¿Cuáles son los tratamientos para la colitis ulcerosa?
1. Tratamiento farmacológico Dado que la causa y la patogénesis de esta enfermedad aún no están claras, el propósito del tratamiento farmacológico es controlar los ataques agudos, aliviar la afección, reducir la recurrencia y prevenir complicaciones. Actualmente no existe cura para la enfermedad y su tratamiento depende del alcance y la gravedad de la enfermedad e incluye principalmente tratamiento general, tratamiento de apoyo nutricional, tratamiento sintomático y tratamiento farmacológico. Los tratamientos farmacológicos incluyen fármacos con ácido aminosalicílico, como sulfasalazina, mesalazina (ácido 5-aminosalicílico), glucocorticoides, fármacos inmunosupresores y medicina tradicional china. En los últimos años, los nuevos avances médicos incluyen principalmente los siguientes aspectos: la nutrición enteral es la aplicación de una dieta elemental; la aplicación de nuevas preparaciones de ácido 5-aminosalicílico; la aplicación de otras nuevas formas farmacéuticas y la aplicación de fármacos inmunosupresores;
(1) Tratamiento general:
① Dado que esta enfermedad está estrechamente relacionada con la nutrición gastrointestinal, los pacientes pueden carecer de diversos nutrientes, como proteínas, vitaminas, electrolitos, oligoelementos, etc. , nutrición Los efectos adversos a su vez afectan la eficacia del tratamiento farmacológico. Por ello, en los últimos años, una dieta elemental libre de grasas y residuos se ha convertido en una importante terapia complementaria. Se deben dar alimentos nutritivos, libres de fibra y fácilmente digeribles y se debe evitar la leche y los productos lácteos. Durante un ataque se administra una dieta jugosa y, en casos graves, se realiza ayuno y se administra terapia nutricional por vía intravenosa para que los intestinos descansen.
② Los pacientes con ataques fulminantes y agudos deben descansar en cama. A aquellos con estrés mental excesivo se les pueden administrar sedantes adecuados y a los pacientes con dolor abdominal evidente o diarrea se les puede administrar una pequeña cantidad de atropina y anisodamina ( 654-2) y otros fármacos, pero dosis grandes pueden causar distensión aguda del colon.
③ Para pacientes con enfermedades graves o crónicas como anemia, deshidratación, desnutrición, etc., se debe proporcionar transfusión de sangre, rehidratación de líquidos y tratamiento de soporte sistémico según corresponda. La aplicación de hormonas de síntesis de proteínas mejora el estado general, estimula el apetito y acelera la cicatrización de las úlceras. Prestar especial atención al equilibrio hídrico y electrolitos y complementar con múltiples vitaminas, lo que resulta beneficioso para la recuperación de lesiones y la mejora del estado general.
(2) Medicamentos:
① Medicamentos con sulfonamida: se prefieren los medicamentos con sulfonamida que no se absorben fácilmente en el tracto gastrointestinal, entre los cuales la sulfasalazina (sulfasalazina) es la más eficaz. Las bacterias del intestino descomponen este medicamento en sulfapiridina y ácido aminosalicílico. Este último es el principal ingrediente activo, tiene especial afinidad por el tejido de la pared del colon y tiene efectos antiinflamatorios. Hay dos tipos de nuevas preparaciones de ácido 5-aminosalicílico: una contiene un recubrimiento entérico que retrasa la liberación del fármaco, como la mesalazina (Editha); la otra es una forma farmacéutica de liberación sostenida, como la mesalazina (propranolol). , su liberación en el tracto gastrointestinal depende del tiempo, desde el duodeno hasta el colon. Ya sea que se trate de una forma farmacéutica de liberación controlada o de una forma farmacéutica de liberación sostenida, la concentración del fármaco en el colon es significativamente mayor que la del intestino delgado. La mesalazina (ácido 5-aminosalicílico) se utiliza principalmente para tratar la colitis ulcerosa de leve a moderada en las fases activa y de remisión. Especialmente indicado para pacientes intolerantes o alérgicos a la sulfasalazina. La eficacia de los fármacos con ácido aminosalicílico depende de la concentración del fármaco en el sitio de la lesión. Por lo tanto, en los últimos años, se ha recomendado el tratamiento farmacológico local, como el tratamiento con enemas farmacológicos o supositorios, para pacientes con colitis ulcerosa distal, que puede lograr una mejor eficacia y reducir significativamente los efectos secundarios. En particular, los supositorios de mesalazina (ácido 5-aminosalicílico) tienen buenos efectos sobre la inflamación anorrectal y tienen efectos secundarios leves.
