Red de gestión de seguridad médica de Guangzhou

Aviso sobre la emisión del "Seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou

Reglas de implementación"

Suilao Social Medicine [2008] No. 7

Todas las oficinas municipales de trabajo y seguridad social a nivel de distrito y condado, y todas las unidades relevantes:

Esta oficina se basa en el artículo 22 de las "Medidas de prueba del seguro médico básico municipal de Guangzhou para residentes urbanos" ( Suifu Ban [2008] No. 22) De acuerdo con las regulaciones de autorización, se formularon las "Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou". Ahora se le ha emitido, por favor cumpla con él.

Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Guangzhou

18 de julio de 2008

(Oficina: Departamento de Seguro Médico, número de contacto: 83330864)

Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou

De acuerdo con las "Medidas de prueba del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" (Suifu Ban [2008] No. 22, en lo sucesivo denominadas "Medidas de prueba") y formular estas reglas de implementación.

1. Registro y pago de seguros

(1) Tramitación del negocio de registro de seguros

Trabajo y seguridad social, asuntos civiles, Federación de Personas con Discapacidad y educación. departamentos de cada distrito, de acuerdo con la distribución residencial de los residentes, se establecerán puntos de registro de seguros en cada subdistrito (ciudad), centro de servicios laborales y de seguridad social, oficina de asuntos civiles, departamento de la Federación de Personas con Discapacidad, instituciones de cuidado infantil y escuelas. y otras instituciones dentro de la jurisdicción. Los residentes urbanos (en adelante denominados "residentes") dentro del área de coordinación del seguro médico del municipio (incluida la jurisdicción administrativa del distrito de Yuexiu, el distrito de Haizhu, el distrito de Liwan, el distrito de Tianhe, el distrito de Baiyun, el distrito de Huangpu, el distrito de Nansha y el distrito de Luogang) deberán tendrán el siguiente tratamiento: Para tramitar los trámites de alta del seguro:

Los menores de edad con registro de domicilio urbano en esta ciudad (refiriéndose a los residentes menores de 18 años antes del 1 de junio del año en curso), los residentes no ocupados, y los residentes de edad avanzada pueden optar por acudir a la compañía de seguros por sí mismos o por sus agentes. Cualquier centro de servicios laborales y de seguridad social de un subdistrito (ciudad) de esta ciudad se encarga de los procedimientos de registro de seguros;

Los estudiantes con inscripción formal en varios escuelas de esta ciudad, y menores con registro de hogar urbano en esta ciudad que estén matriculados en instituciones de cuidado infantil, respectivamente. Los procedimientos de registro de seguro serán manejados de manera uniforme por las escuelas y guarderías donde estén ubicadas;

Entre los residentes antes mencionados, aquellos que están sujetos al subsidio mínimo de subsistencia de la ciudad, las personas de familias de bajos ingresos con dificultades y los dependientes del gobierno alojados en instituciones de bienestar social deberán dirigirse a sus respectivas calles a Asuntos Sociales (Asuntos Civiles) ) La oficina se encarga de los trámites de registro de seguros.

Las personas con discapacidad grave en esta ciudad deben acudir al departamento de la Federación de Personas con Discapacidad de sus respectivas calles (pueblos) para completar los trámites de registro del seguro.

(2) Información de registro del seguro

1. Los residentes asegurados deben completar el "Formulario de solicitud de participación en el seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" y solicitar el registro del seguro con la siguiente información:

(1) Los residentes desempleados, los residentes de edad avanzada y los estudiantes a tiempo completo que estudian en diversos colegios y universidades, escuelas secundarias vocacionales y técnicas y escuelas técnicas deben proporcionar el original y la fotocopia de su libro de registro de hogar y su documento de identidad. (fotocopia del libro de registro del hogar) Los documentos incluyen la primera página del nombre del hogar y la página actual del asegurado, la misma a continuación);

(2) Menores y estudiantes que estudian a tiempo completo en las escuelas primarias y secundarias deberán presentar el original y copia del libro de registro del hogar, incluidos los posteriores al nacimiento. Los recién nacidos menores de tres meses deberán presentar el original y copia de su "Certificado de Nacimiento";

(3) Extranjero. los estudiantes deben proporcionar el original y una copia de su pasaporte al solicitar el seguro;

2 Si el asegurado opta por confiar a un banco la transferencia de la prima del seguro médico del residente, debe proporcionar la libreta bancaria designada y una copia, original y copia del DNI del titular de la libreta, y cumplimentar y firmar el "Pago por Transferencia Automática Bancaria Encomendada" en el formato prescrito Carta de autorización para el pago de las primas del seguro social. Los asegurados registrados que no hayan pasado por los procedimientos de pago por transferencia automática del banco encomendado deberán acudir al departamento de impuestos local municipal para encomendar el pago a la sucursal del banco recaudador.

