¿Cuáles son los síntomas de la infección por quemaduras?
1. Ruta de la herida por quemadura
Debido a que hay una gran cantidad de tejido necrótico y degenerado en la herida por quemadura, la colonización bacteriana es inevitable. Cuando las bacterias se limitan a exudados superficiales o tejido necrótico licuado, tienen poco impacto en todo el cuerpo. Sin embargo, si invaden el tejido vivo adyacente y las bacterias alcanzan una cierta cantidad, aparecerán síntomas sistémicos. Esto generalmente se denomina "herida por quemadura invasiva". infección" o "infección invasiva de la herida por quemadura". Sepsis de la herida por quemadura". El desbridamiento puede reducir la cantidad de bacterias en la herida y el uso local de medicamentos tópicos sensibles también puede controlar la invasión de bacterias en la herida, lo que provoca una infección invasiva.
2. Infección enterogénica
Las cepas de la sepsis temprana a veces son diferentes de las cepas de la herida en ese momento, y ambas son bacterias residentes en los intestinos. Por lo tanto, la vía de infección enterogénica se ha propuesto durante mucho tiempo y recientemente se ha confirmado esta hipótesis.
3. Flebitis supurativa
Debido a la infusión intravenosa prolongada, ocasionalmente se produce flebitis en pacientes con quemaduras de gran área y la tromboflebitis supurativa a menudo se convierte en el foco de una infección sistémica. Debido a que el foco de la infección está relativamente oculto, las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo sin ser detectadas. Debe tomarse en serio la importancia de la flebitis como fuente de infección después de quemaduras. La autopsia mostró que a menudo aparecían trombosis venosa o pus en las venas de los catéteres permanentes después de la flebotomía, pero no se detectaron antes de la muerte.
4. Necrosis profunda del tejido muscular
La necrosis muscular causada por diversas razones puede inducir fácilmente una infección y, a veces, incluso la gangrena gaseosa amenaza la vida del paciente. Las causas comunes de necrosis muscular profunda incluyen: ① Necrosis muscular causada por quemaduras de tercer grado; ② Necrosis isquémica muscular progresiva causada por escara anular ③ Las quemaduras eléctricas a menudo provocan necrosis muscular profunda ④ Quemaduras combinadas con lesiones por aplastamiento; necrosis.
5. Infección del tracto respiratorio
La lesión por inhalación provoca diversos grados de congestión respiratoria, edema y necrosis y desprendimiento del revestimiento endotraqueal, lo que provoca infección respiratoria y propagación, convirtiéndose en una fuente de infección. infección. Además, el reposo prolongado en cama y la acumulación de esputo provocan infecciones del tracto respiratorio debido a las restricciones de las escaras torácicas, especialmente en niños y pacientes de edad avanzada.
6. Infección nosocomial
No se pueden ignorar las infecciones causadas por procedimientos médicos inadecuados. Los más comunes incluyen: ① Transfusión de sangre y contaminación por transfusión de sangre; ② Infección causada por un manejo inadecuado del tracto respiratorio después de una traqueotomía; ③ Infección retrógrada causada por un catéter urinario permanente; ④ Infección del tracto respiratorio causada por una mala aspiración causada por la alimentación y los vómitos.
2. Clasificación de la infección
Según las bacterias patógenas de la infección por quemaduras, la infección por quemaduras se puede dividir en las siguientes tres categorías:
1.
La infección bacteriana es la causa más común de infección por quemaduras. Aunque la incidencia de infecciones por bacterias Gram positivas ha disminuido con la llegada de antibióticos sensibles, a veces ocurren infecciones por Staphylococcus aureus e infecciones por estreptococos hemolíticos. Entre las bacterias Gram positivas, las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Edwardsiella, Klebsiella, Proteus (incluido Proteus indol negativo) y Serratia están aumentando gradualmente. Con el desarrollo de la tecnología de cultivo de bacterias anaeróbicas, la tasa de descubrimiento de infecciones bacterianas anaeróbicas también ha aumentado en los últimos años. Las infecciones comunes son causadas por bacterias anaeróbicas con o sin esporas, como las especies Niacerus melanogaster y Peptococcus.
2. Infecciones por hongos
Las infecciones por hongos están en aumento debido al uso extensivo o prolongado de múltiples antibióticos. Los más comunes incluyen el virus del herpes moniliforme, el citomegalovirus y el virus del herpes varicela. Es más común en quemaduras superficiales en niños.