②Antibióticos: penicilina, cloranfenicol, gentamicina, cefalosporinas, etc. Puede usarse para infecciones secundarias. Para evitar agravar los síntomas gastrointestinales, generalmente se opta por la medicación intravenosa. El metronidazol o el tinidazol pueden inhibir las bacterias anaeróbicas intestinales, tener efectos inmunosupresores y afectar la quimiotaxis de los leucocitos. Se cree que el fármaco puede aliviar significativamente los síntomas del síndrome agudo y del síndrome grave, y tiene efectos evidentes en pacientes con enfermedades perianales y fístulas. 0,4 g cada vez, 3 veces al día, por vía oral, de 3 a 6 meses es el tratamiento. La tasa efectiva para pacientes con una duración de la enfermedad de más de 1 año es del 60% al 70%.
③ Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrópica: tienen buena eficacia a corto plazo, con una tasa de efectividad de hasta el 90%. Pueden suprimir la inflamación y las respuestas inmunes y aliviar los síntomas de intoxicación. Generalmente es adecuado para casos en los que el tratamiento con sulfonamidas es ineficaz, ataque agudo o explosivo, pero no es adecuado para pacientes con peritonitis o formación de abscesos intraabdominales. La prednisona (prednisona) generalmente se toma por vía oral a razón de 40 a 60 mg/día en 3 a 4 veces. Una vez controlada la afección, la dosis se reduce gradualmente a 10 ~ 15 mg/día y, por lo general, se suspende el medicamento después de medio año. Para reducir la recaída después de la abstinencia de drogas, la mesalazina (5-ASA) se toma por vía oral durante o después de la abstinencia de drogas.
En los ataques fulminantes y graves se puede administrar hormona adrenocorticotrópica o glucocorticoide por vía intravenosa. La primera generalmente es eficaz en dosis de 25 a 50 u/d; la dosis de hidrocortisona es de 200 a 300 mg/d, o metilprednisolona (succinato sódico de metilprednisolona); 40 ~ 80 mg/d, el curso del tratamiento es generalmente de 10 ~ 14 días. Una vez controlada la afección, se reducirá gradualmente y se puede mantener con prednisona oral y otras preparaciones.
④Fármacos inmunomoduladores: para un pequeño número de pacientes que son insensibles al tratamiento con glucocorticoides o dependientes de los glucocorticoides, se pueden considerar fármacos inmunosupresores. Los fármacos inmunomoduladores mercaptopurina (6-mercaptopurina) y azatioprina pueden actuar selectivamente sobre los linfocitos T, pero su inicio de acción es lento, generalmente después de 3 a 6 meses, pero tienen efectos secundarios graves. Aquellos que no son efectivos con las sulfas y los corticosteroides pueden intentarlo con precaución. La dosis de 6-mercaptopurina es de 1,5 mg/(kg·d), por vía oral en dosis múltiples. La azatioprina se toma por vía oral en lotes a razón de 1,5 ~ 2,5 mg/(kg·d) y el curso del tratamiento es de aproximadamente 1 año. Si se combinan glucocorticoides, las dosis de ambos deben reducirse en consecuencia. La ciclosporina no tiene ningún efecto inhibidor sobre la médula ósea, pero tiene un buen efecto sobre la colitis ulcerosa activa grave. Se utiliza principalmente cuando falla la terapia con corticosteroides. La dosis inicial es de 2 ~ 4 mg/(kg·d), infusión intravenosa continua o administración oral de 8 mg/(kg·d).