3. Además de proporcionar la información anterior, los siguientes residentes también deben proporcionar la información correspondiente:

(1) Las personas de familias de bajos ingresos con dificultades deben proporcionar el "Guangzhou". Certificado de familias necesitadas y de bajos ingresos" ;

(2) Aquellos que son elegibles para la seguridad de vida mínima urbana deben proporcionar el "Certificado de recibo del Fondo de seguridad de vida mínima para residentes urbanos de Guangzhou";

(3) Aquellos que sean elegibles para la seguridad de vida mínima rural deben proporcionar el "Certificado de recibo del Fondo de seguridad de vida mínima para residentes rurales de Guangzhou";

(4) Las personas con discapacidades graves deben proporcionar el "Certificado de discapacidad" .

(3) Recopilación y revisión de la información personal de los residentes

Cada centro de servicios de seguridad y trabajo de la calle (ciudad) es responsable de los menores, los residentes desempleados y los residentes de edad avanzada, y las instituciones de cuidado infantil son responsables de su Para los niños que ingresan a la guardería, la escuela es responsable de recopilar y verificar la información del seguro personal de los estudiantes en la escuela y envía la información de registro del seguro al centro de administración del fondo de seguro social del distrito para su revisión cada semana; El centro de administración del fondo de seguro social del distrito funcionará dentro de los 10 días posteriores a la recepción de la información. El "Formulario de verificación de cobro individual del seguro médico básico para residentes urbanos de Guangzhou" (en adelante, el "Formulario de verificación") se revisará e imprimirá dentro del día, y luego distribuido a los asegurados por la agencia de registro de seguros antes mencionada.

El departamento de asuntos civiles de cada calle (ciudad) es responsable de la recopilación, verificación y revisión preliminar de la información personal de los asegurados registrados y la envía a la oficina de asuntos civiles del distrito para su revisión antes del día 20 de cada mes; la oficina de asuntos civiles del distrito lo revisará antes del día 23 de cada mes. Los resultados de las calificaciones de ayuda financiera individual del asegurado se envían al centro de administración del fondo del seguro social del distrito; el centro de administración del fondo del seguro social del distrito revisará e imprimirá el informe; "Formulario de aprobación" dentro de los 10 días hábiles posteriores a la recepción de la información y luego distribuirlo al departamento de asuntos civiles de cada calle (pueblo). El "Formulario de aprobación" se entrega a los asegurados.

El departamento de la Federación de Personas con Discapacidad de cada calle (ciudad) es responsable de recopilar y verificar la información del seguro para personas con discapacidad grave, después de una revisión preliminar de las calificaciones individuales de ayuda financiera del asegurado, y se presentará a. el departamento de la Federación de Personas con Discapacidad del distrito para su revisión antes del 15 de cada mes; el departamento de la Federación de Personas con Discapacidad del distrito revisará y resumirá los resultados antes del 20 de cada mes y los presentará a la oficina de asuntos civiles del distrito. La oficina enviará los resultados de la revisión de las calificaciones de ayuda financiera individual del asegurado al centro de administración del fondo de seguro social del distrito antes del 23 de cada mes; el centro de administración del fondo de seguro social del distrito recibirá la información después de recibir la información. El "Formulario de aprobación" se revisará e imprimirá dentro de los 10 días hábiles, y luego el "Formulario de aprobación" será distribuido por cada departamento de la Federación de Personas con Discapacidad de cada subdistrito (ciudad) a sus asegurados.

Para los asegurados cuyo registro de seguro no sea aceptado y que no pasen la revisión, cada departamento de registro de seguro emitirá un aviso de negativa a participar en el seguro médico de residente.

Los residentes cuyos familiares son responsables de la atención médica general administrada por los departamentos de gestión médica pública provinciales, municipales y distritales no están asegurados por el momento.

Durante los dos últimos días hábiles de cada mes, todas las agencias de registro de seguros suspenderán la aceptación de negocios de registro de seguros.

(4) Hora de inicio y finalización del año de seguro

Las primas del seguro médico básico de residentes se cobran anualmente. Un año de seguro es desde el 1 de julio del año en curso hasta el 30 de junio del año siguiente.

Después de que los residentes se registran para obtener un seguro, establecen una relación de seguro médico, que es válida dentro del año del seguro.