Según la ubicación y la profundidad de la invasión, las infecciones por quemaduras se pueden dividir en las siguientes categorías:
1. Contaminación de la herida
Las bacterias crecen en la superficie de la herida. la herida pero no invaden el tejido quemado, sin síntomas locales o sistémicos.
2. Infección de la herida
Hay una cierta cantidad de bacterias en el tejido quemado, pero no invade el tejido normal alrededor de la herida y solo aparecen síntomas locales.
3. Infección invasiva
Es decir, la infección sistémica es cuando una determinada cantidad de bacterias alcanza una determinada cantidad en los tejidos normales, provocando síntomas sistémicos. La sepsis incluye la sepsis por quemaduras. Teplitz propuso por primera vez el concepto de sepsis por heridas por quemaduras. Señaló que el número de bacterias por gramo de tejido necrótico debajo de la escara supera las 105, y los invasores del tejido adyacente no quemado se denominan heridas por quemaduras.
Manifestaciones clínicas
Primero, síntomas locales de infección de la herida
La observación de la herida es el principal medio para juzgar la infección local, lo que requiere que el personal médico observe en En cualquier momento se pueden observar cambios en la superficie de la herida. Los síntomas comunes de la infección de una herida son:
1. Cambios en el color, olor y cantidad del exudado de la herida. Diferentes infecciones bacterianas producen diferentes cambios. La infección por Staphylococcus aureus es una secreción viscosa de color amarillo claro; la infección por estreptococo hemolítico es de color marrón claro y la secreción es fina; la infección por Pseudomonas aeruginosa es una secreción viscosa de color verde o azul verdoso con un olor dulce.
2. Aparecen manchas necróticas de color gris oscuro o negro en la superficie de la herida. Las placas necróticas suelen aparecer en heridas infectadas con bacilos gramnegativos.
3. La herida se profundiza o retrasa la cicatrización. Porque las bacterias invaden los vasos sanguíneos profundos, provocando necrosis isquémica, profundización de las heridas y retraso en la cicatrización.
4. La delicuescencia, la caída temprana de las escaras o los cambios en las picaduras de insectos indican la aparición de una infección local.
5. Las manchas grises que aparecen en la piel con costras o en las heridas con escaras indican principalmente una infección por hongos. Las manchas se desarrollan rápidamente hacia la herida y se fusionan en vellosidades escamosas, y el color de la superficie gradualmente se vuelve evidente: gris, verde claro, amarillo claro o marrón. Unos días después, apareció una fina capa de polvo sobre la herida.
6. Aparece pus o absceso debajo de la costra. Cuando Staphylococcus aureus se infecta, aparecerá un absceso debajo de la costra. Si la costra se convierte en pus verde con un olor dulce, se debe principalmente a una infección por Pseudomonas aeruginosa.
7. Edema, enrojecimiento o necrosis del tejido de granulación. Staphylococcus aureus o una infección por hongos pueden causar necrosis del tejido de granulación. Sin embargo, las manchas necróticas pueden regenerarse en heridas de granulación infectadas con bacterias verdes.
8. Hay enrojecimiento, hinchazón, sangrado o necrosis alrededor de la herida. Se produce una importante reacción inflamatoria en el borde de la herida infectada por estreptococos hemolíticos.
2. Manifestaciones de infección sistémica después de quemaduras
Aunque en la práctica clínica se utilizan continuamente nuevos antibióticos, las medidas de tratamiento se han mejorado varias veces y también se han mejorado la suplementación nutricional y los potenciadores inmunológicos. La principal causa de muerte en pacientes quemados sigue siendo la sepsis por quemaduras o la sepsis por heridas. Según estadísticas nacionales y extranjeras, entre el 66,7 y el 75% de las muertes están relacionadas con la infección.
