Detalles para la implementación de la seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados de la ciudad de Yuxi

Capítulo 1 Disposiciones generales El artículo 1 tiene como objetivo mejorar aún más el sistema de seguridad ambulatoria del seguro médico básico de los empleados (en lo sucesivo, "seguro médico de los empleados") con asistencia mutua, economía y responsabilidad, y reducir efectivamente el necesidad de atención médica ambulatoria para los empleados, según las "Opiniones orientativas de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad financiera para el seguro médico básico para pacientes ambulatorios para los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14), y la "Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Yunnan sobre la Emisión del Seguro Médico Básico para los Empleados de la Provincia de Yunnan" En el espíritu del "Aviso sobre las Medidas de Implementación para la Seguridad Financiera del Seguro Médico para Pacientes Ambulatorios (Provisional)" (Yunzhengbangui [2021] No 1) y en combinación con la situación real de nuestra ciudad, se formulan estas reglas de implementación. Artículo 2 Estas reglas de implementación se aplican a los participantes del seguro médico de los empleados de la ciudad de Yuxi (incluidas las personas aseguradas de empleo flexible, en lo sucesivo denominadas "personas aseguradas"). Artículo 3 La seguridad financiera de las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados deberá cumplir con las garantías básicas, implementar la planificación económica general y proteger eficazmente los derechos e intereses de los asegurados, cumplir con una transición fluida, mantener la continuidad de la política y garantizar una conexión fluida entre los beneficios; antes y después de la reforma; se promueve simultáneamente la coordinación y vinculación para mejorar el mecanismo de seguridad ambulatoria y la mejora del sistema de cuentas personales. Artículo 4 La seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados a que se refieren estas reglas de implementación incluye clínicas ambulatorias generales del seguro médico de los empleados, clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, clínicas ambulatorias de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, rescate de emergencia para pacientes ambulatorios, cobertura de clínica ambulatoria de medicamentos negociada por el seguro médico nacional, cirugía ambulatoria, etc. Artículo 5 Los gobiernos populares de todos los condados (ciudades, distritos) deben fortalecer efectivamente el liderazgo organizacional, establecer un mecanismo de coordinación e implementar la reforma del mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados. Los departamentos de seguro médico municipales y distritales (ciudad, distrito) son responsables de la organización y ejecución del trabajo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias de seguro médico de los empleados dentro de sus respectivas regiones administrativas. Los departamentos pertinentes de la ciudad y el condado (ciudades, distritos) combinaron sus propias responsabilidades laborales para llevar a cabo conjuntamente diversas tareas como la gestión de fondos, la administración médica y sanitaria, la supervisión y regulación del mercado y la lucha contra el fraude y el fraude de seguros.

Capítulo 2 Gestión del Fondo Artículo 6 Todas las primas de seguro médico básico pagadas por las unidades aseguradas (incluida la parte unitaria pagada por el personal de empleo flexible) se incluirán en el fondo general. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados activos se registrarán en sus cuentas personales. Después de ajustar el fondo mancomunado general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo mancomunado aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios ambulatorios de los asegurados. Artículo 7 La Oficina Municipal de Seguro Médico, junto con la Oficina Municipal de Finanzas, estandarizará y mejorará aún más el sistema de gestión de fondos de seguro médico. Las agencias de seguros médicos deben fortalecer la gestión presupuestaria de los fondos de seguros médicos, mejorar los procesos de trabajo y elaborar estadísticas sobre la información de ingresos y gastos.