(5) Cobro de las primas de seguros

El departamento de impuestos local confía a los bancos el cobro de las primas del seguro médico básico. El negocio de recaudación específico se aclarará mediante la firma de un acuerdo de recaudación entre el departamento de impuestos local y el banco.

(6) Forma de pago y plazo de pago

Los residentes que se hayan registrado para el seguro deberán pagar la tarifa a la unidad de recaudación encomendada por el departamento de impuestos local dentro del período especificado con la "Aprobación Forma". Entre ellos, los residentes que participen en el seguro por primera vez pagarán sus primas del 3 al 23 del mes siguiente al registro del seguro, y los residentes que continúen participando en el seguro en el nuevo año pagarán sus primas a partir del 3 de junio. al 23 cada año.

Quienes sean financiados por el fondo de asistencia médica social y paguen la prima del seguro estarán sujetos a la revisión y confirmación por parte de la Oficina de Asuntos Civiles de los objetos del subsidio y el monto del fondo de asistencia médica social que debe financiarse. .

(7) Cobro de las primas del seguro médico básico de los residentes

Las primas del seguro médico básico de los residentes recaudadas por el departamento de impuestos local se transferirán en su totalidad a la cuenta fiscal especial del caja de seguro médico básico de los residentes en ese mes También realiza conciliaciones periódicas con el Centro de Gestión del Fondo Municipal del Seguro Social (en adelante, el Centro del Fondo Municipal), el Centro de Gestión del Servicio del Seguro Médico Municipal (en adelante, el Seguro Médico Municipal). Centro), y la Dirección de Hacienda Municipal.

El Centro del Fondo Municipal enviará el informe de datos del subsidio del fondo de asistencia médica social a la Oficina de Asuntos Civiles Municipal antes del día 10 de cada mes. La Oficina de Asuntos Civiles revisará y confirmará el informe y lo enviará al Municipio. Centro de Seguros Médicos antes del día 20 del mes.

El Centro Municipal del Seguro Médico determinará el monto de los fondos gubernamentales que los gobiernos de todos los niveles deben pagar a los asegurados y a los beneficiarios de los fondos de asistencia médica social cuyas contribuciones individuales hayan sido pagadas, y lo enviará al Centro Municipal del Seguro Médico. . El Centro Municipal de Seguro Médico resume mensualmente la cantidad de financiación requerida por los gobiernos en todos los niveles y la cantidad de fondos de asistencia médica social, y solicita financiación a la Oficina de Finanzas Municipal, que se liquida anualmente.

La Oficina de Finanzas Municipal transferirá uniformemente los fondos que deben ser financiados por los gobiernos en todos los niveles y los fondos de asistencia médica social a la cuenta fiscal especial del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes. La Oficina de Asuntos Civiles, el Centro Municipal de Seguro Médico y la Oficina Municipal de Finanzas realizan conciliaciones periódicas.

2. Cambios en las coberturas e información del seguro

(8) Procedimientos de renovación

Quienes han participado en el seguro médico de residente no necesitan renovar su seguro. en el nuevo año, después de completar los procedimientos de registro del seguro y pagar las primas del seguro médico básico para los residentes urbanos según sea necesario, los beneficios del seguro médico de los residentes se extenderán automáticamente.

(9) Procedimientos de suspensión del seguro

Si es necesario dar por terminada la relación de seguro médico de residente, el asegurado (tutor) deberá cumplimentar el “Registro de Cese de Seguro de Seguro Médico Básico de Residente Urbano Formulario" y presentarlo a Antes de finalizar el mes de mayo de ese año, realizar los trámites de suspensión del seguro ante el departamento de registro de seguros afiliado.

Si el asegurado no solicita la suspensión del seguro antes de finales de mayo de ese año y no paga las primas en el nuevo año, el seguro quedará automáticamente suspendido una vez finalizado el nuevo año.

(10) Procesamiento de cambios de información

Si es necesario cambiar el nombre del asegurado, el número de tarjeta de identificación, el registro del hogar, la identidad personal y otra información básica, el "Residente Urbano de Guangzhou Básico "Formulario de información personal" debe completarse. "Formulario de cambio de información personal del seguro médico" y devolverlo al departamento de registro de seguro original para completar los procedimientos de cambio.

En el caso de que los niños asegurados, como niños en guardería o escuela, abandonen el jardín de infancia, se gradúen, se transfieran a otra escuela o se matriculen en el nuevo año, seguirán participando en el seguro médico residente. En el nuevo año, si es necesario cambiar la información básica, la guardería o la escuela acudirán al centro del fondo de seguridad social de su distrito para realizar los procedimientos de cambio.

