Capítulo 4 del "Reglamento sobre el seguro médico básico para los empleados urbanos de la provincia de Hainan"

Artículo 24 Los empleados de los patrones que paguen primas de seguro médico básico de acuerdo con las disposiciones de este reglamento disfrutarán de los beneficios de la cuenta personal y de los beneficios del fondo general.

Las personas desempleadas que paguen primas de seguro médico básico de acuerdo con lo establecido en este reglamento disfrutarán de los beneficios de la cuenta personal y de los beneficios generales del fondo.

Hogares industriales y comerciales individuales sin empleados que hayan pagado primas de seguro médico básico de acuerdo con las disposiciones de este Reglamento, empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico del empleador y otros empleos flexibles. el personal disfrutará de los beneficios del fondo unificado antes de la jubilación. Disfrute de los beneficios de la cuenta personal y del fondo mancomunado después de la jubilación. Una vez que el asegurado participa en el seguro médico básico, sólo puede disfrutar de los beneficios de pago del fondo unificado si ha pagado de forma continua durante un año. Si el pago se interrumpe durante 3 meses consecutivos o el pago se acumula durante 6 meses, se suspenderán los beneficios del seguro médico básico. Después de reanudar el pago, si el pago se interrumpe durante 3 meses consecutivos, podrá volver a disfrutar del pago del fondo unificado después de 6 meses de pago continuo; si interrumpe el pago durante 6 meses, podrá volver a disfrutar del pago del fondo unificado después de 1 año; de pago continuo.

Artículo 25 El saldo de la cuenta personal del asegurado se utilizará para pagar los gastos médicos más allá del alcance de pago del fondo general, si la cuenta personal no es suficiente para pagar, yo me haré cargo; yo mismo.

Artículo 26 El tratamiento hospitalario o ambulatorio de enfermedades especiales del asegurado estará sujeto a la norma de pago mínimo y al límite de pago máximo anual. Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo anual serán pagados por el fondo general. Más del 80% serán pagados por el individuo, y una cierta proporción correrá a cargo del individuo. La relación de carga individual la determina el gobierno popular provincial en función de la duración de los años de seguro de las instituciones médicas de diferentes niveles y de las personas aseguradas. Si un paciente es hospitalizado nuevamente o recibe tratamiento ambulatorio por una enfermedad especial dentro de un año, los estándares de pago del deducible ya no se aplicarán. Los gastos médicos por debajo del límite máximo de pago correrán a cargo del fondo general y del individuo de acuerdo con la proporción prescrita. .

El estándar de pago mínimo es del 2% al 5% del salario anual promedio de los empleados de la provincia en el año anterior. El estándar específico lo formula el Gobierno Popular Provincial.

El límite de pago máximo anual es de 6 a 10 veces el salario anual promedio de los empleados de la provincia en el año anterior. Las normas específicas son formuladas por el gobierno popular provincial en función del nivel de desarrollo económico de la provincia. .

Artículo 27 Los jubilados que participen en el seguro médico básico disfrutarán del pago del fondo del seguro médico básico y de los beneficios de la cuenta personal según las siguientes modalidades:

(1) Años de pago acumulados, masculino o femenino 30 años para las mujeres y 25 años para las mujeres, gozarán de los beneficios completos del seguro médico básico de conformidad con lo establecido en este Reglamento;

(2) Si los años de pago acumulados no alcanzan lo establecido en el párrafo anterior párrafo, por cada 0 años reducidos, los beneficios que disfruten serán los beneficios del seguro médico básico se reducirán en 3.

Los jubilados que participen en el seguro médico básico y cuyos años de pago no hayan alcanzado lo establecido en el inciso (1) del párrafo anterior podrán pagar las primas del seguro médico básico de los años restantes de una sola vez después de compensarlas. los años de pago, pagarán conforme a esta disposición Gozarán de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las normas que se establezcan reglamentariamente. El estándar de pago está determinado por el estándar de pago del año en curso para el personal de empleo flexible. El fondo unificado no pagará los gastos médicos incurridos anteriormente.