(1) Tipos y significado clínico de infección sistémica tras quemaduras
1. Sepsis y bacteriemia
⑴Sepsis: invasión de células (u otros microorganismos) Flujo sanguíneo , reproducción y crecimiento en sangre o tejidos de órganos, al tiempo que produce grandes cantidades de micina y sus productos, provocando síntomas clínicos sistémicos, acompañados de cambios en la dinámica de fluidos y el metabolismo. -Se llama sepsis. Si se produce shock séptico, el pronóstico es malo. Generalmente se utiliza un hemocultivo positivo como base para el diagnóstico de sepsis. Las bacterias que causan la sepsis pueden provenir de quemaduras, infecciones de las vías intravenosas, infecciones viscerales o infecciones enterogénicas. La sepsis es una manifestación tardía de intoxicación por heridas.
⑵ Bacteremia: La breve aparición de bacterias viables en la circulación sanguínea se denomina bacteriemia. A menudo ocurre durante la escarectomía o la escarectomía en heridas por quemaduras. Los síntomas clínicos son leves y no hay cambios hemodinámicos ni bioquímicos.
2.Septicemia por quemaduras y endomicina.
⑴Septicemia por quemaduras: Telplitz (1964) descubrió por primera vez que Pseudomonas aeruginosa se multiplica en los tejidos normales alrededor de las quemaduras, invade los vasos linfáticos y sanguíneos, o se infiltra en los vasos sanguíneos para formar una embolia. Cuando se libera una gran cantidad de endomicina a la circulación sanguínea, aparecen síntomas clínicos de sepsis y los hemocultivos suelen ser negativos, lo que se denomina sepsis por quemaduras. Hubo cambios en la perivasculitis o vasculitis durante la biopsia de tejido alrededor de la herida. La carga bacteriana en el tejido periherida suele ser superior a 105/g de tejido. Sin embargo, este indicador no es un indicador para diagnosticar la sepsis de la herida. Debe juzgarse en combinación con la biopsia y los síntomas sistémicos.
Las bacterias que causan sepsis en las heridas incluyen infecciones bacterianas Gram negativas, infecciones bacterianas Gram positivas, infecciones fúngicas e infecciones mixtas.
⑵Endomicina: la endomicina liberada de la capa interna de la pared celular de las bacterias gramnegativas ingresa a la sangre, provocando cambios en la hemodinámica y las funciones principales de los órganos internos, lo que provoca síntomas de sepsis y hemocultivos negativos. El contenido de endomicina se puede determinar mediante la prueba de Limulus sérico.
Según los síntomas clínicos, la endomicina para quemaduras se puede dividir en cuatro tipos.
En primer lugar, hipotensión leve y temporal, dificultad para respirar, ligera disminución de la PCO2 y la PO2 en los análisis de gases en sangre y buen pronóstico. El segundo es shock respiratorio por endomicina, hipotensión, más de 40 respiraciones por minuto y pronto coma, oliguria y acidosis metabólica. La mayoría de los pacientes mueren por insuficiencia respiratoria. El tercer tipo es el shock de endomicina tipo DIC, que a menudo ocurre durante la eliminación de costras y chismes en heridas infectadas. Se manifiesta por cambios hemodinámicos y disfunción del sistema de coagulación, así como sangrado puntual y microémbolos en la piel no quemada. El examen patológico a menudo revela trombosis venosa profunda y hemorragia puntual en los riñones y la piel. El cuarto tipo ocurre a menudo cuando la inyección de antibióticos mata una gran cantidad de bacilos gramnegativos y libera endomicina, lo que provoca hipotensión. La temperatura corporal puede alcanzar los 465438 ± 0 grados, con fiebre bimodal, coma, vómitos y diarrea.
Los síntomas de la endomicina son similares al shock séptico causado por bacterias Gram-negativas. El tratamiento no consiste solo en la aplicación sistémica de antibióticos eficaces y un tratamiento integral, sino también en la selección de fármacos que resistan o neutralicen la endomicina: ① Glucocorticoides. Tiene el efecto de antagonizar o neutralizar directamente el lipopolisacárido de E. coli y estabilizar el complemento. ②Ácido crotónico disódico (DSCG). La aplicación de cromoglicol disódico puede estabilizar la liberación de histamina, serotonina y sustancias alérgicas de reacción lenta de los mastocitos y neutrófilos, bloqueando así los efectos sistémicos de estos transmisores. ③ Polimixina B y sus antibióticos. La literatura muestra que la polimixina B puede neutralizar la endomicina y la carbenicilina también puede neutralizar la endomicina en E. coli.