3. Gestión de certificados de seguro

(11) Gestión de la tarjeta de seguro médico social

Tarjeta de seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou (en adelante, "Seguro médico para residentes") La Tarjeta" ") sirve como vale para que los asegurados busquen tratamiento médico y realicen negocios relacionados con el seguro médico, y es administrada por el Centro Municipal de Seguros Médicos. La tarjeta de seguro médico de residente se procesa de acuerdo con el método de emisión de la tarjeta de seguro médico de empleado urbano en Guangzhou.

La tarjeta del seguro médico de residente también tiene las funciones financieras de una tarjeta de ahorro ordinaria.

Las agencias de servicios laborales y de seguridad social del subdistrito (ciudad), las instituciones de cuidado infantil, las escuelas, los departamentos de asuntos civiles del distrito y las federaciones de personas discapacitadas del distrito deberán conservar la información relevante para solicitar el seguro después del día 19. del mes siguiente al primer registro del asegurado, la agencia de seguro médico del área local recogerá la tarjeta de seguro médico de residente y la distribuirá a los asegurados que hayan pagado el mes antes de que finalice el mes.

(12) Uso de la tarjeta de seguro médico social

La tarjeta de seguro médico de residente sólo puede ser utilizada por el asegurado y no puede prestarse a otros gastos médicos incurridos debido a su uso ilegal. correrá a cargo del asegurado después de la verificación. El propio asegurado asumirá la responsabilidad.

Durante el período en que se pierda o reproduzca la tarjeta de seguro médico de residente, ésta deberá ser sustituida por un certificado de informe de pérdida o un recibo de reposición de la tarjeta.

(13) La eficacia de los certificados de seguro

Las personas aseguradas deben presentar certificados de seguro médico válidos y documentos de identidad válidos cuando busquen tratamiento médico en las instituciones médicas designadas antes de que se emita el bono; Los gastos médicos ocasionados por tratamientos médicos correrán a cargo del asegurado.

Si el asegurado es ingresado en el hospital en caso de emergencia o no puede presentar el certificado médico en el lugar debido a coma u otras condiciones de inconsciencia, sus familiares deben solicitar un certificado de reemplazo dentro de los tres días hábiles. días del ingreso.

Cuando el asegurado se registre para hospitalización por nacimiento e interrupción del embarazo que cumpla con la política de planificación familiar, deberá presentar además el certificado original vigente aprobado por el departamento de planificación familiar.

IV. Gestión de Tratamientos Médicos

(14) Gestión y uso de los “Registros Médicos Ambulatorios del Seguro Médico Residente” y del “Libro de Registro de Tratamientos Médicos Externos”

Unificado por el Centro Municipal de Seguro Médico Imprima el "Registro médico para pacientes ambulatorios del seguro médico social de Guangzhou" (denominado "Registro médico ambulatorio del seguro médico para residentes") y el "Libro de registros médicos para pacientes ambulatorios del seguro médico social de Guangzhou" (denominado "Registro médico externo para pacientes ambulatorios del seguro médico social de Guangzhou" Libro de registro de tratamientos médicos"), y el asegurado recibirá tratamiento médico en los puntos designados de esta ciudad. Cuando busque tratamiento médico en una institución, adquieralo al precio especificado por el departamento de precios y consérvelo usted mismo. Los métodos de uso específicos serán estipulados por separado por el Centro Municipal de Seguros Médicos.

(15) Gestión médica de artículos especiales para pacientes hospitalizados y ambulatorios y clínicas ambulatorias designadas para enfermedades crónicas

Los asegurados del seguro médico residente son hospitalizados, artículos especiales para pacientes ambulatorios y enfermedades crónicas designadas en instituciones médicas designadas en esta ciudad La gestión médica del tratamiento se implementará de acuerdo con las disposiciones pertinentes del sistema de seguro médico de los empleados de la ciudad.

(16) Gestión de tratamiento médico ambulatorio ordinario (emergencia) ambulatorio

Las clínicas ambulatorias generales (emergencia) se refieren al tratamiento médico ambulatorio (emergencia) fuera de los servicios ambulatorios específicos y enfermedades crónicas designadas. clínicas ambulatorias.

Entre las instituciones médicas designadas por el seguro social que pueden utilizar el sistema de información del seguro médico de la ciudad para registrar los honorarios de los pacientes ambulatorios (de emergencia), los estudiantes y los menores deben elegir una agencia de servicios de salud comunitarios (de nivel secundario o de tercer nivel ( A excepción de las instituciones médicas comunitarias establecidas en este departamento, lo mismo a continuación) o la institución médica de la escuela donde se encuentra la institución médica y otra institución médica, los residentes de edad avanzada eligen una institución de servicios de salud comunitarios como la institución médica seleccionada para sus consultas ambulatorias. tratamiento médico (de emergencia).

