¿Cómo tratar el sangrado vascular del intestino delgado?
Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta [Palabras clave][Estimación de la pérdida de sangre]
La estimación de la pérdida de sangre es muy importante para el tratamiento posterior. Generalmente, si la pérdida de sangre es superior a 5 ml por día, el color de las heces no cambiará, pero la prueba de sangre oculta puede ser positiva y se producirán heces negras si la pérdida de sangre supera los 50 a 100 ml. A menudo es inexacto estimar la pérdida de sangre basándose en el número de hematemesis y hematoquezia. Debido a que la hematemesis y la sangre en las heces a menudo se mezclan con el contenido del estómago y las heces respectivamente, parte de la sangre todavía se almacena en el tracto gastrointestinal y no se excreta del cuerpo. Por lo tanto, podemos emitir juicios basados en los cambios en la circulación periférica causados por la reducción del volumen sanguíneo.
1. Situación general
La pérdida de sangre es pequeña, inferior a 400 ml, y el volumen de sangre disminuye ligeramente. Puede complementarse con el almacenamiento de líquido tisular y de sangre del bazo. Se puede mejorar en 1 hora y el volumen de sangre es un síntoma inconsciente. Cuando se presentan síntomas como mareos, palpitaciones, sudor frío, fatiga, sequedad de boca, etc., significa que la pérdida aguda de sangre es superior a 400 ml, si hay síncope, extremidades frías, menos orina e inquietud, significa sangrado abundante; , y la pérdida de sangre es de al menos 1200 ml. El sangrado continuó y, además del síncope, hubo dificultad para respirar y anuria; En este momento, la pérdida aguda de sangre ha alcanzado más de 2000 ml.
En segundo lugar, el pulso
Los cambios en el pulso son un indicador importante de la pérdida de sangre. En la hemorragia gastrointestinal aguda, el volumen sanguíneo cae bruscamente y la función compensadora inicial del cuerpo es aumentar la frecuencia cardíaca. El espasmo reflejo de los vasos sanguíneos pequeños hace que la sangre almacenada en el hígado, el bazo y los senos nasales de la piel entre en la circulación, aumenta el volumen de sangre que regresa al corazón, regula la circulación efectiva en el cuerpo y asegura el suministro de sangre a órganos importantes como el corazón, los riñones y el cerebro. Una vez que la función compensatoria del cuerpo es insuficiente para mantener un volumen sanguíneo eficaz debido a una pérdida excesiva de sangre, puede entrar en estado de shock. Por lo tanto, cuando hay sangrado abundante, el pulso es rápido y débil (o débil), y el pulso aumenta a más de 100 a 120 veces por minuto, la pérdida de sangre estimada es de 800 a 1600 ml cuando el pulso es sutil o incluso; No está claro, la pérdida de sangre ha alcanzado más de 1600 ml.
Después del sangrado, el pulso y la presión arterial de algunos pacientes pueden ser casi normales cuando están acostados, pero cuando se coloca al paciente en una posición sentada o semi-recostada, el pulso se acelerará inmediatamente y se producirán mareos. y se producirá sudor frío, lo que indica una gran pérdida de sangre. Si no se produce tal cambio después del cambio de posición, la presión venosa central es normal y se puede descartar un sangrado excesivo.
En tercer lugar, la presión arterial
Los cambios en la presión arterial, al igual que el pulso, son indicadores fiables para estimar la pérdida de sangre.
Cuando la pérdida aguda de sangre es superior a 800 ml (lo que representa el 20 % del volumen sanguíneo total), la presión arterial sistólica puede ser normal o ligeramente elevada y la presión del pulso puede ser pequeña. Aunque la presión arterial todavía es normal en este momento, ha entrado en la etapa inicial de shock y se deben observar de cerca los cambios dinámicos en la presión arterial. Cuando la pérdida de sangre aguda es de 800 ~ 1600 ml (que representa del 20% al 40% del volumen sanguíneo total), la presión arterial sistólica puede caer a 9,33 ~ 10,67 kPa (70 ~ 80 mmHg) y la presión del pulso es pequeña. Cuando la pérdida aguda de sangre es superior a 1600 ml (40 % del volumen sanguíneo total), la presión arterial sistólica puede descender a 6,67 ~ 9,33 kPa (50 ~ 70 mmHg) y, en caso de hemorragia más grave, la presión arterial puede descender a cero. .
Algunas personas abogan por utilizar el índice de shock para estimar la pérdida de sangre. Índice de shock = frecuencia del pulso/presión arterial sistólica*. El valor normal es 0,58, lo que indica que el volumen sanguíneo es normal, índice = 1, la pérdida de sangre es de aproximadamente 800 ~ 1200 ml (que representa el 20 % ~ 30 % del volumen sanguíneo total), índice > 1, la pérdida de sangre es 1200 ~ 2000 ml (que representa el 20% del volumen sanguíneo total) 30% ~ 50%).
A veces, en algunos pacientes con hemorragia gastrointestinal grave, la sangre del tracto gastrointestinal no se ha descargado del cuerpo y solo muestran shock. En este momento, se debe tener cuidado para excluir shock cardiogénico (infarto agudo de miocardio), shock séptico o anafiláctico y hemorragia no gastrointestinal (embarazo ectópico o rotura de aneurisma aórtico). Si los ruidos intestinales son activos y hay heces con sangre durante el examen anal, indica hemorragia gastrointestinal.
