Monto de reembolso del seguro médico por enfermedades especiales
1. Tipos de reembolso por enfermedades especiales
Cirrosis hepática, enfermedad mental, tumores malignos, degeneración hepatolenticular, hepatitis C, enfermedad de Parkinson, artritis reumatoide, enfermedad coronaria, hipertensión etapa III, diabetes. , diálisis de riñón, trasplante de riñón, insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia renal crónica, lupus eritematoso sistémico, cáncer de mama (terapia endocrina), trasplante de hígado, trasplante de células madre hematopoyéticas, cáncer de próstata (terapia endocrina), epilepsia, tumores de vejiga (perfusión)
2. Estándares de reembolso para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en 2022
Las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se refieren a enfermedades crónicas específicas que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo, son relativamente costosas y no requieren hospitalización. Los empleados que padecen enfermedades especiales ambulatorias deben acudir primero a un hospital designado por el seguro médico para recibir un diagnóstico y luego ir al centro del seguro social para registrarse para enfermedades especiales ambulatorias antes de poder disfrutar de un reembolso especial. El límite de pago mínimo para clínicas ambulatorias de enfermedades especiales es 400 yuanes/hora para hospitales de primer nivel, 640 yuanes/hora para hospitales de segundo nivel, 880 yuanes/hora para hospitales de tercer nivel, 200 yuanes/hora para salud comunitaria de primer nivel. instituciones de servicios públicos y 200 yuanes por hora para los servicios de salud comunitarios de segundo nivel. La línea de pago mínimo estándar para las instituciones es de 440 yuanes por hora. El pago mínimo para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios es de 1.300 yuanes. En el caso de hospitalización o de dos o más enfermedades especiales que ocurran al mismo tiempo, el deducible se combinará según el principio de mayor prioridad.
1. Según el principio alto, ¿cuál es la línea de pago mínimo combinado?
El deducible combinado significa que dentro de un año calendario, los gastos médicos ambulatorios y los gastos médicos hospitalarios por enfermedades especiales están sujetos al mismo estándar de deducible basado en el principio de deducibles más altos. El método de fusionar deducibles es que los deducibles por enfermedades especiales solo se fusionan con los deducibles de la primera hospitalización dentro de un año. La hospitalización se divide en hospitales primarios, secundarios y terciarios y camas domiciliarias. El pago mínimo es de 800 yuanes para hospitales de primer nivel, 1.100 yuanes para hospitales de segundo nivel, 1.700 yuanes para hospitales de tercer nivel y 660 yuanes para camas familiares.
Por ejemplo, en circunstancias normales, los pacientes asegurados han pagado 1.300 yuanes en gastos médicos antes de la hospitalización. Si eligen un hospital de tercer nivel para la hospitalización, aún deben pagar el pago mínimo estándar de 400 yuanes; si eligen un hospital de segundo nivel, aún deben pagar el estándar de pago mínimo de 400 yuanes. En hospitales de primer nivel o camas familiares, no se cobrarán estándares de pago mínimo.
En circunstancias normales, si el paciente es hospitalizado por primera vez en un hospital terciario, no se le cobrará el umbral de 1.300 cuando vuelva a visitarlo. Si es hospitalizado por primera vez en un hospital de segundo nivel y ha pagado el pago mínimo estándar de 1.100 yuanes, deberá pagar nuevamente el pago mínimo estándar de 200 yuanes para el tratamiento de la enfermedad si está hospitalizado en un hospital de primera clase; hospital y ha pagado el pago mínimo estándar de 800 yuanes, deberá pagar el pago mínimo estándar de 800 yuanes para el tratamiento. La enfermedad de Mente requiere un pago mínimo de 500 yuanes; aquellos que reciban tratamiento en casa primero tendrán que pagar un mínimo; pago de 660 yuanes, y aquellos que reciben tratamiento por la enfermedad de mente pagarán un pago mínimo de 640 yuanes.
2. ¿Cuáles son el estándar de pago mínimo, el ratio de reembolso y el límite máximo de pago para enfermedades especiales ambulatorias?