(2) Características clínicas de la infección sistémica después de quemaduras
1. Ataque de infección sistémica
La infección sistémica se puede dividir en etapas tempranas y tardías según la forma. período de inicio. Las características y los factores que influyen son diferentes.
⑴Infección temprana: la infección temprana ocurre dentro de las dos semanas posteriores a las quemaduras. La incidencia de infección invasiva es alta en esta etapa, que es el pico de infección invasiva sistémica, que representa alrededor del 60%. Los pacientes con inicio agudo, especialmente aquellos en la etapa de shock, a menudo se confunden con shock por quemaduras, como pulso acelerado, dificultad para respirar, disminución de la presión arterial, etc. Preste atención al diagnóstico diferencial. La infección temprana es difícil de tratar y la mortalidad de los pacientes es alta.
La alta incidencia de infección temprana en quemaduras está relacionada con los siguientes factores: primero, la función inmune del cuerpo obviamente se altera dentro de las dos semanas posteriores a las quemaduras; segundo, los pacientes quemados tienen muchas complicaciones tempranas, como shock, Daño a la función renal, daño a la función pulmonar, etc. Los pacientes que experimentan desequilibrio durante la fase de shock tienen una alta incidencia de sepsis. Además, el edema temprano afecta la circulación sanguínea local, no se forma tejido de granulación y la barrera de defensa local está incompleta, lo que hace que sea propenso a ocurrir una infección invasiva.
La infección temprana a menudo se manifiesta como hipotermia, leucopenia, depresión y otros estados de baja respuesta.
⑵ Infección tardía: la infección después de dos semanas de lesión por quemadura es una infección tardía y la tasa de incidencia es menor que la de la etapa inicial. Está relacionada principalmente con el tratamiento inadecuado de la herida y la aplicación irrazonable de antibióticos. La clave para prevenir la infección es tratar activamente la herida y cubrirla con la eliminación de costras y un injerto de piel lo antes posible. Si se expone una gran área de tejido de granulación después de la escarectomía, lo más probable es que se produzca una infección invasiva. El uso inadecuado de antibióticos puede provocar infecciones oportunistas. Además, una terapia de apoyo nutricional sistémica inadecuada y una ingesta insuficiente de proteínas y calorías provocan una fatiga prolongada del cuerpo, que también es la principal causa de infecciones posteriores. La infección tardía a menudo se manifiesta como temperatura corporal alta, glóbulos blancos altos y excitación.
2. Síntomas de la infección invasiva
Las manifestaciones clínicas de la infección invasiva son complejas y se pueden dividir a grandes rasgos en dos tipos: el tipo de alta respuesta y el tipo de baja respuesta. Rendimiento principal:
⑴Estado mental: los pacientes altamente reactivos pueden experimentar mucha excitación, delirio, alucinaciones, alucinaciones visuales e incluso manía en casos graves. Los pacientes con hiporreactividad se encuentran en un estado de supresión, que se manifiesta como silencio, letargo o incluso coma.
⑵ Temperatura corporal: La temperatura corporal se manifiesta como fiebre alta o hipotermia. Debido al alto metabolismo, la temperatura corporal de los pacientes con quemaduras graves a menudo se mantiene entre 37 °C y 38,5 °C, lo que no significa necesariamente que se haya producido una infección invasiva. Si la temperatura corporal alcanza los 39°C o cae por debajo de los 36°C, se debe prestar atención a si se produce una infección.
⑶Pulso: La aceleración puede alcanzar más de 150 latidos/min. Un pulso lento en el período crítico indica mal pronóstico.
⑷ Respiración: Los cambios en la respiración son una característica importante, que se manifiesta como síntomas de disnea, como dificultad para respirar o dificultad para respirar superficial o congestión nasal.
5. Función gastrointestinal: la pérdida de apetito es un síntoma común y algunos pacientes presentan náuseas, vómitos y diarrea. Si la parálisis intestinal causa distensión abdominal, es una característica específica.
[6] Presión arterial: una caída en la presión arterial se debe principalmente a un shock séptico, lo que indica una condición crítica, pero algunos pacientes no presentan cambios significativos en la presión arterial.
Cambios en la superficie de la herida ⑺: combinado con los cambios en la superficie de la herida, se puede diagnosticar una infección invasiva, que se manifiesta por un aumento de las secreciones con un olor especial, escaras que se deshacen y caen, edema de granulación y ulceración, y acumulación debajo la escara.