En cuarto lugar, el cuadro sanguíneo
La medición de la hemoglobina, el recuento de glóbulos rojos y el hematocrito pueden ayudar a estimar el alcance de la pérdida de sangre. Sin embargo, en las primeras etapas de la pérdida aguda de sangre, debido a mecanismos compensatorios como la hemoconcentración y la redistribución de la sangre, los valores anteriores pueden permanecer temporalmente sin cambios. Generalmente, el líquido tisular necesita filtrarse hacia los vasos sanguíneos para reponer el volumen sanguíneo, es decir, la hemoglobina disminuirá después de 3 a 4 horas y la hemoglobina se puede diluir al máximo después de un promedio de 32 horas de sangrado.
Si el paciente no estaba anémico antes del sangrado y la hemoglobina cayó por debajo de 7 g en un corto período de tiempo, significa que el volumen de sangrado fue grande, superior a 1200 ml. El recuento de glóbulos blancos puede aumentar de 2 a 5 horas después de una hemorragia importante, pero generalmente no supera los 15×109/L. Sin embargo, en casos de cirrosis hepática e hiperesplenismo, es posible que el recuento de glóbulos blancos no aumente.
5. Nitrógeno ureico en sangre
Unas horas después de la hemorragia digestiva alta, el nitrógeno ureico en sangre aumenta, alcanza un máximo en 1 o 2 días y desciende a la normalidad en 3 a 4 días. . Si vuelve a producirse sangrado, se puede volver a aumentar el nitrógeno ureico. El aumento del nitrógeno ureico se produce porque grandes cantidades de sangre ingresan al intestino delgado y se absorben productos que contienen nitrógeno. La disminución del volumen sanguíneo conduce a una disminución del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular. No solo aumenta el nitrógeno ureico, sino que también aumenta la creatinina. Si la creatinina es inferior a 133 μmol/L (1,5 mg%) y el nitrógeno ureico >: 14,28 mmol/L (40 mg%), significa que la hemorragia gastrointestinal superior es superior a 1000 ml.
[Juzgar si el sangrado continúa]
Clínicamente, no se puede juzgar si el sangrado continúa únicamente por la reducción de la hemoglobina o las heces alquitranadas. Porque después de un sangrado, la hemoglobina disminuirá en un proceso determinado. El sangrado de 1000 ml durará de 1 a 3 días y las heces con sangre durarán 1 semana. El sangrado de 2000 ml durará de 4 a 5 días y las deposiciones con sangre durarán. 2 semanas. Las siguientes manifestaciones deben considerarse sangrado continuo.
1. Vómitos repetidos de sangre y aumento de la frecuencia y cantidad de deposiciones negras, o secreción de heces de color rojo oscuro con sangre.
2. Hay más sangre nueva en el extracto del tubo gástrico.
3. Después de 24 horas de infusión activa y transfusión de sangre, la presión arterial y el pulso aún son inestables y el estado general no ha mejorado o la presión venosa central sigue cayendo después de una infusión rápida y transfusión de sangre; .
4. La hemoglobina, el recuento de glóbulos rojos y el hematocrito continuaron disminuyendo y el recuento de reticulocitos siguió aumentando.
5. Los ruidos intestinales son muy activos. Esta indicación es sólo de referencia, ya que los ruidos intestinales también pueden estar activos cuando hay sangre en los intestinos.
Si el paciente siente que sus síntomas han mejorado, puede dormir tranquilo, no hay sudor frío ni irritabilidad, y su pulso y presión arterial vuelven a la normalidad y estable, se puede considerar que el sangrado ha desaparecido. se ha reducido, ralentizado o incluso detenido.
Diagnóstico de la causa del sangrado
Para pacientes con sangrado gastrointestinal importante, primero se debe tratar el shock y luego se deben hacer esfuerzos para encontrar el sitio del sangrado y la causa para determinar el tratamiento adicional. estrategias y juzgar el pronóstico.
Existen muchas causas de hemorragia gastrointestinal superior, la mayoría de las cuales son causadas por lesiones en el propio tracto gastrointestinal superior, y algunas son manifestaciones locales de enfermedades sistémicas. Según datos nacionales, las causas más comunes son: enfermedad ulcerosa, rotura de varices esofágicas y gástricas provocadas por cirrosis hepática, lesión aguda de la mucosa gástrica y cáncer gástrico. Otras causas raras incluyen hernia de hiato, esofagitis, desgarro de la mucosa gástrica, inflamación del bulbo duodenal, leiomioma gástrico, prolapso de la mucosa gástrica, hemorragia de las vías biliares o diverticular, etc.
Las causas de la hemorragia digestiva baja son los tumores malignos (principalmente cáncer colorrectal), los pólipos intestinales y la enfermedad inflamatoria intestinal, seguidas de las hemorroides, las fisuras anales, las malformaciones vasculares intestinales, los leiomiomas del intestino delgado y las anomalías de la enteritis hemorrágica. , divertículos intestinales, intususcepción, enfermedad de Behcet. El cáncer y los divertículos son las causas más comunes de heces con sangre en el extranjero.
