¿Cómo realizar la cirugía de la colitis ulcerosa?
1. La evidencia clínica muestra perforación o perforación inminente y se requiere cirugía de emergencia. Nivel de recomendación: Recomendación fuerte (basada en evidencia de calidad moderada, 1B).
El diagnóstico de colitis grave se basa en los criterios de "Truelove y Witts", 10 concretamente sangre en las heces: 6 veces al día, temperatura corporal > 37,5°C, taquicardia (frecuencia cardíaca > 90 latidos/ min), Anemia (hemoglobina; 30 mm/hora). 11 Colitis tóxica o fulminante que se manifiesta como sangre en las heces >: 10 veces/día, temperatura > 37,5°C, taquicardia (frecuencia cardíaca > 90 latidos/min), anemia que requiere Corrección de transfusión de sangre y aumento de la velocidad de sedimentación globular (> 30 mm/h), el examen de imágenes mostró dilatación del colon, distensión abdominal y dolor a la palpación. 11 El megacolon tóxico se diagnostica cuando el diámetro del colon transverso supera los 150 px. La tasa quirúrgica para la enteritis tóxica 12 y 13 es de aproximadamente 20 a 30% y por lo general se realizan colectomía subtotal e ileostomía terminal. 14,15
Si la perforación ocurre en pacientes con colitis tóxica, ya sea una perforación libre o una perforación envuelta, la tasa de mortalidad alcanza entre el 27% y el 57%. 16 and 17 La mortalidad también aumentó al aumentar el tiempo entre la perforación y la cirugía. Los medicamentos para las edades de 16 y 18 años pueden enmascarar los signos de perforación. La perforación puede estar indicada por distensión del colon, neumatosis en la pared del colon, empeoramiento de la peritonitis localizada o empeoramiento persistente o progresivo de la insuficiencia multiorgánica. 17,19,20 Asimismo, la peritonitis localizada sugiere inflamación local o perforación inminente. 21 También puede ocurrir perforación sin distensión del colon, y estos pacientes a menudo carecen de los signos clásicos de peritonitis. 16
La aparición de insuficiencia orgánica múltiple (MSOF) indica un mal pronóstico. El estudio analizó a 180 pacientes con colitis tóxica y 11 (6%) pacientes desarrollaron MSOF. La tasa de mortalidad general en todo el grupo fue del 6,7%, pero 8 de los 12 pacientes que murieron eran MSOF. 22
2. Para la colitis moderada y grave, se debe realizar una evaluación quirúrgica temprana. Nivel de recomendación: Recomendación fuerte (basada en evidencia de baja calidad, 1C).
Aunque la mayoría de los médicos están de acuerdo en que los pacientes con CU con sepsis o colitis fulminante/tóxica requieren una consulta quirúrgica urgente, actualmente no existe literatura de alta calidad que examine el momento de la consulta en pacientes con una enfermedad menos grave. Recientemente, ha habido consenso entre los expertos en cirugía gastrointestinal de que estos pacientes deben someterse a una consulta quirúrgica después del fracaso del tratamiento médico inicial o de la consideración de anticuerpos monoclonales o ciclosporina. Cabe destacar que entre el 20% y el 80% de los pacientes responden bien al tratamiento médico inicial y finalmente requieren colectomía. 24-27 La intervención quirúrgica temprana no sólo se ajusta al curso clínico del paciente, sino que también proporciona información y respuestas a dudas para futuros tratamientos quirúrgicos. Lo mejor es realizar la consulta quirúrgica de forma electiva y evitar la consulta de urgencia en caso de perforación o deterioro clínico. También es valioso involucrar a un terapeuta de ostomía. Si se requiere un estoma, se puede brindar educación y posicionamiento del estoma preoperatorio. 28,29
3. Si la afección empeora durante el tratamiento médico o si no hay una mejoría significativa después de 48 a 96 horas de tratamiento médico adecuado, se deben considerar medicamentos de segunda línea o cirugía. Nivel de recomendación: Recomendación fuerte (basada en evidencia de calidad moderada, 1B).