⑤ Otros medicamentos: como el cromolín (cromolín disódico) puede prevenir la degranulación de mastocitos y eosinófilos, inhibiendo así la liberación de 5-hidroxitriptamina y sustancias de reacción lenta, reduciendo las reacciones antígeno-anticuerpo y aliviando Síntomas; los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo (Verapamil), la nifedipina y la cinarizina, pueden reducir la secreción intestinal y aliviar la diarrea. berberina de la medicina china (berberina), Sophora flavescens, Bletilla striata, Yunnan Baiyao, Xi Lei Powder, etc. Tiene cierto efecto sobre el tratamiento local.
(3) Tratamiento de la colitis ulcerosa en diferentes partes o tipos:
①Proctitis ulcerosa:
A. Tratamiento inicial: las lesiones se limitan al recto, los síntomas son mayoritariamente leve. Se pueden utilizar supositorios de mesalamina (ácido 5-aminosalicílico), 2 a 3 veces/día, o espuma de cortisona 1 a 2 veces/día, 1 supositorio cada vez. Si se produce intolerancia a los supositorios, como malestar abdominal, irritación rectal, etc., se pueden utilizar tabletas orales de sulfasalazina o mesalazina (5-ASA), que generalmente surte efecto en 2 semanas y luego se cambia a una dosis de mantenimiento.
B. Tratamiento de mantenimiento: el supositorio de mesalazina (5-ASA) tiene un mejor efecto del tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Una tableta cada noche puede reducir la recurrencia. Los pacientes que son intolerantes a los supositorios pueden tomar sulfasalazina (SASP) o mesalazina (5-ASA) por vía oral. La dosis de mantenimiento recomendada es 2 g/día de sulfasalazina (SASP). Preste atención a controlar la concentración de fármacos en sangre, hemoglobina y reticulocitos.
② Colitis semiulcerosa del lado izquierdo: el enema de mesalazina (5-ASA) se utiliza habitualmente como tratamiento inicial, 4 g cada noche. Si los síntomas no se alivian después de 3-4 semanas, se puede aumentar a una vez por la mañana y otra por la noche. O se añade un enema de hidrocortisona 100 mg/100 ml, pero sigue siendo ineficaz o el paciente no lo tolera. Se puede añadir sulfasalazina (SASP) o mesalamina (5-ASA) por vía oral, comenzando con una dosis pequeña, y si se tolera, aumentando gradualmente la dosis, como sulfasalazina (SASP) 1g/día. Una vez que los síntomas desaparezcan, se debe disminuir gradualmente. Para el tratamiento de mantenimiento, se suele utilizar un enema de 5-ASA, 4 g cada vez, una vez cada noche o una vez cada 3 noches, o la administración oral de SASP 1 ~ 2 g/d, 5-ASA 1,2 ~ 2,4 g/d para mantenimiento... Aquellos que usan SASP durante mucho tiempo deben complementarse con ácido fólico.
③ Colitis semiulcerosa y pancolitis del lado derecho: sulfasalazina (SASP) 4 ~ 6 g/d o mesalamina 2,0 ~ 4,8 g/d se usa comúnmente para el tratamiento inicial. En ataques agudos, se puede usar. Agregue un enema de mesalamina (5-ASA) o un enema de corticosteroides. Una vez que los síntomas desaparecen, se deben suspender gradualmente los enemas y reducir la administración oral de sulfasalazina (SASP) o mesalazina (5-ASA) para mantener el tratamiento. Si no es eficaz, se puede utilizar prednisona oral en dosis de 40 a 60 mg/día. Preste atención a los suplementos de hierro y también puede agregar medicamentos antidiarreicos para aliviar los síntomas. Tratamiento de mantenimiento, sulfasalazina (SASP) 1 ~ 2 g/d o mesalazina (5-ASA) 1,2 ~ 2,4 g/d
④ Colitis ulcerosa grave o fulminante: estos pacientes Los síntomas sistémicos a menudo ocurren y se complican fácilmente con megacolon tóxico y perforación intestinal, requiriendo hospitalización para observación y tratamiento.
