24 2011 Resumen del sistema de gestión del departamento de emergencias
Resumen del sistema de gestión del departamento de emergencias Xiao Biao, médico jefe del departamento de emergencias, "Directrices para la construcción y gestión de "Departamento de Emergencias" Capítulo 1 Disposiciones Generales Artículo 1: Con el fin de orientar y fortalecer la construcción y gestión estandarizadas de los departamentos de emergencia de las instituciones médicas, promover el desarrollo de la medicina de emergencia, mejorar el nivel del tratamiento médico de emergencia y garantizar la calidad médica y seguridad, de conformidad con la "Ley de Médicos en Ejercicio"; & ltEl "Reglamento de Gestión de Instituciones Médicas" y otras leyes y reglamentos pertinentes se han formulado para formular esta guía. Artículo 2 La construcción y gestión de los servicios de urgencias de los hospitales generales de nivel superior a dos se realizarán con referencia a las presentes directrices. Artículo 3 El servicio de urgencias es un hospital de diagnóstico y tratamiento de urgencia. ...
09-19 Reglas detalladas del sistema de gestión de registros médicos de Kaifeng Union Hospital
Reglas detalladas del sistema de gestión de registros médicos (1) Especificaciones de redacción de registros médicos 1. La redacción de registros médicos debe cumplir con los requisitos de la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar y la Comisión Municipal de Salud y Planificación Familiar de Kaifeng. Sobre esta base, se deben implementar las siguientes especificaciones. 2. Utilice tinta de carbón al escribir registros médicos. Los bolígrafos negros también se pueden utilizar para registros médicos y materiales de pacientes ambulatorios (de emergencia) que deben copiarse. Los medicamentos para las alergias se rellenan en la columna de alergias con un bolígrafo rojo. Cuando un médico superior revisa o modifica el expediente médico de un médico subordinado, el contenido de la modificación, la firma y la fecha deben escribirse con bolígrafo rojo. 3. Registre la hora. ...
05-18 Normas para la redacción de historias clínicas ambulatorias
Normas para la redacción de historias clínicas ambulatorias Cirugía 2009-11-19 19:36 Leer 1132 comentarios 0 tamaño de fuente: Take a tarde o temprano, mire bien al médico Para utilizar: (1) El contenido de la portada del registro médico para pacientes ambulatorios debe completarse cuidadosamente, punto por punto. La sala de registro debe completar el nombre del paciente, sexo, edad, unidad o dirección de trabajo, número de clínica y tarifas públicas (propias). El médico debe completar elementos como el número de película de rayos X, electrocardiograma y otros números de exámenes especiales, alergias a medicamentos, número de hospitalización y otros. (2) Los registros médicos de los pacientes recién diagnosticados deben contener la "firma cinco-uno"...
06-26 Registros médicos de emergencia prehospitalaria del departamento de emergencias
Nombre: Edad : Sexo: Dirección: Lugar de rescate: Registros médicos de emergencia prehospitalaria del Hospital de la Cruz Roja de Xingning. El estándar para redactar registros médicos de emergencia es 1. Los registros médicos de emergencia son registros médicos de emergencia de Sichuan. 2. Se deben llenar los datos de la portada de la historia clínica (nombre, sexo, ocupación, edad. 3. Se debe llenar la fecha y hora (con precisión al minuto) y el asunto. 4. La queja principal debe ser enfocado y conciso 5. Debe completarse el contenido de la historia clínica actual que esté relacionado y coherente con la queja principal, que pueda reflejar el proceso de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y que tenga un diagnóstico diferencial clave y necesario. .