Si la afección empeora durante el tratamiento médico o no mejora dentro de un período de tiempo después de que la afección se haya estabilizado un poco, el tratamiento médico ha fracasado. Los anticuerpos monoclonales (Inf mAb, adalimumab mAb) han demostrado ser eficaces como terapia de rescate en pacientes hospitalizados. 30-32 La tasa efectiva a corto plazo es de alrededor del 25% (20%~90%). Se ha informado que aproximadamente el 90% de los pacientes con CU resistente a los esteroides pueden evitar la cirugía a corto plazo después de un episodio agudo, 33 pero el papel del infliximab como terapia de rescate aún está por estudiarse. Los principales problemas con el uso de productos biológicos son que la mayoría de los pacientes aún requieren cirugía, así como preocupaciones de seguridad que surgen de complicaciones infecciosas. 33-38 Existe evidencia limitada de que la ciclosporina intravenosa es más efectiva que la terapia hormonal estándar en la colitis grave, 39-41 por lo tanto se ha sugerido como agente de segunda línea antes de la colectomía, en parte debido a la acción rápida y la vida media corta. . La terapia secuencial de "rescate" con anticuerpos monoclonales o ciclosporina después del fracaso de otros tratamientos es ineficaz y, en general, no se recomienda. 43-45
Si la condición del paciente no mejora más después de la mejora inicial, será más difícil determinar las indicaciones y el momento de la cirugía.
Ya sea que se usen glucocorticoides o ciclosporina, si la frecuencia de deposiciones > 8 veces/día, o de 3 a 6 veces/día después de 3 días de tratamiento y proteína C reactiva >: 45 mg/mL, la probabilidad de cirugía durante la hospitalización es 85%. Se debe considerar la cirugía si la paciente tiene contraindicaciones para el uso de anticuerpos monoclonales o ciclosporina, o rechaza su uso, o si la terapia hormonal ha fracasado. Los pacientes que no reciben un tratamiento adecuado con medicamentos pueden desarrollar una distensión colónica persistente, en cuyo caso aumenta el riesgo de enfermedad de Hirschsprung. La observación continua puede agotar las reservas fisiológicas del paciente, pero no necesariamente aumenta la tasa de complicaciones perioperatorias distintas de la perforación. 15 La mayoría de los estudios creen que los pacientes cuyo estado no ha mejorado o empeorado después de 48-96 horas de tratamiento médico deben considerarse indicaciones de cirugía, 14, 18, 19. Sin embargo, actualmente no existen investigaciones relevantes sobre el momento óptimo para continuar el tratamiento conservador durante el período de observación, especialmente el uso de medicamentos de "segunda línea".
4. El tiempo para juzgar la eficacia de los fármacos de segunda línea o tratamiento de “salvamento” debe ser de 5 a 7 días después de iniciar el tratamiento. Nivel de recomendación: Recomendación fuerte (basada en evidencia de baja calidad, 1C).
En estudios controlados, el tiempo medio hasta la aparición del efecto del tratamiento con ciclosporina y anticuerpos monoclonales fue de 5 a 7 días. 31,39,40 Un conjunto de datos poblacionales sobre el momento de la cirugía en la CU mostró que el tiempo hasta la cirugía aumentó de 3 a 6 días (OR: 2,12; IC del 95 %: 1,13 a 3,97) a 11 días (OR: 2,89; IC 95 %: 1,41 ~ 5,95438+0), la tasa de mortalidad aumentó gradualmente. Retrasar la cirugía puede provocar un deterioro de las reservas fisiológicas y un empeoramiento de la desnutrición. Retrasar indebidamente la cirugía no beneficia al paciente. Cuarenta y nueve
Colitis refractaria
1. La colitis crónica tiene indicaciones de cirugía cuando el tratamiento médico falla. Nivel de recomendación: Recomendación fuerte (basada en evidencia de calidad moderada, 1B).
La CU refractaria es una de las indicaciones más habituales de cirugía. La terapia médica intensiva puede no ser suficiente para controlar completamente los síntomas, lo que resulta en una mala calidad de vida del paciente. Incluso si el tratamiento es eficaz, los riesgos del tratamiento farmacológico a largo plazo aumentan. Cabe señalar que los pacientes que no toleran los efectos secundarios de los medicamentos y tienen un cumplimiento deficiente también pueden considerar el tratamiento quirúrgico.
