¿Cuál es el proceso de solicitud de prestaciones del seguro de maternidad (seguro médico)?
Entonces, ¿sabes qué beneficios puedes disfrutar del seguro de maternidad? ¿Cuánto subsidio de maternidad puede recibir una persona y cómo solicitar el seguro de maternidad? Sigue al editor para descubrirlo.
1. Base del documento
1. "Reglamento sobre el seguro de maternidad para los empleados de la provincia de Jiangsu" (Orden del Gobierno Provincial N° 94); Aviso Provincial de Recursos Humanos y Social del Departamento de Seguridad Social y del Departamento Provincial de Finanzas sobre el ajuste de las normas para el cálculo y pago de las prestaciones por maternidad (Su Renshefa [2065 438 06] No. 165 438 08);
3. Reglamento de población y planificación familiar de la provincia de Jiangsu (caso modificado);
4. "Aviso sobre la solución de los gastos médicos de maternidad del personal de empleo flexible que participa en el seguro médico básico para empleados" (Su Renshefa [2065 438). 03] No. 363);
5. "Aviso de la Oficina Provincial de Seguros Médicos de Jiangsu sobre la publicación del Catálogo de Divulgación de Asuntos Gubernamentales (Manejo) de Seguros Médicos de la Provincia de Jiangsu y Guía de Servicios" (Su Medical Insurance Fa [2065] 438 09] No. 17);
6. "Opiniones del Gobierno Popular Municipal de Xuzhou sobre la implementación" (Xu Zhenggui [2014] No. 3);
7. medidas del gobierno sobre la emisión de las "Medidas de seguro médico básico para residentes urbanos de Xuzhou" (Xu Zhenggui [2065 438 07] 3 No.
8 "Métodos de liquidación de gastos médicos del seguro de maternidad de los empleados de la ciudad de Xuzhou"); " (Xu Renshe Gui [2014] No. 3);
9. "Acerca del Aviso a los Empleados sobre Asuntos Relacionados con la Liquidación de Gastos Médicos del Seguro de Maternidad" (Xu Medical Insurance No. 20 [2019]) ;
Los documentos pertinentes se pueden encontrar en el sitio web oficial de la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Xuzhou.
II.Condiciones para solicitar beneficios
(1) Si el empleador de la empleada paga la prima del seguro de maternidad en su totalidad y a tiempo, la empleada disfrutará de los beneficios del seguro de maternidad de acuerdo con la legislación nacional. reglamentos; el cónyuge desempleado de la empleada tendrá derecho a prestaciones del seguro de maternidad de conformidad con los reglamentos nacionales y provinciales para disfrutar de los gastos médicos de maternidad.
Después de que una empleada que participa en el seguro de maternidad pierde su trabajo, durante el período de recibir beneficios del seguro de desempleo, los gastos médicos y el subsidio nutricional único para el parto serán pagados por el fondo del seguro de maternidad de acuerdo con regulaciones.
(2) Si una empleada o su cónyuge desempleada da a luz, sufre un aborto espontáneo, induce el parto o se somete a una cirugía de planificación familiar y el empleador paga continuamente durante menos de 10 meses, los gastos médicos de maternidad de la empleada o los gastos médicos del cónyuge desempleado correrán a cargo del fondo del seguro de maternidad. El pago del subsidio de maternidad de la empleada, el subsidio de nutrición único y el chequeo prenatal serán pagados por el fondo del seguro de maternidad después de que el empleador haya pagado continuamente durante 10 meses.
(3) Si el empleador no se registra en el seguro social según lo requerido o no paga las primas del seguro de maternidad en su totalidad y a tiempo, las prestaciones del seguro de maternidad de sus empleadas y los gastos médicos del cónyuge desempleado de la empleada será determinada por el empleador de acuerdo con el área de planificación general del seguro de maternidad. Los beneficios estipulados por el seguro se pagarán en su totalidad y el estándar de pago del subsidio de maternidad se basará en el salario de la empleada antes de la licencia de maternidad o las vacaciones. .