(8) Manchas necróticas: Pueden aparecer manchas hemorrágicas y manchas necróticas en la superficie de la herida y en la piel normal, que son de color rojo oscuro o gris negruzco. Las placas necróticas pueden ser causadas por bacterias u hongos y son un signo de mal pronóstico.
⑼Pruebas de laboratorio: Un aumento repentino de los glóbulos blancos hasta 20×109/L o una caída por debajo de 4×109/L es una indicación más específica para el diagnóstico de infección. Una caída repentina de plaquetas a niveles bajos tiene un alto valor diagnóstico y la caída de plaquetas es más obvia cuando se combina con DIC. La infección invasiva conduce a las manifestaciones correspondientes de daño orgánico, como aumento del azúcar en sangre, aumento de la bilirrubina sérica, aumento de la creatinina sérica, etc.
3. Manifestaciones clínicas de la infección por hongos sistémica
1. Historial médico
La infección por hongos sistémica tiene muchas causas, las más comunes son:
Cuando las heridas están húmedas, los hongos pueden multiplicarse fácilmente en las heridas. Esto se debe principalmente a un clima húmedo y un tratamiento inadecuado de las heridas.
La afección es grave, el área quemada es grande y el curso de la enfermedad es largo. Debido al consumo prolongado, la resistencia del cuerpo se debilita, la función inmune es baja y es probable que se produzcan infecciones fúngicas sistémicas. Por lo general, tarda unas tres semanas en desarrollarse, pero también puede ocurrir en una semana.
La aplicación de grandes dosis de antibióticos o sulfadiazina de plata alrededor de la herida puede provocar una doble infección de cepas y hongos resistentes a los medicamentos. Esto también se ilustra por la mayor incidencia de infecciones por hongos con el uso de antibióticos de amplio espectro.
Un tratamiento inadecuado de la herida, como que el tejido necrótico no se elimine a tiempo, puede provocar fácilmente una infección fúngica grave y provocar sepsis.
Otros factores como la terapia con glucocorticoides, la nutrición intravenosa total, la flebitis fúngica causada por catéteres intravenosos, la sepsis bacteriana, etc., son causas de infección fúngica sistémica.
2. Manifestaciones clínicas
⑴ Estado mental: estado mayoritariamente de excitación, en ocasiones alucinaciones, delirio, apatía o trance. A veces es completamente normal y consciente, lo que constituye la actuación de "Ruo Dark". En casos severos, al final puede ser inconsciente.
⑵ Temperatura corporal: en su mayoría es fiebre de diagnóstico o fiebre de relajación. Alcanza su punto máximo alrededor de la 1 de la noche y hay un ligero escalofrío antes de la fiebre. La hipotermia puede ocurrir en una etapa avanzada de la vida o antes de la muerte.
(3) El pulso y la frecuencia cardíaca aumentan, lo que es consistente con la fluctuación de la temperatura corporal, alcanzando a veces 65438 ± 040 latidos/min, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca en etapa tardía o un paro cardíaco.
(4) La respiración se acelera significativamente (40 ~ 50 veces/min) e incluso puede producirse disnea. Cuando el hongo invade los pulmones, se pueden escuchar estertores húmedos y secos, y el examen de rayos X muestra un engrosamiento de la textura pulmonar o sombras similares a bolas de algodón.
5. Manifestaciones gastrointestinales: La mayoría de los pacientes experimentan pérdida de apetito, náuseas, dificultad para tragar, diarrea acuosa, heces mucosas o alquitranadas. Hay inflamación, úlceras o pseudomembranas en la mucosa oral y se pueden observar hongos en frotis y cultivos. La flema es espesa y gelatinosa.
【6】Presión arterial: La presión arterial desciende gradualmente antes de la muerte.
(7) Cambios en la superficie de la herida: los hongos pueden formar manchas marrones o negras en la superficie de la herida, que son de forma redonda o irregular. La piel normal puede tener pequeñas manchas sangrantes o nódulos eritematosos difusos y se pueden observar hongos en la biopsia.
3. Pruebas de laboratorio
⑴ Análisis de sangre: El aumento de glóbulos blancos puede llegar a más de 20.000/mm3. Los glóbulos blancos tienen una reacción similar a la de la leucemia y se pueden observar células mieloides tardías o células mieloides en portaobjetos de sangre periférica. El recuento de plaquetas era normal y el recuento de glóbulos rojos y el contenido de hemoglobina estaban disminuidos.