I. Historial médico y síntomas clínicos
La hemorragia gastrointestinal aguda suele ser grave y no es adecuada para que los pacientes reciban preguntas y exámenes físicos detallados. Se deben comprender los puntos clave. resaltado. Según la historia, los síntomas y los signos, en la mayoría de los pacientes se puede hacer un diagnóstico preliminar de la causa.
(1) El sangrado por úlcera péptica es una complicación común de la enfermedad ulcerosa. Según informes nacionales y extranjeros, la hemorragia por úlcera representa aproximadamente el 50% de los casos de hemorragia gastrointestinal superior, especialmente la úlcera duodenal. El sangrado fatal es causado principalmente por úlceras que penetran el bulbo duodenal o la pared posterior del ángulo gástrico y erosionan las arteriolas o venas submucosas. En algunos casos, puede aparecer el típico dolor abdominal superior cíclico y rítmico, que empeora unos días antes del sangrado y disminuye o desaparece después del sangrado. Estos síntomas son útiles para diagnosticar las úlceras. Sin embargo, el 30% de los casos de úlceras y hemorragias no presentan los síntomas clínicos anteriores.
No hay signos específicos excepto dolor a la palpación en la parte superior del abdomen, pero este signo sigue siendo útil en el diagnóstico diferencial.
(2) Sangrado por várices esofágicas y gástricas Según las estadísticas de 5191 casos de hemorragia gastrointestinal superior en adultos en Beijing, el sangrado por várices esofágicas y gástricas representó el 25%. La mayoría de los casos son causados por cirrosis e hipertensión portal. Clínicamente, a menudo se producen hemorragias masivas y vómitos de sangre con coágulos de sangre. La afección es peligrosa y la tasa de mortalidad es alta.
No es difícil diagnosticar la cirrosis si hay signos como ictericia, palmas hepáticas, arañas nevus, esplenomegalia, dilatación de las venas abdominales y ascitis. Pero determinar la causa del sangrado no es fácil. Por un lado, después de una hemorragia masiva, el bazo originalmente agrandado puede encogerse o incluso pasar desapercibido, lo que dificulta el diagnóstico; por otro lado, la hemorragia causada por cirrosis hepática no se debe exclusivamente a la rotura de várices esofágicas y gástricas, y 1/3 de las veces; los casos se complican con úlceras o gastritis erosiva. La incidencia de cirrosis hepática complicada con úlceras es bastante alta. Puede deberse a una disminución de la función hepática o a una derivación de la vena porta que el jugo gástrico normalmente presente en la sangre portal no pueda inactivarse, lo que resulta en una secreción excesiva de jugo gástrico. La cirrosis hepática complicada por gastritis erosiva aguda puede estar relacionada con la hipoxia causada por la congestión portal crónica. Por lo tanto, cuando la causa del sangrado clínico es incierta, se debe realizar una gastroscopia lo antes posible para emitir un juicio oportuno.
(3) Lesión aguda de la mucosa gástrica La lesión aguda de la mucosa gástrica incluye la úlcera por estrés aguda y la gastritis erosiva aguda. La principal diferencia entre los dos es la patología. Los primeros pueden penetrar la capa mucosa y provocar la perforación de la pared gástrica. Estas últimas lesiones son superficiales y no penetran la muscular de la mucosa. Entre los casos previos de hemorragia gastrointestinal superior, sólo el 5% fueron diagnosticados como lesión aguda de la mucosa gástrica. Desde el desarrollo de la gastroscopia con fibra óptica, el descubrimiento de lesión aguda de la mucosa gástrica representa del 15% al 30% de los casos de hemorragia gastrointestinal superior.
1. La úlcera aguda por estrés se refiere a una úlcera aguda del estómago y el duodeno bajo presión y, ocasionalmente, a una úlcera aguda en el extremo inferior del esófago. Los factores estresantes suelen incluir quemaduras, traumatismos o cirugías mayores, shock, sepsis, trastornos del sistema nervioso central y enfermedades graves como insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática y renal. Las úlceras por estrés causadas por quemaduras graves se denominan úlceras en espiral; las causadas por traumatismos craneoencefálicos, tumores cerebrales y neurocirugía intracraneal se denominan úlceras de Cushing. Se cree que el estrés intenso y sostenido puede provocar una fuerte excitación de los nervios simpáticos, aumentar el nivel de catecolaminas en la sangre y provocar isquemia de la mucosa gástrica y duodenal. En muchas enfermedades con reacciones graves al estrés, especialmente cuando el sistema nervioso central está dañado, se puede observar un aumento de la secreción de ácido gástrico y pepsina (quizás debido a la estimulación del sistema hipotalámico-pituitario-adrenal o directamente debido al aumento de la presión intracraneal). el núcleo del nervio vago), provocando que la mucosa gástrica se digiera a sí misma. En cuanto a la destrucción de la barrera mucosa gástrica durante la respuesta al estrés y la infiltración de H+ del ácido gástrico, también desempeñan un papel en la patogénesis de las úlceras por estrés. Se puede observar que la patogénesis de la úlcera por estrés es compleja. En resumen, los trastornos neuroendocrinos causados por la respuesta al estrés conducen a trastornos locales de la microcirculación en la mucosa gástrica y duodenal, secreción alterada de ácido gástrico, pepsina y moco, lo que resulta en erosión de la mucosa y úlceras. La superficie de la úlcera suele ser poco profunda, múltiple, con bordes irregulares y una base limpia. La principal manifestación clínica es el sangrado incontrolable, que ocurre principalmente entre el día 2 y 15 del inicio de la enfermedad. Debido a que el paciente tiene una enfermedad primaria grave, el pronóstico es malo.