Capítulo 3 Protección para pacientes ambulatorios Artículo 8 Cuando las personas aseguradas visitan clínicas ambulatorias generales en instituciones médicas designadas, los gastos médicos dentro del alcance de la póliza que cumplan con las regulaciones del seguro médico (en adelante, "gastos dentro del alcance de la póliza") Los gastos ocasionados se incluirán en la cobertura del seguro general ambulatorio. Dentro de un año calendario (lo mismo a continuación), por cada visita ambulatoria general realizada por una persona asegurada, el estándar de pago mínimo del fondo de coordinación de costos dentro del alcance de la póliza es: instituciones médicas designadas en el nivel uno e inferior (incluidas clínicas rurales, estaciones de servicios de salud comunitarios, etc., lo mismo a continuación) 30 yuanes, 60 yuanes para instituciones médicas designadas de segundo nivel y 90 yuanes para instituciones médicas designadas de tercer nivel. El índice de pago del fondo de coordinación de costos dentro del alcance de la política general para pacientes ambulatorios es: 60% para instituciones médicas designadas de primer nivel e inferiores, 55% para instituciones médicas designadas de segundo nivel y 50% para instituciones médicas designadas de tercer nivel. . El ratio de pago de los jubilados es 5 puntos porcentuales superior al de los empleados activos. El fondo de seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas no designadas. Artículo 9 El límite máximo de pago anual del fondo de coordinación de costos dentro del alcance de la política general para pacientes ambulatorios es de 6.000 yuanes, que se calcula por separado del límite máximo de pago anual por hospitalización. Los gastos que superen los 6.000 yuanes dentro del alcance de la póliza general para pacientes ambulatorios se reembolsarán de acuerdo con el índice de pago del fondo común de hospitalización del seguro médico del empleado de la institución médica donde se trata al paciente, y se calcularán junto con el límite máximo de pago anual de hospitalización. . Artículo 10 El estándar de pago mínimo para el fondo de coordinación de costos generales dentro del alcance de la póliza de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados es de 300 yuanes, que se calcula por separado del estándar de pago mínimo de hospitalización y el índice de pago del fondo de planificación general es del 80%; el límite de pago del fondo de planificación general para una sola enfermedad es de 3.000 yuanes, y cada tipo adicional de enfermedad aumenta en 1.000 yuanes, el límite de pago máximo anual del fondo general es de 5.000 yuanes, que se calcula por separado del anual. Límite máximo de pago de hospitalización.

Artículo 11 Los gastos dentro del alcance de la póliza de seguro médico para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales están sujetos a un estándar de pago mínimo anual de 800 yuanes del fondo general, que se calcula por separado del estándar de pago mínimo de hospitalización para el tratamiento médico en secundaria y superiores designados; instituciones médicas dentro del alcance de la póliza que excede el estándar de pago mínimo, el costo será el siguiente: Se implementa el índice de reembolso por hospitalización en instituciones médicas (no existe un estándar de pago mínimo para gastos ambulatorios por enfermedades especiales como insuficiencia renal crónica y enfermedad mental grave, y el índice de reembolso dentro del alcance de la póliza es del 90%), el límite de pago máximo anual del fondo unificado y el límite máximo de pago anual por hospitalización Cálculos combinados. Artículo 12 Si un rescate de emergencia (incluido el rescate de emergencia prehospitalario) ocurre en una clínica ambulatoria y cumple con las regulaciones del departamento de salud, el estándar de pago mínimo y la proporción de pago del fondo de coordinación de costos dentro del alcance de la póliza se basarán en el nivel de la institución médica (el nivel 1 e inferior se implementará como nivel 1) El estándar del deducible de hospitalización, el índice de pago, el límite de pago máximo anual del fondo de planificación general y el límite de pago máximo anual de hospitalización se calculan juntos. Artículo 13 Cuando las personas aseguradas utilicen medicamentos negociados por el seguro médico nacional calificado durante el período del acuerdo, los gastos dentro del alcance de la póliza después de deducir los gastos de bolsillo se deducirán. El estándar de pago mínimo para el fondo general será de 800 yuanes. Cada medicamento negociado solo se pagará una vez al año. El deducible del fondo se calcula por separado del deducible de hospitalización; el índice de pago del fondo general se basa en el índice de pago de hospitalización de las instituciones médicas designadas para el tratamiento médico o la emisión de recetas; del fondo de planificación global y el límite máximo de pago anual de hospitalización se calculan juntos. Artículo 14 El deducible del fondo general de cirugía ambulatoria se reducirá a la mitad de acuerdo con el estándar del deducible de hospitalización de las instituciones médicas designadas y se calculará por separado del estándar del deducible de hospitalización; el índice de pago del fondo general se basará en el índice de pago de hospitalización de las instituciones médicas designadas; ; el fondo global anual El límite máximo de pago se combina con el límite máximo de pago anual por hospitalización.