Hasta ahora, el principal fármaco de tratamiento son los corticosteroides y, en casos graves, se puede realizar una infusión de fármacos inmunosupresores o una colectomía. Las principales medidas son la nutrición parenteral, el reposo intestinal y los corticoides intravenosos. La nutrición intravenosa es la misma que los métodos convencionales. Los corticosteroides se pueden administrar mediante infusión intravenosa de hidrocortisona 100 mg cada 8 horas, o prednisolona 30 mg o metilprednisolona 16 a 20 mg cada 8 horas. Los dos últimos medicamentos tienen efectos secundarios menores de retención de sodio y pérdida de potasio. Cuando el efecto no es evidente, se puede combinar con un enema de mesalazina (5-ASA) o un enema de hidrocortisona, dos veces al día, o con antibióticos. Si los corticosteroides no son efectivos, la infusión intravenosa continua de ciclosporina en dosis bajas de 2 mg/(kg·d) puede aliviar la afección, evitar la colectomía de emergencia y reducir adecuadamente la dosis de corticosteroides. Además, algunas personas utilizan la terapia de adsorción de granulocitos para lograr mejores resultados. La terapia de adsorción de granulocitos se refiere a una terapia que elimina de la sangre los glóbulos blancos activados, como granulocitos, monocitos y linfocitos T asesinos, para suprimir la inflamación. Un adsorbedor de granulocitos es un filtro de sangre lleno de perlas de acetato de celulosa. Después de que la sangre venosa del paciente lo atraviesa, se adsorben aproximadamente el 60% de los granulocitos y monocitos activados. Esta terapia se realiza una vez a la semana, 1 hora cada vez y 5 veces es un ciclo de tratamiento. Dado que se trata de un tratamiento sintomático, se requiere un tratamiento de mantenimiento regular. La terapia de adsorción de granulocitos se puede aplicar a una variedad de enfermedades inflamatorias. La tasa efectiva es del 58,5%, que es más alta que la de los glucocorticoides (44,2%). La incidencia de reacciones adversas es solo del 8,5%, mientras que los glucocorticoides representan el 42,9%.
⑤Colitis ulcerosa activa crónica: cuando algunos pacientes no son eficaces con la sulfasalazina (SASP), la mesalazina (5-ASA) y los corticosteroides pero no están dispuestos a someterse a una cirugía, se puede utilizar la terapia con azufre a partir de 50. mg/d y se aumenta gradualmente la dosis hasta un máximo de 2 mg/(kg·d). Aunque la efectividad es del 60% al 70%, se necesitan de 3 a 6 meses para ser efectiva. Por lo tanto, a menudo es necesario mantener el tratamiento con prednisona durante al menos 2 meses durante la fase inicial del tratamiento antes de reducir la dosis. Si la tiopurina (6-mercaptopurina) o la azatioprina siguen siendo ineficaces después de 6 meses, se puede utilizar metotrexato oral (2,5 mg/semana) y la dosis se puede aumentar gradualmente a 10 ~ 15 mg/semana o 25 mg por vía intramuscular/semana. Tarda entre 8 y 10 semanas en surtir efecto.
2. El tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa ha logrado buenos resultados después del tratamiento médico, pero entre un 20% y un 30% de los casos aún requieren tratamiento quirúrgico para extirpar el segmento intestinal enfermo para obtener una cura fundamental. Las indicaciones para la cirugía incluyen: ① El tratamiento médico es ineficaz, persistencia o recurrencia a largo plazo, mal estado nutricional del paciente, pérdida de fuerza laboral, que afecta gravemente el crecimiento y desarrollo del niño. ②Pacientes con diarrea persistente causada por obstrucción o disfunción causada por estenosis de cicatriz fibrosa del colon. ③Aquellos que tienen o pueden tener cáncer. ④Pacientes con CU fulminante o enfermedad de Hirschsprung tóxica que son ineficaces en el tratamiento médico a corto plazo (2-3 días). ⑤ Los pacientes con complicaciones agudas, como aquellos con perforación de colon o perforación inminente, tendrán exceso de sangre en las heces. ⑥Complicaciones parenterales, especialmente aquellas con empeoramiento de la artritis.