2. Gastritis erosiva aguda La reacción de estrés, el alcoholismo o la ingesta de determinados fármacos (como aspirina, indometacina, reserpina, hormona adrenocortical, etc.) pueden provocar gastritis erosiva. Las lesiones eran superficiales y mostraban múltiples erosiones en parches y supuración de sangre.
(4) El cáncer gástrico suele ir acompañado de pequeñas cantidades de sangrado crónico, pero cuando el tejido canceroso se erosiona o las úlceras erosionan los vasos sanguíneos, puede provocar un sangrado masivo. Los pacientes generalmente tienen más de 45 años. Antes de sangrar, suelen presentar pérdida de apetito y pérdida de peso. La anemia es desproporcionada con el grado de sangrado. Después del sangrado, el dolor en la parte superior del abdomen no disminuye, pero a veces empeora. Si se toca una masa en la parte superior del abdomen y la fosa supraclavicular izquierda y los ganglios linfáticos perirrectales están inflamados, el cáncer gástrico se encuentra en una etapa avanzada.
(5) La hernia de hiato es principalmente una hernia deslizante del hiato esofágico. El estómago en el sitio enfermo ingresa a la cavidad torácica a través del hiato esofágico en el diafragma. Dado que la parte inferior del esófago y el cardias pierden su mecanismo de protección antirreflujo, es probable que se produzcan edema de la mucosa esofágica, congestión, erosión e incluso úlceras. La esofagitis y la inflamación estomacal del saco herniario pueden provocar sangrado. La supuración crónica es común, a veces con sangrado abundante. La hernia de hiato es común en personas mayores de 50 años. Puede estar relacionado con la relajación del tejido de soporte alrededor del hiato esofágico provocada por el envejecimiento. Los pacientes suelen tener síntomas de dolor ardiente detrás del esternón o debajo de la apófisis xifoides, que se irradia al hombro izquierdo, el cuello y el pecho, acompañado de reflujo ácido y eructos. Es más probable que ocurra después de tener el estómago lleno, soportar mucho peso, agacharse o acostarse, y se alivia después de estar de pie o caminar. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior que presentan los síntomas anteriores deben ser altamente sospechosos de esta enfermedad y deben someterse a los exámenes correspondientes y realizar un diagnóstico oportuno.
(6) Desgarro de la mucosa esofágica-cardíaca Esta enfermedad es una causa importante de hemorragia gastrointestinal superior y representa aproximadamente el 8%. El alcoholismo es un desencadenante importante. Las personas con hernia de hiato tienen más probabilidades de desarrollar esta afección. Por lo general, ocurre después de náuseas o vómitos intensos, lo que resulta en un desgarro longitudinal de la capa submucosa en el extremo inferior del cardias o el esófago, que a veces alcanza la capa muscular.
A menudo es única o múltiple y la longitud de la laceración suele ser de 0,3 a 2 cm. A veces, la cantidad de sangrado es tan grande que puede producirse un shock.
(7) Sangrado del tracto biliar: la infección purulenta del hígado, el traumatismo hepático, los cálculos en las vías biliares, el cáncer, la colecistitis hemorrágica, etc. pueden causar sangrado del tracto biliar. La manifestación clínica son calambres en el cuadrante superior derecho antes del sangrado. Si se presentan fiebre e ictericia al mismo tiempo, a menudo se puede hacer un diagnóstico definitivo de hemorragia biliar. Después de una hemorragia, los coágulos de sangre pueden bloquear el conducto biliar y detener el sangrado. Después de la autólisis de la bilis, la presión dentro del tracto biliar aumenta gradualmente y luego el coágulo de sangre es expulsado del tracto biliar, provocando sangrado nuevamente. Por lo tanto, el sangrado biliar suele ocurrir de forma intermitente. En este momento, es posible sentir la vesícula biliar inflamada debido a la acumulación de sangre. Una vez que se descarga la sangre acumulada, se alivia el dolor y desaparece la masa agrandada de la vesícula biliar.
(8) El cáncer colorrectal, cáncer de recto o cáncer de colon izquierdo suele ir acompañado de sangre en las heces o sangre purulenta en las heces, diarrea intensa y cambios en los hábitos intestinales. La obstrucción intestinal puede ocurrir más tarde. Las heces del cáncer de colon derecho pueden ser rojas o incluso negras. A veces los pacientes se caracterizan por anemia. A menudo hay sensibilidad en la lesión y, a veces, se puede sentir un bulto.
(9) La mayoría de los pólipos intestinales tienen sangre intermitente en las heces, que es pequeña en cantidad, y algunos presentan sangrado masivo. A veces, después de que los pólipos se caen por sí solos, el sangrado de los vasos sanguíneos pediculares puede provocar un shock. Debido a que los pólipos intestinales se distribuyen principalmente en el colon izquierdo y el recto, la sangre que sale es de color rojo brillante o rojo oscuro.