Capítulo 4 Gestión de cuentas personales Artículo 15 Todas las primas de seguro médico básico pagadas por los empleados en el trabajo se acreditarán a sus cuentas personales y el estándar de crédito será el 2% de su base de pago asegurada. Las primas del seguro médico básico pagadas se incluirán en el fondo general. Las cuentas personales de los jubilados seguirán transfiriéndose del fondo general según montos fijos, y el monto se ajustará gradualmente al 2% del nivel de pensión básica promedio en el año en que se implemente la reforma en el área coordinada. Artículo 16 Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados dentro del alcance de la póliza en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. Puede utilizarse para pagar: (1) Los gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas, así como la compra de medicamentos y equipos médicos con códigos estándar de seguro médico nacional en farmacias minoristas designadas. Gastos personales incurridos por consumibles médicos. (2) Aportes individuales para que el cónyuge, padres e hijos del asegurado participen en el Seguro Médico Básico de Residentes Urbanos y Rurales, etc. (3) Contribuciones individuales para los asegurados y sus cónyuges, padres e hijos para participar en grandes subsidios para gastos médicos de los empleados, seguros de atención a largo plazo y compra de seguros médicos comerciales. (4) Otros gastos que cumplan con la normativa nacional y provincial. El ámbito de aplicación del cónyuge, padres e hijos se regirá por la "República Popular China y el Código Civil" y demás disposiciones legales. Los cónyuges, padres e hijos se limitan a aquellos asegurados en la provincia de Yunnan. Artículo 17 Las cuentas personales no se utilizarán para gastos tales como gastos de salud pública, deportes y fitness, consumo de atención médica y exámenes médicos que no estén cubiertos por el seguro médico básico. Artículo 18 Los saldos de las cuentas personales pueden ser transferidos y heredados. Cuando se transfiere la relación de seguro médico del empleado, si el saldo de la cuenta personal no se puede transferir y continuar debido a razones especiales, como la falta de cuentas personales en el lugar de transferencia, se puede solicitar una liquidación única.

Capítulo 5 Liquidación de costos Artículo 19 Las personas aseguradas pueden agregar cónyuges, padres e hijos elegibles a sus cuentas personales para el pago a través de la plataforma en línea del sistema de información unificado "Seguro médico inteligente" de la provincia cuando se agregan personas. a la lista de personal de pago de la cuenta personal para recibir tratamiento médico, pueden utilizar el bono de seguro médico del asegurado (incluida la tarjeta de seguro social, el bono electrónico de seguro médico, etc., lo mismo a continuación) para deducir de la cuenta personal en la institución médica designada. Si la cuenta personal no es suficiente, el pago correrá a cargo de la persona que compra el medicamento. Artículo 20 Los gastos dentro del alcance de la póliza incurridos por las personas aseguradas al buscar tratamiento médico o comprar medicamentos se manejarán de acuerdo con las siguientes disposiciones con sus propios certificados de seguro médico: (1) Para el pago del fondo unificado, las instituciones médicas designadas deberán sube la información de gastos en tiempo real y liquida el pago inmediatamente. (2) Si el pago pertenece a una cuenta personal, la institución médica designada cargará la información del costo en tiempo real y la deducirá de la cuenta personal; si la cuenta personal no es suficiente para pagar, el asegurado pagará por sí mismo;