(4) Los gastos médicos del personal de empleo flexible durante el período de beneficios del seguro médico serán pagados por el fondo de seguro médico básico con referencia a las normas de pago del fondo de seguro de maternidad de los empleados.
(5) Para quienes participan en el seguro médico para residentes, los gastos médicos de hospitalización y parto durante el tratamiento serán pagados por el fondo del seguro médico para residentes.
3. Materiales necesarios para la solicitud
(1) Para la liquidación de tarjetas de crédito hospitalarias en esta ciudad se requieren los siguientes materiales:
1.
(1) Tarjeta de seguro social (original y copia);
(2) Acta de nacimiento (certificado de registro de nacimiento/certificado de servicio de maternidad).
2. Planificación familiar en el hospital:
(1) Tarjeta de seguro social (original y copia);
(2) Acta de matrimonio (original y copia); ) (excepto para parto inducido por más de 3 meses);
(3) Certificado de nacimiento (certificado de registro de nacimiento/certificado de servicio de maternidad) (solo se usa para parto inducido por más de 3 meses)
Cuando los materiales de solicitud anteriores sean admitidos en el hospital, la persona los entregará a la institución médica designada y los gastos médicos incurridos se liquidarán y reembolsarán directamente en la institución médica designada.
3. Solicitar subsidio de maternidad y suplemento nutricional único:
Para empleadas que pagan gastos médicos deslizando sus tarjetas en instituciones médicas designadas, una vez finalizada la licencia de maternidad de la empleada, El centro del seguro médico calcula el subsidio de maternidad, el suplemento nutricional único y los gastos de examen prenatal.
Independientemente de si el cónyuge de un empleado ya disfruta de un empleo flexible, un seguro médico externo, un seguro médico para residentes o una nueva atención médica cooperativa rural, los empleados que cumplan las condiciones de solicitud aún pueden disfrutar de subsidios de enfermería. , y los beneficios serán declarados uniformemente por la unidad donde laboran.
(2) Los gastos y beneficios médicos para el cónyuge del empleado que dé a luz en otro lugar se reportarán como reembolso esporádico y se proporcionarán los siguientes materiales:
1. Gastos de hospitalización:
( 1) Tarjeta de seguro social (original y copia);
(2) Factura válida (original);
(3) Lista detallada de gastos (sellado con sello especial de cargo hospitalario
(4) Acta de alta (original y copia sellada con sello de sala del hospital
(5) Acta de nacimiento (registro de nacimiento); certificado/certificado de servicio de maternidad);
(6) Se requiere un certificado de matrimonio para el aborto (excepto en caso de parto inducido durante más de 3 meses);
(7) El empleo del cónyuge y certificado de registro de desempleo o el certificado de empleo original emitido por el departamento de gestión de empleo a nivel de condado o superior en el lugar de residencia (cónyuge del empleado).
2. Gastos ambulatorios (incluido aborto/planificación familiar)
Se reembolsarán esporádicamente diversos gastos ambulatorios por parto. Materiales requeridos:
(1) Tarjeta de seguro social (original y copia);
(2) Factura válida (original);
(3) Lista de gastos (estampado con el sello especial de cobro hospitalario);
(4) Historial médico ambulatorio (original y copia);
(5) Acta de matrimonio (original y copia) (Excepto inducido trabajo durante más de 3 meses);
(6) Certificado de registro de empleo y desempleo del cónyuge o el certificado de empleo original emitido por el departamento de gestión de empleo a nivel del condado o superior en el lugar de residencia (cónyuge de un hombre empleados);
Nota:
1. Además de proporcionar la información anterior, también debe proporcionar el banco y la tarjeta de seguro social de la cuenta bancaria del proveedor de su maternidad. beneficios del seguro, los gastos médicos de maternidad que recibió (incluidos los honorarios del examen prenatal) y la tarifa única de nutrición. Si no puede proporcionar su tarjeta de seguro social, proporcione su tarjeta de identificación (original y copia) y una copia de su cuenta de tarjeta bancaria (libreta de ahorros).