(10) La enfermedad inflamatoria intestinal representa una proporción considerable de los casos de hemorragia gastrointestinal inferior, sólo superada por el cáncer colorrectal y los pólipos intestinales. Entre ellas, la colitis ulcerosa inespecífica es la más común y sus síntomas clínicos suelen ir acompañados de diarrea y dolor abdominal además de sangre en las heces. La hematoquecia masiva aguda representa alrededor del 3%.
(11) Las malformaciones vasculares intestinales se consideraban muy raras en el pasado. En los últimos años, con la aplicación clínica del fibroscopio, la angiografía selectiva y la exploración con radionúclidos, ha aumentado el número de casos de malformaciones vasculares intestinales. Las malformaciones vasculares intestinales son una causa de hemorragia gastrointestinal aguda o crónica que no se puede ignorar. Según Moore, las malformaciones vasculares se pueden dividir en tres tipos: telangiectasia, angiodisplasia y telangiectasia hemorrágica hereditaria. Estos casos tienden a ser pacientes con hemorragia gastrointestinal, cuya causa sigue siendo desconocida a pesar de los métodos de investigación de rutina.
2. Exámenes de laboratorio
En la hemorragia gastrointestinal aguda, los exámenes clave deben incluir rutina sanguínea, tipo de sangre, tiempo de sangrado y coagulación, y prueba de sangre oculta en heces o vómitos (se puede utilizar si las condiciones lo permiten) Radionúclidos o prueba inmunológica de sangre oculta), función hepática, creatinina sérica, nitrógeno ureico. El hematocrito debe medirse cuando las condiciones lo permitan.
En tercer lugar, métodos de examen especiales
(1) Endoscopia En la hemorragia digestiva alta aguda, la gastroscopia de fibra óptica es segura y confiable y actualmente es el método preferido para el diagnóstico. Su valor de diagnóstico es mayor que el examen de bario con rayos X y la tasa positiva generalmente está por encima del 80% al 90%. La endoscopia puede diagnosticar rápidamente algunos desgarros de la mucosa gástrica, gastritis erosiva, úlceras superficiales, etc. que son difíciles de detectar mediante un examen radiológico con bario. Las lesiones encontradas en un examen de rayos X (especialmente cuando hay dos lesiones) pueden ser difíciles de distinguir si la lesión es la causa del sangrado. Sin embargo, el diagnóstico se puede confirmar mediante observación directa mediante gastroscopia y se puede realizar el tratamiento hemostático correspondiente según el estado de la enfermedad. Hay varias cosas a tener en cuenta al realizar una gastroscopia de fibra.
1. El mejor momento para realizar la gastroscopia es entre 24 y 48 horas después del sangrado. Si se retrasa el tiempo, algunas adherencias abdominales superficiales se repararán parcial o completamente, lo que reducirá en gran medida la tasa positiva de diagnóstico. Reportaron un grupo de 904 casos de hemorragia digestiva alta en mi país. Se encontraron lesiones sangrantes mediante gastroscopia en 24 horas, y el número se redujo al 57,6% en 48 horas y al 38,2% en 72 horas. Por tanto, debemos aprovechar la oportunidad e inspeccionar rápidamente.
2. Los pacientes con shock hemorrágico deben reponer su volumen sanguíneo primero y es más seguro someterse a una gastroscopia después de que su presión arterial se estabilice.
3. Generalmente, no es necesario prepararse para el lavado gástrico con anticipación, pero si hay demasiado sangrado, puede haber coágulos de sangre que afectarán la observación. Puede usar agua helada para el lavado gástrico. y luego comprobar.
(1) Cuando se produce hemorragia gastrointestinal inferior, se debe utilizar primero la sigmoidoscopia rígida. El sangrado causado por proctitis, cáncer de recto y lesiones perianales se puede identificar rápidamente mediante el examen. La colonoscopia de fibra óptica de emergencia a menudo no tiene éxito cuando hay mucha sangre en las heces, porque grandes cantidades de sangre y coágulos de sangre son difíciles de eliminar, lo que afecta la operación y la observación. Si el sangrado es leve o crónico, se puede realizar una colonoscopia con fibra óptica después de la preparación intestinal.
(2) Arteriografía selectiva Cuando el examen endoscópico y de rayos X no puede detectar hemorragia gastrointestinal, se debe realizar una arteriografía selectiva. Este examen tiene un alto valor diagnóstico para malformaciones vasculares intestinales, leiomiomas del intestino delgado, etc. Y se puede detener mediante la infusión de vasoconstrictores a través de un catéter o inyectando émbolos artificiales.
Según los resultados de experimentos con animales extraños, si el agente de contraste se extravasa y puede mostrar el sitio de sangrado, la tasa de sangrado debe ser de al menos 0,5 ~ 1,0 ml/min (750 ~ 1500 ml/d). Por lo tanto, es más adecuado para sangrado activo y la tasa positiva puede alcanzar entre el 50% y el 77%. Generalmente, la arteria mesentérica superior y la arteriografía celíaca son suficientes para demostrar la extensión requerida. Las contraindicaciones son alergia al yodo o insuficiencia renal. A algunos pacientes con arteriosclerosis grave también les puede resultar difícil intubar con éxito.