Seguro médico de los empleados: en un año de seguro médico, la tasa de reembolso de los gastos médicos que cumplen con el alcance del tratamiento de las leyes y regulaciones pertinentes es la misma que la de la hospitalización ordinaria, que es de 400 yuanes, y el Línea de pago mínimo por servicios ambulatorios de enfermedades especiales.
Seguro médico para residentes urbanos y rurales: dentro de un año de seguro médico, el porcentaje de reembolso de los gastos médicos que cumplen con el alcance del tratamiento de las leyes y regulaciones pertinentes es el mismo que el de la hospitalización ordinaria de 400 yuanes, y la línea de pago mínimo para servicios ambulatorios de enfermedades especiales.
La tarifa mínima para el seguro médico de los residentes urbanos y rurales también es de 500 yuanes. La hospitalización y el tratamiento de enfermedades de la vena porta, respectivamente, dentro de un año, o dos o más enfermedades de la vena porta, se combinarán en un pago estándar único, con un límite de pago máximo de 6,543808 millones de yuanes. Los estudiantes reciben un reembolso a una tarifa diferente a la de los residentes adultos. Los estudiantes y los niños reciben un reembolso del 65% para los hospitales de primer nivel, del 60% para los hospitales de segundo nivel y del 55% para los hospitales de tercer nivel. Los residentes adultos también pagan según diferentes niveles y niveles hospitalarios: los hospitales de primer nivel pagan 65, 60 y 55, los hospitales de segundo nivel pagan 60, 55 y 50, y los hospitales de tercer nivel pagan 55, 50 y 45.
3. Fórmula de reembolso:
Gastos ambulatorios totales durante un período de tratamiento - todos los gastos - estándar de pago mínimo - primer pago individual) * ratio de compensación
2. Instrucciones para el reembolso de gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales
1 Los pacientes ambulatorios con enfermedades especiales deben ser tratados en el Departamento del Servicio de Seguro Médico del Hospital Popular (o en un hospital designado según lo acordado en el acuerdo). Si realmente es necesario el traslado a un hospital fuera de la ciudad para recibir tratamiento, el Departamento de Servicios Médicos (o un hospital designado según lo acordado en el acuerdo) emitirá un certificado y será aprobado por el Centro de Seguridad Social. Optimizar el servicio de liquidación directa interprovincial para gastos generales de pacientes ambulatorios y explorar el camino para realizar una liquidación directa interprovincial de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios.
2. Dentro de un año contable, el estándar de pago mínimo para enfermedades especiales para los empleados es de 1.000 yuanes, y el estándar de pago mínimo para los residentes urbanos es de 500 yuanes. Los gastos dentro del estándar de pago mínimo corren a cargo del individuo, y la porción por encima del estándar de pago mínimo se reembolsa en proporción, 80 para los empleados y 40 para los residentes (nota: los gastos médicos se refieren a los gastos médicos dentro del alcance del reembolso del seguro médico).
3. El reembolso de medicamentos y conceptos de diagnóstico y tratamiento se realizará de conformidad con lo establecido en el "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico y del Seguro de Accidentes de Trabajo" y en el "Catálogo de Servicios Médicos Básicos".
4. El alcance del reembolso de gastos médicos se limita a enfermedades especiales aprobadas.
5. Lleve la tarjeta C del seguro médico, la factura de atención ambulatoria de enfermedades especiales, registros médicos, recetas y otros materiales relevantes al realizar el reembolso.
6. Las enfermedades especiales pueden tratarse en clínicas ambulatorias designadas con la tarjeta C del seguro médico. Los gastos médicos ambulatorios de las personas referidas serán pagados por ellos mismos primero y luego enviados al centro del seguro social para su reembolso.
7. Por favor, revise cuidadosamente el nombre y el sello financiero oficial en la factura cada vez que consulte a un médico.
8. Cada dosis no debe exceder de un mes.
Base legal
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 23 Los empleados participarán en el seguro médico básico de los empleados y los empleadores y empleados pagarán contribuciones. de acuerdo con la normativa nacional Prima del seguro médico básico.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.
Artículo 26
El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.