Las manifestaciones extraintestinales de la colitis ulcerosa también son indicaciones de cirugía. En términos generales, la escleritis, el eritema nudoso, las úlceras orales activas y las grandes lesiones articulares hacen que la colectomía sea más necesaria. Las complicaciones hepáticas, vasculares, hematológicas, cardíacas, pulmonares y neurológicas generalmente no son indicaciones para la colectomía. Finalmente, el retraso del crecimiento en niños es otra forma de CU refractaria y una de las indicaciones de colectomía. Se debe considerar el tratamiento quirúrgico cuando el retraso del crecimiento persiste a pesar del tratamiento nutricional y farmacológico máximo. Algunos informes de datos sugieren que la resección quirúrgica es al menos tan eficaz como los inmunosupresores para "ponerse al día" con la fase de crecimiento. 50–52
Riesgo de cáncer y seguimiento del riesgo
1. Los pacientes con CU a largo plazo deben someterse a un seguimiento del riesgo mediante colonoscopia. Nivel de recomendación: Recomendación fuerte (basada en evidencia de calidad moderada, 1B).
La base para el seguimiento de los pacientes con CU incluye la existencia de factores de alto riesgo relevantes, informes bibliográficos y el conocimiento de grupos de expertos (con el objetivo de detectar precozmente lesiones precancerosas o cancerosas y reducir la mortalidad). Los factores de alto riesgo de cáncer incluyen gravedad de la enfermedad del colon, pancolitis (que afecta el ángulo esplénico proximal) y duración prolongada de la enfermedad (>8 años, pancolitis). 53,54 La evidencia del conocimiento sexual también incluye una edad más baja en el momento del diagnóstico de la CU, que a menudo está estrechamente asociada con un mayor riesgo de cáncer colorrectal. Otros factores de alto riesgo incluyen antecedentes familiares de EII y colangitis esclerosante primaria. 56-58 Aunque un metanálisis mostró que el riesgo acumulado de cáncer colorrectal en pacientes con CU era del 2,1% a los 10 años, del 8,5% a los 20 años y del 17,8% a los 30 años, 59 una serie de estudios poblacionales informaron resultados anuales. tasas de incidencia inferiores, 0,06%-0,2%. 60,665,438+0 Sin embargo, generalmente se considera que la colitis ulcerosa crónica está asociada con un mayor riesgo de malignidad. Por lo tanto, se recomienda la colonoscopia de vigilancia en estos pacientes incluso en ausencia de datos sobre el beneficio de supervivencia. Un informe Cochrane actualizado encontró que había "evidencia clara" de que la colonoscopia se asociaba con una supervivencia más prolongada en pacientes con colitis extensa (RR, 0,81; intervalo de confianza del 95 %, 0,17–3,83). Con la vigilancia endoscópica, el cáncer generalmente se puede detectar en una etapa temprana y el pronóstico general es relativamente bueno.
Para pacientes con colitis generalizada (que afecta la parte proximal del ángulo esplénico), se recomienda comenzar a recibir endoscopia 8 años después del inicio de la enfermedad y realizar un seguimiento regular de la colonoscopia cada 1 o 2 años. La duración de la vigilancia dependerá de si se encuentra hiperplasia atípica en la muestra de biopsia (ver más abajo). En el pasado, según las opiniones y recomendaciones de expertos, para los pacientes con lesiones del lado izquierdo (lesiones localizadas distales al ángulo esplénico), la vigilancia debía iniciarse 15 años después de su aparición 63-66 Sin embargo, guías recientes de la Asociación Americana de Gastroenterología recomiendan; vigilancia diferente La evidencia sobre los intervalos es insuficiente. Para pacientes con dos controles de colonoscopia negativos consecutivos, el intervalo de seguimiento de la colonoscopia se puede extender de 1 a 3 años, según la afección específica. Además, los datos muestran que los pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen un mayor riesgo de sufrir tumores malignos y el riesgo acumulativo de cáncer o hiperplasia atípica en 25 años es cercano al 50%. Por lo tanto, se recomienda que estos pacientes insistan en una vigilancia endoscópica anual, incluso si los resultados de la vigilancia anterior fueran normales.