(3) Aunque el valor diagnóstico de la endoscopia es mejor que el de la radiografía con bario, no puede reemplazarla. Debido a que la endoscopia general no puede ver ciertas partes anatómicas del intestino, y debido a que algunos endoscopistas no tienen experiencia, a veces se pasan por alto las lesiones, lo que puede compensarse con un examen de rayos X con bario. Sin embargo, la angiografía con bario no debe realizarse demasiado pronto después del sangrado activo, de lo contrario provocará un nuevo sangrado o empeorará el sangrado debido a la compresión abdominal. Generalmente se recomienda operar con precaución después de que el sangrado se haya detenido y la condición se haya estabilizado durante 3 días. En algunos casos en los que el diagnóstico es difícil, se puede utilizar un tubo de Miller-Abbott para llegar al intestino delgado, se aspira el líquido intestinal por etapas y se inyecta bario en el líquido intestinal con sangre para su examen. En ocasiones, este método puede mejorar la tasa de positividad del diagnóstico. Tenga en cuenta que el bario residual puede interferir con la arteriografía selectiva y la endoscopia.
(4) En los casos en los que la endoscopia y el examen radiológico sean negativos, se puede realizar una exploración con radionúclidos. El método consiste en marcar los glóbulos rojos del paciente con un radionúclido (como el tecnecio 99m) y luego inyectarlo por vía intravenosa en el cuerpo del paciente. Cuando hay sangrado activo y la tasa de sangrado puede alcanzar 0,1 ml/minuto, el radionúclido puede mostrar el sitio del sangrado. Una única inyección de 99 m de glóbulos rojos marcados con tecnecio puede controlar la hemorragia gastrointestinal del paciente las 24 horas del día. La experiencia ha demostrado que si la prueba es negativa, la prueba de arteriografía selectiva suele ser negativa.
[Tratamiento]
Primero, reponer rápidamente el volumen sanguíneo.
Después de una hemorragia importante, los pacientes pueden tener un volumen sanguíneo insuficiente y pueden estar en estado de shock. En este momento, primero se debe reponer el volumen de sangre. Cuando se prepare para una transfusión de sangre, infunda inmediatamente una solución de glucosa al 5% ~ 10% por vía intravenosa. Se enfatiza no transfundir sangre sola al principio, porque la sangre del paciente está concentrada y viscosa después de una pérdida aguda de sangre. En este momento, la transfusión de sangre no puede mejorar eficazmente la isquemia y la hipoxia de la microcirculación. Por lo tanto, se recomienda infundir primero o, en caso de emergencia, realizar la infusión y la transfusión de sangre al mismo tiempo. Cuando la presión arterial sistólica es inferior a 6,67 kPa (50 mmHg), la velocidad de infusión y transfusión de sangre debe acelerarse adecuadamente, e incluso se requiere una transfusión de sangre presurizada para elevar la presión arterial sistólica a 10,67 ~ 12 kPa (80 ~ 90 mmHg). Tan pronto como sea posible y la presión arterial se pueda estabilizar, reduzca la velocidad de la transfusión de sangre. Cuando hay mucha sangre en reserva, se deben añadir 10 ml de gluconato de calcio por vía intravenosa por cada 600 ml de sangre. Para pacientes con cirrosis hepática o lesión aguda de la mucosa gástrica, intente utilizar sangre nueva. Para pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares y renales y ancianos, es necesario prevenir el edema pulmonar agudo causado por una infusión o transfusión de sangre excesiva y rápida. Por tanto, es necesario observar de cerca el estado general del paciente y los cambios en los signos vitales, especialmente el llenado de la vena yugular. La mejor forma de controlar la entrada es midiendo la presión venosa central. Los indicios de que el volumen de sangre se ha repuesto incluyen: (1) Las extremidades cambian de húmedas y frías a cálidas y rojas, el pulso cambia de rápido y débil a normal y fuerte, y la presión arterial sistólica es cercana a la normal; la diferencia es >: 4 kpa (30 mmhg); la diferencia entre la temperatura rectal y la temperatura de la piel osciló entre >3 ℃ y 30 ml/h; la presión venosa central volvió a la normalidad (5 ~ 1,3 cmH2O);
En segundo lugar, la hemostasia
Se deben tomar medidas de hemostasia adecuadas según las diferentes causas.
(1) Tratamiento del sangrado por varices no esofágicas
1. Antagonistas del receptor H2 de histamina y antiácidos El ácido gástrico juega un papel importante en la patogénesis del sangrado gastrointestinal superior, por lo que inhibe el sangrado gástrico. La secreción ácida y la neutralización del ácido gástrico pueden lograr la hemostasia. Sangrado causado por úlcera péptica, lesión aguda de la mucosa gástrica, hernia de hiato, esofagitis, etc. , utilizar este método para detener el sangrado es muy eficaz. Los antagonistas del receptor H2 de histamina, incluidas la cimetidina y la ranitidina, se han utilizado ampliamente en clínica. Después de la administración oral, la cimetidina se absorbe rápidamente en el intestino delgado, alcanzando una concentración plasmática máxima en 1 a 2 horas e inhibiendo la secreción de ácido gástrico en 6 horas. Generalmente se toma por vía oral o intravenosa con el estómago vacío, 400 mg cada vez, una vez cada 4 a 6 horas. El efecto supresor del ácido de la ranitidina es 6 veces más fuerte que el de la cimetidina. Tome 150 mg por vía oral cada vez, una vez por la mañana y por la noche. 50 mg en perfusión intravenosa cada 8 horas. El nuevo fármaco con el efecto supresor de ácido más fuerte es el bloqueador de la bomba de protones Losec, 20 mg por vía oral, una vez al día.