Los estudiantes y los menores pueden disfrutar del tratamiento prescrito cuando acuden a hospitales designados para el tratamiento ambulatorio (de emergencia) de las enfermedades especializadas correspondientes. Los hospitales y especialidades específicos designados serán anunciados por separado por el Centro Municipal de Seguros Médicos.

En cada año de seguridad social, el asegurado deberá pasar por los procedimientos para confirmar la institución médica seleccionada cuando planea acudir a la institución médica seleccionada para recibir tratamiento médico general ambulatorio (de emergencia) por primera vez. tiempo. El asegurado o su tutor completa el "Formulario de registro para instituciones médicas seleccionadas para clínicas generales para pacientes ambulatorios (de emergencia)" en el "Registro médico para pacientes ambulatorios del seguro médico para residentes" y pega una fotografía reciente en color de una pulgada de la cara frontal sin sombrero. ; después de que la institución médica verifique la información del asegurado, la institución médica colocará una etiqueta especial en la esquina después de que el asegurado registre y liquide los registros médicos de esa visita, se confirmará que la institución médica que visitó es suya; institución médica elegida para ese año.

Una vez confirmada la institución médica seleccionada, no se realizarán cambios durante el año en curso. Sin embargo, si el asegurado tiene determinadas circunstancias como cambio de registro de hogar o cambio de calificaciones de instituciones médicas designadas, así como menores y estudiantes que se trasladan a otra escuela, puede acudir a las oficinas del Centro Municipal de Seguro Médico para pasar por los procedimientos para cambiar la institución médica seleccionada.

(17) Gestión del tratamiento médico en otros lugares

1. Los asegurados podrán disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico de residentes correspondientes de conformidad con lo dispuesto en las "Medidas de Prueba" si buscan tratamiento médico en otros lugares de la siguiente manera:

(1) Asegurados que han vivido en el mismo lugar diferente dentro del país durante más de medio año y han pasado por procedimientos de tratamiento médico de larga duración en otros lugares seleccione instituciones médicas para hospitalización, servicios ambulatorios específicos y tratamiento de enfermedades crónicas designado en otros lugares;

(2) Transferido a instituciones médicas públicas fuera de la ciudad para hospitalización con aprobación;

(3) Hospitalización de emergencia en otros lugares u observación de emergencia;

(4) En la escuela Estudiantes que regresan a su lugar de residencia durante las vacaciones de invierno y verano o abandonan la escuela por enfermedad, o que son hospitalizados en instituciones médicas públicas locales, consulta externa para proyectos específicos, tratamiento de enfermedades crónicas designadas o emergencia durante su pasantía en el extranjero.

El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos por tratamientos médicos en otros lugares que no entren dentro del alcance anterior.

2. La gestión del seguro médico de los residentes para el tratamiento médico en otros lugares se implementará con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad.

Para los asegurados que hayan vivido en el mismo lugar diferente dentro del país durante más de medio año, deberán pasar por procedimientos de tratamiento médico de larga duración en diferentes lugares de acuerdo con la gestión de los cuidados médicos de larga duración. tratamiento en otros lugares, y utilizar el "Libro de Registro de Tratamiento Médico en Otros Lugares" para estandarizar el registro de información médica en diferentes lugares.

En otras circunstancias, el tratamiento médico en otros lugares se gestionará como tratamiento médico temporal en otros lugares.

V. Beneficios del seguro médico para residentes

(18) Alcance y estándares de los beneficios

El alcance y los estándares de los beneficios del seguro médico para residentes deberán estar de acuerdo con las normas pertinentes. implementar las disposiciones de las "Medidas de Juicio".

Los gastos médicos básicos incurridos por los asegurados residentes de edad avanzada en las clínicas ambulatorias (de emergencia) de las instituciones médicas elegidas serán reembolsados ​​al 50%;

Estudiantes escolares y para menores, 70 El porcentaje de los gastos médicos básicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por menores en las instituciones médicas comunitarias o instituciones médicas escolares que elijan se reembolsará a una tasa del 70%. Se reembolsarán los gastos médicos básicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por especialistas para el tratamiento médico. a una tasa del 40% si se realiza el pago, el paciente asegurado deberá liquidar el pago directamente a la institución médica designada; si el pago se debe al fondo de seguro médico residente, la institución médica designada registrará la cuenta primero; informar mensualmente la liquidación al Centro Municipal de Seguros Médicos.

El Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará los gastos médicos ordinarios ambulatorios (de emergencia) incurridos por el asegurado en instituciones médicas no seleccionadas o en hospitales y especialistas no designados. Sin embargo, durante las vacaciones de invierno y verano de los estudiantes escolares, o cuando estén fuera de la escuela por enfermedad, o durante pasantías de campo, etc., se reembolsarán los gastos médicos básicos ambulatorios incurridos en tratamientos de emergencia en instituciones médicas públicas en otros lugares. esporádicamente por el fondo de seguro médico residente a una tasa de pago del 40%.

(19) Transición de beneficios entre tipos de seguro

Si los residentes urbanos cambian al seguro médico de empleo flexible urbano durante el período de participación en el seguro médico para residentes, serán elegibles para el pago dentro del plazo Seguro médico para residentes pagado año, meses durante el período de espera para el seguro médico de empleo flexible, puede continuar disfrutando de los beneficios del seguro médico para residentes.

El límite máximo de pago acumulativo por (veinte) años

En un año de seguridad social, si un residente cambia el tipo de seguro médico social en el que participa a medida que cambia su estatus, el monto del tratamiento médico que se produzca durante el período de participación en diferentes tipos de seguro será Las tarifas se acumulan por separado y el límite de pago máximo anual se calcula por separado.

(21) Años de pago

Los años de participación y pago de los residentes urbanos que participan en el seguro médico de residentes no suman los años de participación y pago del seguro básico de la ciudad. seguro médico para empleados.

6. Pago del fondo

(22) Alcance y normas del pago del fondo

El alcance del pago de los gastos médicos de las personas aseguradas por parte del fondo de seguro médico residente será de conformidad con esto Se implementarán las disposiciones pertinentes sobre el catálogo de medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones de servicios médicos y normas de pago del seguro médico básico municipal para los empleados urbanos.

Los gastos médicos hospitalarios por parto o interrupción del embarazo que cumplan con la política de planificación familiar, se implementarán de acuerdo con el alcance de las partidas de pago de gastos médicos y catálogos del seguro de maternidad de los empleados de la empresa en esta ciudad y las normas estipuladas en las "Medidas de Juicio".

(23) Situaciones en las que la caja no pagará

Si se produce una de las siguientes circunstancias, la caja del seguro médico de residente no pagará los gastos médicos correspondientes:

1. Buscar tratamiento médico en instituciones médicas distintas de las instituciones médicas designadas por el seguro social de Guangzhou sin aprobación;

2. Suicidio o automutilación (excepto en el caso de enfermedades mentales);

3. Peleas, alcoholismo, abuso de drogas y otras lesiones y enfermedades causadas por delitos o violaciones a la "Ley Sancionatoria de la Administración de Seguridad Pública";

4. Accidentes de tránsito, accidentes y accidentes médicos cuando así resulte claro. que otra parte ha asumido la responsabilidad por los gastos médicos. O está claro que los gastos médicos pagados por el seguro de lesiones relacionadas con el trabajo

5. buscar tratamiento médico en el extranjero o en Hong Kong, la Región Administrativa Especial de Macao y Taiwán;

6. No estipulado por el país, provincia o ciudad Otras circunstancias bajo las cuales se debe realizar el pago.

7. Gestión de instituciones médicas designadas y liquidación de gastos médicos

(24) Gestión de instituciones médicas designadas

La gestión de instituciones médicas designadas para residentes' El seguro médico deberá estar de acuerdo con Se implementan las disposiciones pertinentes del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos de esta ciudad, y el centro de seguro médico municipal firma acuerdos complementarios con cada institución médica designada.

(25) Liquidación de Gastos Médicos

Los gastos médicos básicos en que incurra el asegurado por concepto de hospitalización, tratamiento ambulatorio de conceptos específicos y enfermedades crónicas designadas, se calcularán de acuerdo con las tarifas correspondientes del Seguro médico básico para empleados urbanos en esta ciudad Método de liquidación Liquidación.

Los gastos médicos básicos en que incurran los asegurados, como estudiantes escolares y menores de edad, que se encuentren hospitalizados en instituciones médicas designadas en esta ciudad de acuerdo con la reglamentación, se liquidarán según conceptos de servicio.