En los últimos 10 años, debido al continuo desarrollo y mejora de la tecnología y los equipos quirúrgicos, especialmente la aplicación generalizada de la laparoscopia y las grapadoras, el tratamiento quirúrgico ha logrado grandes avances, los conceptos de tratamiento se han actualizado más y funciones postoperatorias Mejora continua, la calidad de vida de los pacientes continúa mejorando. Los métodos quirúrgicos actuales incluyen principalmente: ileostomía y colostomía; colectomía total y anastomosis ileorrectal; resección colorrectal total e ileostomía; Sin embargo, se debe evaluar completamente la condición antes de la cirugía, se debe aclarar el alcance de la enfermedad y se debe seleccionar el método quirúrgico apropiado.
(1) Resección ileocólica: Se utiliza principalmente para tratar casos de enfermedad de Hirschsprung tóxica que se encuentran en mal estado general y no toleran la resección intestinal. Se utilizó una ileostomía simple para descomprimir el colon dilatado y, tras la mejoría, se realizó una enterotomía secundaria. Sin embargo, la pared intestinal de la enfermedad tóxica de Hirschsprung es frágil y la sutura es extremadamente difícil. Recientemente, a menudo se utiliza la enterotomía en una sola etapa en lugar de la cirugía.
(2) Colectomía total más punción ileocecal: este procedimiento es adecuado para pacientes sin lesiones rectales, es sencillo de operar y tiene buena función defecativa postoperatoria. Esta es la única cirugía que puede evitar la necesidad de una ileostomía permanente antes de la llegada de la anastomosis ileocistoanal (IPAA). Sin embargo, el recto retenido puede recaer o incluso volverse canceroso, y se requieren exámenes endoscópicos de seguimiento frecuentes después de la cirugía. Actualmente, la anastomosis ileorrectal tiene pocas aplicaciones clínicas.
(3) Resección colorrectal total e ileostomía: es la cirugía más exhaustiva y tradicional.
Una vez que el intestino enfermo se ha resecado por completo, aunque no hay que preocuparse por la recurrencia del cáncer, muchos problemas, como la dificultad para manipular las heces y las bolsas fecales, provocarán cargas mentales y de vida a largo plazo para el paciente.
(4)IPAA: En los últimos años, se ha utilizado ampliamente para tratar la CU, la poliposis familiar y algunas enfermedades rectales benignas. Es una cirugía ideal. La cirugía IPAA elimina toda la mucosa rectal y el colon enfermos para prevenir la recurrencia de la enfermedad y el cáncer. La bolsa ileal se extrae a través de la vaina del músculo rectal y se anastomosa al canal anal, preservando el esfínter anal y las funciones de autocontrol de la defecación. El establecimiento de la bolsa de almacenamiento pélvica es un avance importante en la anastomosis ileoanal directa, que reduce en gran medida la frecuencia de la defecación y, por lo tanto, reemplaza la anastomosis ileoanal directa.
(2) Pronóstico
En mi país, la colitis ulcerosa es en su mayoría crónica recurrente y crónica persistente. El pronóstico de los ancianos en las etapas leve y de remisión es mejor, y las lesiones son mejores. limitado a El pronóstico para los pacientes con enfermedad rectal es mejor. Las personas mayores de 60 años o menores de 20 años tienden a tener enfermedades y complicaciones graves, mientras que aquellas con hipopotasemia, hipoalbuminemia y enfermedad extensa tienen un pronóstico desfavorable. La artritis y la espondilitis anquilosante no afectan el pronóstico. Cuando la perforación de colon o el sangrado masivo se complican, el pronóstico es malo; la tasa de cáncer es mayor cuando la enfermedad dura más de 10 años.