2. La infusión de noradrenalina puede estimular los receptores α-adrenérgicos, provocando vasoconstricción y hemostasia.
En caso de sangrado gástrico se pueden utilizar 8 mg de norepinefrina, más 100 a 200 ml de solución salina normal fría, e infundir a través de sonda gástrica o por vía oral cada 0,5 a 1 hora. Puede repetirse 3 a 4 veces si es necesario. Evite las úlceras por estrés o la gastritis hemorrágica. Cuando se produce una hemorragia gastrointestinal baja, el enema también se puede repetir de 3 a 4 veces para detener el sangrado.
3. Hemostasia endoscópica
(1) Rociar medicamentos hemostáticos, como Munsell o norepinefrina, directamente sobre el foco sangrante bajo endoscopia generalmente puede lograr una hemostasia inmediata. La solución de Montessori es un sulfato de hierro alcalino que tiene fuertes propiedades astringentes. Experimentos con animales han demostrado que su mecanismo de acción es promover la trombosis de plaquetas y fibrina, provocando la agregación de glóbulos rojos, acelerando la coagulación sanguínea y deteniendo el sangrado. Las concentraciones comunes son 5% ~ 10%, 50 ~ 100 ml cada vez. La solución original puede causar espasmos severos de los músculos lisos. Se ha informado que el gastroscopio de fibra óptica no se puede retirar debido a la contractura muscular y no debe usarse. El efecto hemostático de la solución Montessori es del 85% al 90%. Se puede usar noradrenalina agregando 8 mg a 20 ml de solución salina isotónica, y el efecto hemostático es del 80%.
(2) Electrocoagulación y hemostasia de alta frecuencia: la electrocoagulación y la hemostasia solo se pueden realizar después de que se haya identificado el vaso sanguíneo sangrante y no deben realizarse a ciegas. Por tanto, es necesario que la periferia de la lesión esté limpia. Si hay sangrado en el estómago, lave el estómago con agua helada antes de la electrocoagulación para detener el sangrado. La electrocoagulación no es adecuada para el sangrado grave de várices esofágicas. El método de operación consiste en utilizar corriente de coagulación alrededor del foco sangrante para coagular los vasos sanguíneos en la submucosa o capa muscular y, finalmente, coagular los vasos sanguíneos sangrantes. El efecto de la electrocoagulación monopolar es mejor que el de la electrocoagulación bipolar, siendo la primera tasa de hemostasia del 88% y la segunda tasa de hemostasia del 94%.
(3) Hemostasia con láser: En los últimos años se ha utilizado el láser de argón y el láser de granate para detener las hemorragias. El principio de la hemostasia es que, debido a la fotocoagulación, las proteínas tisulares locales irradiadas se coagulan y forman trombos en pequeños vasos sanguíneos. La tasa de éxito de la hemostasia es del 80% al 90%, pero la eficacia en el tratamiento de la hemorragia por várices esofágicas aún es controvertida. Hay pocas complicaciones hemorrágicas del tratamiento con láser. Hay informes de perforación, neumoperitoneo y úlceras después de la irradiación, lo que provoca un sangrado masivo retardado.
(4) Inyección local de vasoconstrictor o agente esclerosante: use una concentración diluida de epinefrina (1/10000) para la inyección submucosa alrededor de la lesión sanguínea a través del endoscopio para hacer que los vasos sanguíneos locales se contraigan y el tejido circundante se hinche. , comprime los vasos sanguíneos, deteniendo así temporalmente el sangrado. Luego se inyecta localmente un agente esclerosante, como tetradecilsulfato de sodio al 1%, para sellar los vasos sanguíneos. Algunas personas usan alcohol puro en inyección local para detener el sangrado. Este método se puede utilizar en pacientes que no toleran la cirugía o en ancianos y enfermos.
(5) Coloque clips de sutura: coloque clips de sutura bajo la visión directa del endoscopio para sujetar los vasos sanguíneos sangrantes y detener el sangrado. Una vez que la herida sane, el clip de metal se caerá automáticamente y se excretará con las heces. Este método es seguro, simple y eficaz, y puede usarse para el sangrado de úlcera péptica o úlcera por estrés, especialmente sangrado de arterias pequeñas. Según informes extranjeros, la pinza de agua tipo J tiene una tasa efectiva de detener el sangrado de más del 70%.
(6) Inyecte vasoconstrictor o émbolo artificial en la arteria: inyecte continuamente vasopresina en la arteria durante 20 minutos a través del catéter de angiografía selectiva. Cuando el sangrado continúa, la concentración aumenta a 0,4 u/min. 8 a 24 horas después de la hemostasia. La embolia artificial generalmente se inyecta con una esponja de gelatina para bloquear los vasos sanguíneos sangrantes y detener el sangrado.