Artículo 28 Si el empleador quiebra, cancela, disuelve, cierra o termina por otras razones antes del 5 de junio de 2009 o el 38 de octubre de 2009, el empleador deberá haber pagado un seguro médico básico para su Los jubilados cuando se liquide el patrimonio si son compensados ​​por el fondo, los jubilados gozarán de todas las prestaciones del seguro médico básico de conformidad con lo dispuesto en este reglamento.

Artículo 29 Los jubilados que nunca hayan participado en el seguro médico básico podrán disfrutar de los beneficios correspondientes del seguro médico básico de acuerdo con las disposiciones de este reglamento después de pagar la compensación del seguro médico básico durante 10 años. Los estándares de pago para las tarifas de compensación del seguro médico básico se determinan con base en los estándares de pago para el personal de empleo flexible en el año de pago. Las medidas específicas serán formuladas por separado por el Gobierno Popular Provincial.

Artículo 30 Si un empleador participa en un seguro médico básico, pero no participa en un seguro médico básico, o no paga las primas del seguro médico básico después de participar en un seguro médico básico, los gastos médicos de sus empleados cubrirán correrá a cargo del empleador.

Si el empleador está obligado a participar en un seguro médico básico pero no participa o deja de pagar las primas del seguro médico básico después de participar, los empleados pueden solicitar arbitraje a la institución de arbitraje de disputas laborales si no están satisfechos con él; Tras el fallo de la institución de arbitraje de conflictos laborales, podrán presentar una demanda ante el Tribunal Popular.

Artículo 31 El departamento administrativo provincial del seguro social, de conformidad con las regulaciones nacionales pertinentes, trabajará con los departamentos de desarrollo y reforma, finanzas, salud, supervisión de medicamentos y otros departamentos para determinar el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, enfermedades categoría, catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y alcance de las instalaciones de servicios médicos.

Los artículos especiales de diagnóstico y tratamiento y los medicamentos de Clase B del seguro médico básico que deben aumentarse de acuerdo con las regulaciones nacionales serán pagados por el departamento administrativo provincial del seguro social junto con el desarrollo y la reforma, las finanzas y la salud. , supervisión de medicamentos y otros departamentos de acuerdo con el seguro médico básico local. Se determina la situación de pago del fondo y la asequibilidad de los asegurados.

Los asuntos previstos en los apartados 1 y 2 de este artículo serán anunciados al público. El fondo unificado no pagará el uso de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos que no estén cubiertos por el seguro médico básico y gastos que excedan el estándar de pago. Artículo 32 Los gastos médicos incurridos por el asegurado debido a enfermedades infecciosas de Clase A como el cólera y la peste serán cubiertos íntegramente por el fondo global. Los gastos médicos por enfermedades infecciosas fulminantes y epidémicas confirmadas por el departamento administrativo de salud serán pagados por el gobierno popular.

Artículo 33 Si el asegurado necesita ser atendido en una institución médica en otro lugar, la solicitud deberá realizarse por la institución médica designada. Previa aprobación de la agencia de seguro social del lugar donde se encuentre el asegurado, las prestaciones del seguro médico básico de las que disfruta se implementarán de conformidad con este reglamento.

Los departamentos administrativos provinciales del seguro social deben establecer gradualmente un sistema de pago directo para el tratamiento médico en otros lugares para facilitar el pago del tratamiento médico en otros lugares para los asegurados. Los métodos de liquidación específicos para gastos médicos en otros lugares serán formulados por el departamento administrativo provincial del seguro social en colaboración con el departamento financiero provincial.

Artículo 34 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes laborales;

( 2) Debe ser pagado por el fondo del seguro de maternidad;

(3) Debe ser a cargo de un tercero;

(4) Debe ser a cargo de salud pública;

(5) Viaje al extranjero para recibir tratamiento médico;

(6) Gastos médicos incurridos por el asegurado debido a alcoholismo, abuso de drogas, suicidio, automutilación, delitos ilegales , etc.

Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Una vez pagado por adelantado el fondo del seguro médico básico, la agencia de seguro social tiene derecho a recuperar del tercero.