2. El seguro médico para residentes solo cubre los gastos médicos de maternidad (excluidos los exámenes prenatales), y el personal de empleo flexible solo cubre los gastos médicos de maternidad (incluidos los exámenes prenatales).
Cuatro. Hora y ubicación de la mudanza
(1) Procesamiento en línea:
Declaración previa a través de la cuenta oficial de WeChat del seguro médico de Xuzhou → Servicio conveniente → Revisión previa de informe cero → Enviar solicitud.
(2) Procesamiento in situ:
1 Hora de procesamiento: 8:30-12:00 am; 2:00 pm-65438 7:00 pm
2. Dirección de solicitud: Ventanilla de seguro médico integral en el segundo piso del Centro de servicios de asuntos municipales de Pizhou.
Beneficios relacionados con el seguro de maternidad
1. Seguro de maternidad para empleados
(1) Gastos médicos del parto
1. por pedido Gastos médicos:
(1) Gastos médicos por aborto espontáneo, inducción del parto, cirugía de planificación familiar y otros gastos médicos causados por la hospitalización de la empleada o el parto que cumplan con las regulaciones del seguro de maternidad de las instituciones médicas secundarias e inferiores. , el fondo del seguro de maternidad se basará en el estándar de cuota unitaria. Los estándares de pago para diversas enfermedades se liquidarán íntegramente con las instituciones médicas.
(2) Para los gastos médicos que cumplen con las regulaciones del seguro de maternidad de las instituciones médicas de tercer nivel, el fondo del seguro de maternidad se liquidará con las instituciones médicas designadas de acuerdo con el estándar de cuota unitaria y el estándar de pago de enfermedades (ver Tabla 1) 80, y el empleado pagará de su bolsillo 20;
(3) Método de cálculo del monto de desembolso personal del empleado: después de deducir las tarifas de servicios especiales del total de gastos médicos, cuando el el costo real es menor que el estándar de liquidación, el gasto de bolsillo real del empleado será igual o mayor que el estándar de liquidación. Cuando se alcanza el estándar, el empleado paga el 20% del estándar de liquidación.
(4) Algunas complicaciones y complicaciones ocasionadas por el parto (ver Tabla 3) durante la hospitalización de los empleados no se pagarán según el tipo de enfermedad. Los gastos médicos que cumplan con los requisitos del seguro de maternidad o del seguro médico serán pagados por los empleados individuales en una proporción del 20%; los gastos médicos restantes que cumplan con las condiciones del seguro de maternidad o del seguro médico serán pagados directamente por las instituciones médicas y el seguro médico designados; agencias.
2. El reembolso esporádico de los gastos médicos de maternidad será liquidado y reembolsado por el centro de seguro médico y el personal de parto individual de acuerdo con las normas de cuota del seguro de maternidad y la proporción de carga personal.
(2) Subsidio por maternidad
1. El subsidio por maternidad es la compensación salarial que reciben los empleados durante la licencia por maternidad o la licencia por cirugía de planificación familiar de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes. El subsidio por maternidad se calcula en función del número de días de licencia de maternidad o vacaciones, y la base de cálculo es el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior dividido por 30.
Si el subsidio de maternidad del que disfruta una empleada durante la licencia de maternidad o las vacaciones es inferior al salario estándar antes de la licencia de maternidad o las vacaciones, el empleador deberá compensarlo si el salario es mayor que antes de la licencia de maternidad o las vacaciones; , el empleador no podrá retener el pago.