(2) Tratamiento del sangrado de las várices esofágicas
1. El taponamiento con balón generalmente utiliza un tubo de dos bolsas de tres lúmenes o un tubo de dos bolsas de cuatro lúmenes para llenar el fondo de ojo. el estómago y el esófago medio e inferior para detener el sangrado. Entre ellos, una cavidad del tubo de dos sacos y cuatro cámaras se utiliza para aspirar las secreciones por encima del saco de succión para reducir la aparición de neumonía por aspiración. Después de la inyección de gas, la presión de la bolsa esofagogástrica debe ser de 4,67 ~ 5,33 kPa (35 ~ 40 mmHg), que es suficiente para superar la presión de la vena porta. La presión inicial se puede mantener durante 12 a 24 horas y luego desinflarla cada 4 a 6 horas. Dependiendo del grado de actividad sangrante, desinfle durante 5 a 30 minutos cada vez y luego infle para evitar que la isquemia y la necrosis de la mucosa presionen durante demasiado tiempo. Además, preste atención a enjuagar la sonda gástrica con agua cada 1 o 2 horas para evitar que coágulos de sangre bloqueen el orificio y afecten el uso de la sonda gástrica. Después de 24 horas de hemostasia, el paciente fue desinflado y observado durante 1 a 2 días antes de la extubación. Beba un poco de aceite de maní antes de la extubación para reducir la fricción entre el balón y la pared esofágica. Las complicaciones comunes del llenado de la bolsa de aire incluyen: ① La bolsa de aire se mueve hacia arriba y bloquea la garganta, provocando la muerte por asfixia. Es particularmente probable que ocurra cuando el paciente está inquieto, el balón está colocado incorrectamente, el balón esofágico está más inflado que el balón gástrico o el balón gástrico se rompe demasiado. Para prevenir accidentes es necesario reforzar la vigilancia. Mantener unas tijeras junto a la cama y cortar el tubo de goma para desinflarlo en cualquier momento en caso de emergencia. ②Neumonía por aspiración. ③ La mucosa esofágica se presiona durante demasiado tiempo, lo que provoca necrosis y perforación esofágica.
El taponamiento con balón es eficaz para hemorragias por varices esofágicas medianas y pequeñas y puede utilizarse como medida temporal de primeros auxilios en caso de hemorragias importantes. La eficacia del sangrado oscila entre el 40% y el 90%.
2. La vasopresina pituitaria es un fármaco que contrae los pequeños vasos sanguíneos de los órganos, reduciendo así la presión de la vena porta y logrando la hemostasia. Es eficaz para hemorragias moderadas y pequeñas. En caso de hemorragia importante, se requiere un vendaje con balón. En los últimos años, se ha adoptado el método de infusión continua de bajo flujo en vena periférica, con una dosis de 0,2 ~ 0,3 U/min. Después de la hemostasia, la dosis se reduce a 0,1 ~ 0,2 U/min y la medicación se suspende después de 8 ~ 12 horas. Los efectos secundarios incluyen dolor abdominal, diarrea, angina inducida, aumento de la presión arterial, etc. Los pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria deben usarlo con precaución. Puede aliviar el dolor abdominal.
3. Escleroterapia endoscópica En los últimos años, se ha informado que la escleroterapia se ha utilizado para tratar el sangrado de las varices esofágicas, con una tasa de hemostasia del 86% al 95%. Algunas personas defienden que se debe realizar durante una hemorragia aguda, pero la mayoría defiende que se deben utilizar primero otras medidas hemostáticas y se deben realizar después de 12 horas o de 1 a 5 días de hemorragia. Los agentes esclerosantes incluyen miristilsulfato de sodio al 1%, oleato de hígado de bacalao al 5% y oleato de etanolamina al 5%. La inyección se administra una vez por semana y el tratamiento dura de 4 a 6 semanas. Las complicaciones incluyen principalmente perforación esofágica, estenosis, sangrado, fiebre, dolor retroesternal, etc. Generalmente adecuado para pacientes que no toleran la cirugía.
El sangrado por varices gástricas es difícil de tratar y los adhesivos vasculares se han utilizado con éxito para detener el sangrado.
4. Los medicamentos hemostáticos, como la supresión del ácido gástrico, no pueden detener directamente el sangrado de las varices esofágicas, pero la enfermedad hepática grave suele ir acompañada de úlceras por estrés o gastritis erosiva, por lo que se produce sangrado gastrointestinal superior cuando se produce cirrosis. Se puede administrar ácido. La ranitidina no tiene ningún efecto significativo sobre la función hepática y es superior a la cimetidina. Por lo tanto, se infunde por vía intravenosa, 50 mg cada vez, una vez cada 12 horas. El efecto de los fármacos hemostáticos generales es incierto para las personas con sensibilidad hemostática, pero la vitamina K1 y la vitamina C pueden ser útiles.
En tercer lugar, el tratamiento quirúrgico
En el caso de hemorragia gastrointestinal masiva, las complicaciones y la tasa de mortalidad de la cirugía de emergencia suelen ser más altas que las de la cirugía electiva, por lo que primero se debe realizar la hemostasia médica. todo lo posible. Sólo cuando la hemostasia médica es ineficaz y el sitio de sangrado está claro, se debe considerar la hemostasia quirúrgica. (Mai Canrong)