¿Cuáles son los síntomas del sangrado gastrointestinal?
En primer lugar hay que distinguir la hematemesis y melena provocadas por hemorragia digestiva alta de la hefagia provocada por epistaxis, extracción dental o amigdalectomía. También debe diferenciarse de la hemoptisis causada por tuberculosis, bronquiectasias, carcinoma bronquial y estenosis de la válvula mitral. Además, la administración oral de sangre de ganado, carbón de huesos, bismuto y algunas medicinas tradicionales chinas también puede causar melena, que a veces debe diferenciarse de la melena causada por hemorragia gastrointestinal superior.
(2) Estimación del volumen de sangrado Cuando el volumen de sangrado gastrointestinal superior alcanza aproximadamente 20 ml, la prueba de sangre oculta en heces (guaiacol) puede mostrar una reacción positiva. Cuando la cantidad de sangrado supera los 50 a 70 ml, puede aparecer como heces negras. Un sangrado severo significa que se necesitan 1500 ml para corregir el shock en 3 horas. La naturaleza del sangrado masivo se puede dividir en sangrado masivo, es decir, aquellos que necesitan una transfusión de sangre de 300 ml por hora para estabilizar la presión arterial; el sangrado masivo significa que la hemoglobina aún cae por debajo de 10 g/dl después de una transfusión de sangre de 1000 ml. El sangrado continuo se refiere al sangrado activo diagnosticado mediante dos gastroscopias en 24 horas. El sangrado dura más de 60 horas y requiere 3000 ml para estabilizar la circulación. Sangrado recurrente significa que el intervalo de tiempo entre dos períodos de sangrado es de al menos 1 a 7 días. Si la cantidad de sangrado no supera los 400 ml, se pueden organizar rápidamente 500 ml debido a una ligera disminución en el volumen de sangre. Cuando la pérdida de sangre es rápida, los pacientes pueden experimentar mareos, fatiga, taquicardia e hipotensión. A medida que aumenta la cantidad de sangrado, los síntomas se vuelven más evidentes e incluso pueden causar un shock hemorrágico.
La estimación de la hemorragia digestiva alta se basa principalmente en las manifestaciones clínicas de insuficiencia circulatoria periférica causada por hipovolemia, especialmente la observación dinámica de la presión arterial y el pulso. El grado de pérdida de sangre también se puede estimar basándose en mediciones del recuento de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito del paciente.
(3) Diagnóstico de la causa y ubicación del sangrado
1 Historial médico y signos: los pacientes con úlcera péptica de entre 80 y 90 años tienen antecedentes prolongados de úlcera péptica. dolor abdominal, dieta inadecuada y fatiga mental. El sangrado puede ocurrir simultáneamente con otras causas. El dolor se alivia después del sangrado y se pueden encontrar lesiones ulcerosas sangrantes durante la gastroscopia de emergencia o temprana. Había una gran cantidad de sangre de color rojo brillante durante los vómitos, antecedentes de hepatitis crónica y esquistosomiasis, y signos como palmas de hígado, nevos arácnidos, venas varicosas abdominales, esplenomegalia y ascitis. , muy probablemente hipertensión portal y hemorragia por várices esofágicas. Los pacientes mayores de 45 años con prueba de sangre oculta en heces positiva y anemia ferropénica deben considerar cáncer gástrico o hernia de hiato. Cuando hay antecedentes de toma de analgésicos antiinflamatorios u hormonas adrenocorticales o traumatismos graves, cirugía o sepsis, úlceras por estrés, lesiones agudas de la mucosa gástrica, etc., todas son posibles causas de sangrado. Los tumores de colon deben considerarse en pacientes mayores de 50 años con obstrucción intestinal inexplicable y heces con sangre. Los pacientes mayores de 60 años con antecedentes de enfermedad coronaria y fibrilación auricular que presentan dolor abdominal y heces con sangre pueden tener enteropatía isquémica extensa. El dolor abdominal repentino, el shock y la sangre en las heces deben indicar inmediatamente una rotura de aneurisma. Cuando la ictericia, la fiebre y el dolor abdominal se acompañan de hemorragia gastrointestinal, no se puede descartar la hemorragia biliar, que es común en los cálculos de las vías biliares o en la ascariasis biliar.
2. Métodos de diagnóstico especiales En los últimos años, la investigación clínica sobre el sangrado ha avanzado mucho. Además de las comidas tradicionales con bario o los métodos de lavado a largo plazo, la endoscopia se ha utilizado ampliamente y se han desarrollado terapias sanguíneas basadas en el diagnóstico.
(1) Examen de rayos X con bario: solo es adecuado para pacientes cuyo sangrado se ha detenido y cuya condición es estable. La tasa positiva de diagnóstico de la causa del sangrado gastrointestinal agudo no es alta.
(2) Endoscopia
(3) Angiografía
(4) Imágenes con radionúclidos: En los últimos años, las imágenes con radionúclidos se utilizan para encontrar áreas de sangrado activo. El método implica escanear el abdomen después de la inyección intravenosa de coloide de tecnecio-99m para detectar evidencia de derrame de marcadores de los vasos sanguíneos hasta la orientación inicial.
Las manifestaciones clínicas del sangrado gastrointestinal dependen de la naturaleza, localización, cantidad y velocidad de las lesiones sangrantes, así como de la edad del paciente, la función cardíaca y renal y otras condiciones generales.