Artículo 21 El personal jubilado reasentado en otros lugares, el personal a largo plazo destinado en el extranjero y los asegurados que sean remitidos para tratamiento médico en otros lugares de acuerdo con la reglamentación pueden acudir a instituciones médicas designadas en otros lugares fuera del área de coordinación para recibir tratamiento médico después del registro. y la tarifa de garantía financiera para pacientes ambulatorios se implementará mediante liquidación en línea. Si no se puede realizar la liquidación en línea al buscar tratamiento médico, las personas aseguradas deben acudir a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado para gestionar la liquidación con sus vales de seguro médico, facturas de gastos médicos, registros médicos y otros materiales. Artículo 22 Los gastos médicos ambulatorios "Internet +" que cumplan con la normativa se liquidarán y reembolsarán de acuerdo con el nivel de la entidad médica designada de la que depende el hospital de Internet. Artículo 23: Establecer y mejorar el mecanismo de garantía de "doble canal" de medicamentos. Los asegurados podrán utilizar recetas externas para dispensar medicamentos en farmacias minoristas designadas de "doble canal", y los gastos incurridos dentro del alcance de la póliza serán liquidados y. reembolsado según el nivel de la institución médica designada que emitió la receta. Artículo 24 La Oficina Municipal de Seguro Médico debe combinar los ingresos y gastos reales del fondo de seguro médico y, sobre la base de garantizar el disfrute normal de los beneficios pertinentes, centrarse en la conexión científica entre las políticas financieras para pacientes ambulatorios y los beneficios para pacientes hospitalizados, y mejorar la atención para pacientes ambulatorios. métodos de liquidación financiera.

Capítulo 6 Gestión y Supervisión Artículo 25 Mejorar las medidas de gestión del servicio y orientar el uso racional de los recursos médicos. Al promover colaborativamente la construcción de sistemas de servicios médicos primarios, mejorar los servicios contratados por médicos de familia, estandarizar la gestión de recetas a largo plazo, etc., guiaremos a los asegurados para que reciban la primera consulta en el nivel primario. Combinado con la mejora de las medidas de manejo de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, estandarizar el diagnóstico, el tratamiento y los comportamientos de derivación de las instituciones médicas designadas de base. Artículo 26 La Oficina Municipal de Seguro Médico combinará la implementación de servicios financieros para pacientes ambulatorios, mejorará el mecanismo de control y prevención de seguridad de los fondos de seguro médico y tomará severas medidas contra las actividades de seguros fraudulentas. Fortalecer aún más la construcción del sistema de auditoría de fondos y el sistema de control interno, fortalecer la supervisión de las conductas y los gastos médicos, investigar seriamente y abordar diversas actividades ilegales que involucran fondos de seguros médicos, fortalecer aún más la supervisión de los gastos ambulatorios de las instituciones médicas designadas, y garantizar la seguridad, eficiencia y protección de los fondos del seguro médico. Artículo 27 Para garantizar la seguridad de los fondos del seguro médico, desempeñar eficazmente el papel conjunto de múltiples departamentos e implementar el sistema de reuniones conjuntas de la ciudad para combatir el fraude y el fraude a los fondos del seguro médico, los problemas descubiertos por las unidades miembros de la reunión conjunta durante la supervisión deben ser atendidos oportunamente. Las cuestiones que no entren dentro de las responsabilidades funcionales de la unidad se transferirán de inmediato a la unidad correspondiente para su tratamiento de conformidad con la ley. Artículo 28: Prestar atención a la publicidad y orientación, innovar métodos publicitarios, enriquecer los medios publicitarios, realizar amplia publicidad e interpretar con precisión las políticas. Establecer un mecanismo de seguimiento y manejo de la opinión pública, responder proactivamente a las preocupaciones sociales y crear una buena atmósfera de opinión pública.

Capítulo 7 Disposiciones complementarias Artículo 29 La seguridad financiera de los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados está relacionada con políticas como la asistencia médica mutua para los empleados y los subsidios médicos para los funcionarios públicos, a fin de mantener la estabilidad general del nivel. de beneficios y seguridad. Artículo 30 El mecanismo de seguridad financiera para las clínicas ambulatorias del seguro médico de los empleados se mantendrá estable durante un período de tiempo determinado, en función del desarrollo social y económico real de nuestra ciudad, la Oficina Municipal de Seguro Médico, junto con la Oficina Municipal de Finanzas. , lo estudiará y ajustará en el ámbito de las políticas provinciales. Artículo 31 Estas Reglas de Implementación se implementarán a partir del 1 de enero de 2023. Si las regulaciones relevantes originales de nuestra ciudad son inconsistentes con estas Reglas de Implementación, estas Reglas de Implementación prevalecerán. Oficina de Gobierno Popular Municipal de Yuxi emitida el 11 de octubre de 2022