Los gastos médicos generales ambulatorios (de emergencia) en que incurran los estudiantes, los menores y los residentes de edad avanzada cuando solicitan tratamiento médico de acuerdo con las normas son pagados por el fondo del seguro médico, el hospital llevará cuentas por adelantado y el municipio. El centro de seguro médico y las instituciones médicas designadas. Las instituciones liquidarán las cuentas según los artículos de servicio, el "límite anual per cápita" o el "límite promedio mensual". El método específico se determina en el contrato de servicio médico.

(26) Trazabilidad de los beneficios del seguro médico de los residentes

El alcance de la trazabilidad de los beneficios del seguro médico de los residentes:

Recién nacidos dentro de los 3 meses posteriores al nacimiento (inclusive ) 3 meses) que participa y paga la prima del seguro médico residente por el año de nacimiento, los gastos médicos básicos incurridos desde el momento del nacimiento hasta el mes de pago;

Los estudiantes de la escuela deben participar en el seguro y pagar la prima antes del 31 de octubre del año en curso, los gastos médicos básicos incurridos desde el 1 de julio de ese año hasta el mes de pago;

Quienes participen en el seguro y paguen las primas dentro de los 3 meses posteriores a la implementación de las “Medidas de Juicio” (antes del 23 de agosto de 2008), Gastos médicos básicos incurridos desde el 1 de julio del año en curso hasta el mes de pago.

Método de liquidación retroactiva para los beneficios del seguro médico de los residentes:

1. El método de liquidación retrospectiva para los beneficios médicos para pacientes hospitalizados adopta el método de "el paciente paga el depósito primero y el hospital lo retrasa". asentamiento".

A partir del 1 de julio de 2008, cuando las instituciones médicas designadas se encarguen de la liquidación del alta para pacientes hospitalizados con registro local de hogar que hayan participado o se estén preparando para participar en un seguro médico para residentes pero que aún no hayan podido disfrutar de los beneficios. , deberán contactar al paciente asegurado, previa negociación, se podrá cobrar un depósito equivalente a los gastos médicos de hospitalización.

Después de que los pacientes dados de alta puedan disfrutar de los beneficios del seguro médico de residente, a partir del 1 de agosto de 2008, pueden solicitar la contabilidad de gastos médicos en la institución médica del hospital original con su tarjeta de seguro médico de residente, documento de identidad válido, recibo de depósito y certificado de liquidación.

Después de confirmar la identidad y los beneficios de la persona asegurada en el sistema de información del seguro médico, la institución médica designada realizará los procedimientos de registro de admisión y liquidación de alta e inmediatamente reembolsará el depósito equivalente a los gastos médicos facturables.

2. Los beneficios médicos para estadías de emergencia y otros artículos específicos para pacientes ambulatorios y enfermedades crónicas designadas dentro del período de aprobación se manejarán retrospectivamente de la misma manera que los beneficios médicos para pacientes hospitalizados.

3. Los beneficios de tratamiento médico ambulatorio general (de emergencia) se manejan retrospectivamente de la misma manera que "instituciones médicas seleccionadas manejan reembolsos esporádicos en nombre de otros".

Desde el 31 de octubre de 2008, instituciones médicas seleccionadas han comenzado a aceptar solicitudes de reembolso esporádicas para gastos médicos básicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por personas aseguradas en la institución médica durante el período retroactivo del beneficio.

Los pasos para seleccionar una institución médica que se encargue del reembolso esporádico de gastos médicos ambulatorios (de emergencia) son los siguientes:

(1) La persona asegurada acude a la institución médica seleccionada donde Los gastos médicos ocurrieron originalmente para completar el "Formulario de solicitud retrospectiva de beneficios de seguro médico y gastos médicos para pacientes ambulatorios (de emergencia) de seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou" (en lo sucesivo, el "Formulario de solicitud") y presentar la tarjeta de seguro médico de residente y una identificación válida. y "Registro médico ambulatorio del seguro médico", y al mismo tiempo presentar la tarjeta de seguro médico del residente original Copia del reverso, recibo de gastos médicos original (factura) y detalles de los gastos médicos.

La institución médica seleccionada revisará y confirmará inmediatamente la información, sellará el "Formulario de Solicitud" y entregará el recibo al asegurado.

(2) Las instituciones médicas seleccionadas recopilarán los datos de la solicitud de informe cero para los beneficios de tratamiento ambulatorio (de emergencia) de los residentes mensualmente y completarán el "Seguro médico para residentes urbanos de Guangzhou para pacientes ambulatorios seleccionados ( Emergencia) Gastos Médicos de Clínica Ambulatoria" Formulario Resumen de Declaración Retrospectiva" (en lo sucesivo denominado el "Formulario de Declaración").