(1) Patrón de sangrado: el sangrado masivo agudo generalmente se manifiesta como vómitos con sangre; una pequeña cantidad de sangrado crónico indica sangre oculta en heces positiva cuando el sitio del sangrado está por encima del ligamento flexor yeyunal, la manifestación clínica es vómito con sangre; . Por ejemplo, después de una hemorragia, la sangre permanece mucho tiempo en el estómago y se vuelve marrón debido a la acción del ácido gástrico. Si la tasa de sangrado es rápida y el volumen de sangre es grande. El color de la sangre vomitada es rojo brillante. Las heces negras o parecidas al alquitrán indican que el sitio del sangrado está en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, si la lesión duodenal sangra demasiado rápido y el tiempo de retención intestinal es corto, el color de las heces se volverá violeta. Cuando sangra el colon derecho, el color de las heces será rojo brillante. Las heces negras también pueden aparecer cuando las lesiones en el íleon y el colon derecho provocan una pequeña cantidad de sangrado.
(II) La insuficiencia circulatoria periférica hemorrágica es una insuficiencia circulatoria periférica aguda causada por una hemorragia digestiva alta masiva. Una gran pérdida de sangre, un sangrado continuo o un tratamiento inoportuno pueden provocar una reducción de la perfusión sanguínea de los tejidos e hipoxia celular. Además, debido a la hipoxia, la acidosis metabólica y la acumulación de metabolitos, los vasos sanguíneos periféricos se dilatan y los capilares se dañan ampliamente, provocando que una gran cantidad de líquido corporal se estanque en los huesos abdominales y los tejidos circundantes, reduciendo drásticamente el volumen sanguíneo efectivo y afectando gravemente al corazón. y el cerebro, el suministro de sangre a los riñones, lo que eventualmente forma un shock irreversible que conduce a la muerte.
Durante el desarrollo de la insuficiencia circulatoria periférica hemorrágica pueden aparecer clínicamente mareos, palpitaciones, náuseas, sed, ennegrecimiento o síncope. Debido a la vasoconstricción y la perfusión sanguínea insuficiente, la piel se vuelve gris y fría después de presionar el lecho ungueal, la cara se pone pálida y no se recupera durante mucho tiempo; El llenado de las venas es deficiente y las venas superficiales a menudo colapsan. Los pacientes se sienten fatigados y débiles, y pueden experimentar más crisis mental, irritabilidad o incluso falta de respuesta y confusión. La función de reserva de órganos de las personas mayores es baja y, a menudo, padecen enfermedades básicas como arteriosclerosis cerebral, hipertensión, enfermedades coronarias y bronquitis crónica. Aunque la cantidad de sangrado no fue grande, también provocó insuficiencia orgánica múltiple y aumentó los factores de riesgo de muerte.
(3) La azotemia se puede dividir en tres tipos: enterogénica, renal y prerrenal. La azotemia enterogénica significa que después de una hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal superior, los productos de degradación de las proteínas sanguíneas se absorben en los intestinos, lo que resulta en un aumento del nitrógeno en la sangre. La azotemia prerrenal se debe a una insuficiencia circulatoria periférica hemorrágica, que reduce temporalmente el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la función de excreción renal, lo que conduce a la retención de nitrógeno. Después de corregir la hipotensión y el shock, el nitrógeno ureico en sangre puede volver rápidamente a la normalidad. La azotemia renal es causada por un shock severo y duradero, que conduce a necrosis tubular (insuficiencia renal aguda) o daño renal causado por la pérdida de sangre que exacerba la enfermedad renal original. Clínicamente puede haber oliguria o anuria. Cuando se detiene el sangrado, la azoemia suele durar más de cuatro días, pero una vez que se repone el volumen sanguíneo y se corrige el shock, el nitrógeno ureico en sangre aún no puede alcanzar la normalidad.
(4) Después de fiebre y sangrado abundante, la mayoría de los pacientes suelen desarrollar fiebre leve en 24 horas. La causa de la fiebre puede deberse a hipovolemia, anemia, insuficiencia circulatoria periférica, absorción de proteínas proteolíticas y otros factores que conducen a una disfunción de los centros termorreguladores. A la hora de analizar la causa de la fiebre se debe prestar atención a buscar otros factores, como la presencia de neumonía.
(5) Función compensatoria después del sangrado Cuando la cantidad de sangrado gastrointestinal supera los 65.438 0/4 del volumen sanguíneo, el gasto cardíaco y la presión arterial diastólica disminuirán significativamente. En este momento, se libera una gran cantidad de catecolaminas en el cuerpo, lo que aumenta la resistencia circulatoria periférica y la frecuencia cardíaca para mantener la perfusión sanguínea de varios órganos. Además de las respuestas cardiovasculares, la secreción hormonal y los sistemas hematopoyéticos también tienen sus correspondientes compensaciones. Aumenta la secreción de aldosterona y hormona pituitaria y se minimiza la pérdida de agua entre los tejidos para restaurar y mantener el volumen sanguíneo. Si aún así no es posible la compensación, se estimulará el sistema hematopoyético, las células sanguíneas proliferarán activamente y aumentarán los glóbulos rojos y los reticulocitos.