Cómo tratar el temblor esencial
El Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) emitió recientemente recomendaciones para el tratamiento médico y quirúrgico del temblor esencial (TE).
El temblor esencial es una de las enfermedades por temblor más comunes en adultos, con una tasa de incidencia de aproximadamente 0,4 a 5. Su incidencia e incidencia aumentan con la edad. Sin embargo, la ET puede causar graves discapacidades físicas y psicológicas. La magnitud de los temblores aumenta con el tiempo, lo que dificulta cada vez más escribir, comer, vestirse, hablar y otros movimientos finos.
El tratamiento generalmente utiliza propranolol y pramipexol, pero solo el propranolol está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para el tratamiento de la ET. Se estima que el propranolol y el pramipexol son ineficaces en al menos el 30% de los pacientes con TE. El etanol reduce la amplitud del temblor en 50 a 90% de los pacientes, pero el temblor puede empeorar temporalmente una vez que desaparece el efecto del etanol. Los tratamientos invasivos, incluida la cirugía, son eficaces en pacientes con temblor persistente.
Zesiewicz et al. de la Universidad del Sur de Florida buscaron en MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index y CINAHL para revisar la literatura sobre la investigación clínica de ET publicada entre 1966 y agosto de 2004. La literatura se divide en 4 niveles según la evidencia y las recomendaciones se hacen según el nivel de evidencia.
Acerca del tratamiento farmacológico de la ET
1. ¿Cuáles son la seguridad, tolerabilidad y eficacia de los fármacos para el tratamiento de la ET?
El propranolol, el propranolol de acción prolongada y el pramipexol pueden reducir los temblores de las extremidades, entre los cuales el propranolol y el pramipexol tienen efectos aproximadamente similares que indican que el propranolol de acción prolongada La eficacia de Lorol es similar a la del propranolol regular; Recomendación: se pueden usar propranolol, propranolol de acción prolongada o pramipexol para tratar el temblor de las extremidades (Grado A) (los grados de recomendación están entre paréntesis).
El propranolol y el pramipexol son igualmente eficaces para el tratamiento inicial del temblor de las extremidades. Recomendación: Se puede utilizar propranolol o pramipexol para el tratamiento inicial del temblor de las extremidades (Grado B).
El alprazolam, el atenolol, la gabapentina (dosis única), el sotalol y el topiramato pueden reducir el temblor de las extremidades, mientras que la información limitada sugiere que el propranolol puede reducir el temblor de la cabeza. Recomendación: Atenolol, gabapentina (agente único), sotalol y topiramato se pueden usar para tratar el temblor de las extremidades (Grado B); el alprazolam tiene riesgo de abuso y debe usarse con precaución (Grado B); El propranolol se puede utilizar para tratar el temblor de cabeza (Grado B).
El clonazepam, la clozapina, el nadolol y la nimodipina pueden reducir los temblores de las extremidades. Recomendación: Se puede considerar el nadolol y la nimodipina para el tratamiento del temblor de las extremidades (Grado C, el clonazepam debe usarse con precaución debido a su riesgo de abuso y posible síndrome de abstinencia (Grado C); La clozapina se recomienda sólo en pacientes con temblor persistente porque puede causar agranulocitosis (Grado C).
La trazodona no reduce el temblor. Recomendación: No se recomienda la trazodona para el tratamiento del temblor de las extremidades (Grado A).
La acetazolamida, la isoniazida y el pindolol pueden no ser eficaces para reducir el temblor. Recomendación: No se recomiendan la acetazolamida, la isoniazida y el pindolol para el tratamiento del temblor de las extremidades (Grado B).
Es posible que la acetazolamida, la mirtazapina, la nifedipina y el verapamilo no reduzcan el temblor. Recomendación: No se recomiendan la acetazolamida, la mirtazapina, la nifedipina y el verapamilo para el tratamiento del temblor de las extremidades (Grado C).
2. ¿Es más efectiva la combinación de pemetrexed y propranolol que usarlo solo?
El tratamiento combinado con pramipexol y propranolol puede ser más eficaz que la monoterapia para reducir el temblor sin aumentar los efectos adversos. Recomendación: si el pramipexol y el propranolol por sí solos no son eficaces para tratar el temblor de las extremidades, se pueden utilizar pramipexol y propranolol en combinación (Grado B).
3. ¿El efecto de los fármacos ET es duradero?
En más de la mitad de los pacientes, los efectos antiarrítmicos del pramipexol y el propranolol se mantienen durante al menos 1 año. Recomendación: Cuando se utilizan pramipexol y propranolol para tratar el temblor de las extremidades durante un máximo de 12 meses, puede ser necesario un aumento de la dosis (Grado C).
4. ¿Es beneficiosa para los pacientes la denervación química mediante toxina botulínica tipo A o B (BTXA o BTXB)?
BTXA puede reducir los temblores de las extremidades, pero el efecto es pequeño y tiene efectos secundarios de debilidad en las manos, que empeora a medida que aumenta la dosis.