⑵ Cultivo de orina y microscopía: al tomar orina para un examen de hongos, debe usar un catéter urinario nuevo para recolectar muestras o usar métodos de operación estériles para recolectar la orina de la sección media; de lo contrario, se obtendrán resultados positivos para la contaminación de la orina. de poca trascendencia. Generalmente, el momento en que el urocultivo es positivo es de 2 a 3 días antes que el momento en que el hemocultivo es positivo.
El cultivo de otros fluidos corporales también puede utilizarse como referencia para el diagnóstico de infecciones fúngicas sistémicas, como heces, esputos, heridas, secreciones, etc.
⑶ Hemocultivo: La tasa positiva de hemocultivo arterial es mayor. Siempre que un hemocultivo es positivo, la herida es extremadamente positiva y puede utilizarse como argumento diagnóstico.
⑷Biopsia: preste atención a la operación aséptica al realizar una biopsia de herida para evitar la contaminación.
La infección fúngica invasiva se diagnostica si se encuentra crecimiento de hongos debajo de la escara y el tejido de la biopsia adyacente.
IV.Manifestaciones clínicas de la infección anaeróbica
1. Infección por tétanos
Las heridas de los pacientes quemados están gravemente contaminadas y a menudo se produce necrosis profunda del tejido, lo que provoca que propenso a la destrucción. Para prevenir el tétanos, además del desbridamiento activo y el tratamiento de heridas, se inyecta habitualmente TAT1500μ después de la lesión, y a los pacientes con quemaduras de gran superficie se les inyecta nuevamente una semana después de la lesión.
Si se produce tétanos, el tratamiento debe ser con grandes dosis de TAT, sedantes y antibióticos.
2. Gangrena gaseosa
Debido a la pérdida de líquidos corporales o al shock, el tejido profundo de la herida se necrótica y Clostridium puede crecer y reproducirse fácilmente, provocando gangrena gaseosa. Las manifestaciones clínicas incluyen un área afectada más intensa, sensación de envoltura, hinchazón evidente de las extremidades, pronunciación distorsionada, gas visible en la radiografía local y bacilos grampositivos encontrados en la baciloscopia de secreciones.
La clave para prevenir la gangrena gaseosa es un desbridamiento exhaustivo, lavado con peróxido de hidrógeno 3 para la necrosis tisular profunda y el uso preventivo de penicilina. Una vez que se diagnostica la gangrena gaseosa, se debe extirpar quirúrgicamente el tejido necrótico de inmediato, se deben amputar las extremidades si es necesario, se debe aplicar penicilina o eritromicina por vía sistémica y se debe administrar tratamiento de apoyo sistémico.
3. Infección por bacterias anaeróbicas sin esporas
La infección por bacterias anaeróbicas proviene principalmente del propio paciente, especialmente del tracto intestinal. Las bacterias anaerobias aisladas de personas infectadas incluyen principalmente Bacteroides fragilis, Bacteroidetes melanogenum, Fusobacterium y Peptococcus. Las infecciones por bacterias anaeróbicas a menudo coexisten con infecciones por bacterias aeróbicas y el diagnóstico se basa en el olor fecal típico de las secreciones y en las secreciones o hemocultivos positivos.
verbo (abreviatura de verbo) manifestaciones clínicas de una infección viral
Con la mejora de la tecnología de detección de virus, los informes de infecciones virales están aumentando. Una infección viral común en pacientes quemados es la infección por el virus del herpes simple, que primero se manifiesta como herpes vesicular o herpes hemorrágico, seguido de ulceración y necrosis. Suele ocurrir en heridas profundas de segundo grado y también puede verse en piel normal. En casos leves, pueden recuperarse por sí solos, pero en casos graves, puede ocurrir una infección invasiva que invada los órganos internos y provoque la muerte. La biopsia puede revelar inclusiones nucleares y aislar el virus. El examen vascular puede detectar anticuerpos neutralizantes y anticuerpos fijadores del complemento.
Las infecciones virales son en su mayoría secundarias a infecciones bacterianas o fúngicas sistémicas. El diagnóstico es difícil y no existe un tratamiento eficaz.