Las instituciones médicas seleccionadas enviarán los materiales de solicitud y el "Formulario de solicitud" presentado por el asegurado a la oficina del centro de seguro médico municipal todos los meses para manejar el reembolso esporádico de los gastos médicos ambulatorios (de emergencia).

(3) Después de que el Centro Municipal de Seguro Médico acepte y revise los materiales de solicitud de informe cero para los beneficios clínicos ambulatorios (de emergencia) de residentes retroactivos, transferirá directamente las tarifas pagadas por el fondo de seguro médico para residentes a al banco con la tarjeta de seguro médico de residente del asegurado.

(27) Liquidación entre años de seguridad social

La hospitalización continua y el tratamiento ambulatorio por conceptos específicos a lo largo de los años de seguridad social deben liquidarse en segmentos según el año de seguridad social y los gastos médicos. Los gastos incurridos se liquidarán según el año de seguridad social. Cada año se acumula por separado, y sólo se calcula un deducible por hospitalización.

(28) Acuerdo entre seguros

Si los beneficios del seguro médico del asegurado cambian durante la hospitalización (por ejemplo, el seguro médico de residente se convierte en seguro médico de empleado, o el seguro médico de empleado se convierte en seguro médico residente) Seguro médico), se requiere liquidación segmentada y el estándar de tratamiento médico se calcula de acuerdo con los estándares relevantes que se deben disfrutar en el momento de la liquidación, y solo se calcula el estándar de pago mínimo para una hospitalización.

8. Reembolso esporádico de gastos médicos

(29) Alcance del reembolso esporádico de gastos médicos

Los siguientes gastos entran dentro del alcance del reembolso esporádico de gastos médicos Gastos:

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1. Tras la aprobación, los gastos médicos del asegurado cumplen con las normas para hospitalización o estancia de emergencia en instituciones médicas designadas por el seguro social fuera de la ciudad debido a enfermedad, tratamiento de emergencia. o rescate, o necesidades especiales de la condición;

2 Los gastos médicos básicos que hayan sido adelantados por el asegurado no pueden ser liquidados en instituciones médicas designadas por razones objetivas, y las instituciones médicas designadas no pueden ser liquidadas. compensar el acuerdo del sistema;

3. Dentro del alcance retrospectivo de los beneficios del seguro médico de los residentes, las instituciones médicas designadas reembolsarán los gastos médicos básicos esporádicos por servicios ambulatorios ordinarios (de emergencia);

4. El tratamiento médico fuera de la ciudad de conformidad con el artículo (17) de estas normas abarca los gastos médicos básicos.

(Treinta) Métodos de reembolso esporádico

Los asegurados deberán solicitar el reembolso esporádico al Centro Municipal de Seguros Médicos dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de liquidación de los gastos médicos con la siguiente información.

1. El original y una copia del anverso y reverso de la tarjeta de seguro médico de residente.

2. Una lista detallada de gastos médicos (o una lista de registro manual certificada por un institución médica);

3. Recibos o facturas de honorarios médicos impresos por el departamento de finanzas e impuestos;

4. "Registros médicos de pacientes ambulatorios del seguro médico" o "Registros médicos externos". y otra información.

Con la información completa, el Centro Municipal de Seguros Médicos completará la revisión y liquidación dentro de los 40 días hábiles y transferirá las tarifas pagadas por el fondo del seguro médico residente a la cuenta de liquidación personal bancaria de la tarjeta de seguro médico residente del asegurado. Para casos difíciles o circunstancias especiales que requieran verificación in situ, no tomará más de 90 días hábiles para completar la revisión y liquidación.

Cuando el Centro Municipal de Seguros Médicos confirme que la información está incompleta, deberá notificar al asegurado de una vez para que complete la información faltante, si concluye que no se realizará el pago después de la revisión, el asegurado deberá ser; informado dentro de los 40 días hábiles.

9. Otros

(31) Gestión de Asistencia Médica Social

Después de que los residentes con necesidades confirmadas por el departamento de asuntos civiles disfrutan de los beneficios del seguro médico para residentes, recibirá asistencia médica de acuerdo con las regulaciones pertinentes. Se estipula que podrá volver a disfrutar de asistencia médica social, y las medidas específicas se implementarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes de los departamentos de asuntos civiles y otros departamentos.

(32) Punto de inicio y plazo de implementación

Estas normas de implementación entrarán en vigor a partir de la fecha de su promulgación y tendrán una validez de tres años.

Al vencimiento del período de vigencia, será evaluado y revisado de acuerdo con la situación de implementación.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor e instrucciones paso a paso para evitar estos "escollos" de los seguros