BTXA también puede reducir el temblor de cabeza y el temblor de voz, pero no hay mucha información relevante.
Recomendación: La denervación química con toxina botulínica tipo A o B (BTXA o BTXB) no es beneficiosa para los pacientes. Recomendación: Se deben considerar las inyecciones de BTXA para el tratamiento de los temblores de las extremidades, la cabeza y la voz en pacientes refractarios al tratamiento médico (Grado C).
Acerca del tratamiento quirúrgico de la ET
1. ¿Qué tan efectiva es la talamotomía en el tratamiento del temblor del miembro contralateral?
La talamotomía unilateral es eficaz en el tratamiento del temblor del miembro contralateral. La talamotomía bilateral se asocia con una mayor incidencia de efectos adversos, que a menudo son graves. Recomendación: La talamotomía unilateral se puede utilizar para tratar el temblor de las extremidades que no es eficaz con medicamentos (Grado C). Debido a reacciones adversas graves, no se recomienda la talamotomía bilateral.
2. ¿Cuál es la eficacia de la estimulación talámica profunda (ECP) en pacientes con TE persistente?
En pacientes con ET que son refractarios al tratamiento farmacológico, la estimulación cerebral profunda con núcleo talámico VIM puede reducir eficazmente el temblor de la extremidad contralateral. Recomendación: la ECP del núcleo talámico VIM debe usarse para tratar el temblor de las extremidades médicamente refractario (Grado C).
Existen datos contradictorios sobre la estimulación cerebral profunda para el tratamiento de los temblores de cabeza y de voz. Recomendación: actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de ECP talámica para el tratamiento del temblor de cabeza y de la voz (Nivel U).
3. En pacientes con ET que no responden al tratamiento farmacológico, ¿se debe utilizar talamotomía o ECP talámica?
La ECP del tálamo y la talamotomía pueden suprimir eficazmente el temblor en pacientes con ET. Recomendación: la ECP se asocia con menos efectos adversos que la talamotomía (Grado B), pero el uso de la ECP o la talamotomía depende de las circunstancias específicas de cada paciente, el riesgo de complicaciones intraoperatorias y la capacidad de monitorear y ajustar el estimulador.
4. Indicaciones de cirugía bilateral o unilateral.
La ECP talámica puede suprimir el temblor de la extremidad contralateral, por lo que los pacientes con temblor bilateral de la extremidad superior requieren ECP bilateral, pero no hay evidencia de que la ECP bilateral tenga un efecto sinérgico sobre la supresión del temblor de las extremidades. Además, la relación riesgo/beneficio de la estimulación cerebral profunda unilateral versus bilateral no está bien documentada. Asimismo, no hay datos suficientes sobre la estimulación cerebral profunda bilateral para el tratamiento del temblor de cabeza y de la voz. Recomendación: Se requiere ECP bilateral para suprimir el temblor bilateral de las extremidades superiores, pero no hay datos suficientes sobre la relación riesgo/beneficio de la ECP unilateral versus bilateral para el tratamiento del temblor de las extremidades (Grado U). Asimismo, actualmente no hay información suficiente para recomendar la estimulación cerebral profunda bilateral o bilateral para el tratamiento del temblor de cabeza y el temblor de la voz. La estimulación cerebral profunda bilateral se asocia con más efectos adversos, por lo que no se recomienda la talamotomía bilateral.
El uso prolongado de ECP (Grado C) y talamotomía (Grado C) son muy eficaces para reducir el temblor, pero ambos se asocian con complicaciones más graves, aunque a tasas más bajas.
El Subcomité de Estándares de Calidad cree que aunque la ET es uno de los trastornos del movimiento más comunes en adultos, no hay muchos estudios sobre el tratamiento de la ET. Se necesitan más estudios prospectivos, doble ciego y controlados con placebo para determinar mejor la eficacia y los efectos adversos del tratamiento médico y quirúrgico de la ET. Las recomendaciones específicas para futuras investigaciones hechas por miembros del Grupo de Estándares de Calidad incluyen (1) vincular las mediciones de aceleración con la calificación de la evaluación clínica y trabajar juntos para estandarizar los criterios de evaluación del temblor, lo que ayudará a determinar la efectividad de los tratamientos médicos y quirúrgicos (2) Determinar los subgrupos clínicos y patológicos de ET y su relación con la eficacia de los medicamentos para ayudar a los médicos a seleccionar los medicamentos terapéuticos apropiados para los pacientes; (3) estudiar la rentabilidad de varios tratamientos de ET (4) estudiar más a fondo la rentabilidad de varios tratamientos de ET ( 5) estudiar más a fondo la rentabilidad de varios tratamientos de ET.
(iii) estudiar la rentabilidad de diversos tratamientos de ET; (iv) estudiar más a fondo los tratamientos médicos y quirúrgicos para el temblor de cabeza y el temblor de la voz; (v) realizar más estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo para determinar la eficacia y efectos adversos de los tratamientos médicos y quirúrgicos ET.