2. Normas de disfrute del subsidio de maternidad
Las empleadas durante la licencia de maternidad o vacaciones disfrutarán del subsidio de maternidad de acuerdo con las siguientes normas:
(1), disfrutar del subsidio de maternidad durante 128 días
El subsidio de maternidad se incrementará en 15 días;
En caso de parto múltiple, el subsidio de maternidad se incrementará en 15 días por cada bebé adicional;
(2 ) Si el embarazo es inferior a 2 meses, disfruta de 20 días de subsidio de maternidad;
Si el embarazo es superior a 2 meses pero inferior a 3 meses, disfruta de 30 días de subsidio por maternidad;
Aborto o parto inducido Las que tengan más de 3 meses y menos de 7 meses disfrutarán de 42 días de subsidio por maternidad;
Quienes induzcan el parto después de los 7 meses de embarazo disfrutarán de 98 días de subsidio de maternidad;
(3) Cirugía de trompas de Falopio Quienes se realicen vasectomía disfrutarán de 21 días de subsidio de maternidad;
Quienes se realicen vasectomía disfrutarán de 7 días de subsidio de maternidad;
(4) Quienes se sometan a cirugía de recanalización de las trompas de Falopio disfrutarán de 21 días de Subsidio de subsidio de maternidad;
Quienes se sometan a vasectomía disfrutarán de 14 días de subsidio de maternidad;
(5) Quienes inserten o retiren un dispositivo intrauterino disfrutarán de un subsidio de maternidad de 2 días;
(6) Quienes disfruten de licencia de enfermería de acuerdo con las normas nacionales y provinciales pertinentes. Disfrutará del subsidio de maternidad durante 15 días.
(3) Control prenatal (ver Tabla 3)
1 Si el embarazo es mayor de 3 meses pero menor de 7 meses, y el parto resulta en aborto espontáneo o inducido. trabajo, el estándar de compensación fija para el control prenatal es de 300 yuanes;
2. El estándar de pago fijo para el control prenatal para aquellas que están embarazadas durante más de 7 meses es de 400 yuanes.
(4) Subsidio nutricional único
Si una empleada da a luz o induce el parto después de siete meses de embarazo, se proporcionará un subsidio nutricional único y el estándar es el salario anual de los empleados de la unidad urbana no privada en el área coordinada en el año anterior 2 del salario promedio.
ㅤMétodos de pago
Las prestaciones del seguro de maternidad las paga la agencia de seguro social al empleador y a las empleadas que participan en el seguro de maternidad de acuerdo con la normativa. Pague las unidades muertas directamente a los individuos.
Si una persona no puede utilizar una tarjeta de crédito para liquidar los gastos médicos de maternidad debido a pólizas de seguro médico de maternidad o procedimientos de liquidación de maternidad, el reembolso se pagará directamente a la cuenta bancaria personal.
(6) Parto del cónyuge desempleado de un empleado.
Los cónyuges desempleados de los empleados que participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales disfrutan del tratamiento médico correspondiente de conformidad con el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y la política de subsidio de hospitalización para mujeres embarazadas en zonas rurales. El fondo del seguro de maternidad ya no cubrirá los gastos médicos del parto.
El cónyuge desempleado de una empleada disfrutará de beneficios de gastos médicos de maternidad basados en el 50% del estándar de liquidación de gastos médicos de maternidad estipulado en el lugar donde la empleada participa en el seguro.
De acuerdo con las leyes y reglamentos nacionales y provinciales sobre población y planificación familiar, usted puede disfrutar de servicios técnicos de planificación familiar para artículos básicos estipulados por el estado de forma gratuita. La caja del seguro de maternidad no paga los gastos médicos de planificación familiar. gastos.
Segundo, empleados flexibles
(1) Gastos médicos del parto
1. Gastos médicos liquidados de forma única por enfermedades del parto:
(1) Gastos médicos para el personal de empleo flexible, como abortos espontáneos, inducción del parto y cirugía de planificación familiar causados por parto o parto en el hospital que cumplan con las regulaciones del seguro de maternidad de las instituciones médicas secundarias e inferiores. El fondo del seguro de maternidad estará de acuerdo. con las normas de cuota unitaria y las normas de pago por tipo de enfermedad de acuerdo con el Acuerdo de instituciones médicas en su totalidad.
(2) Para los gastos médicos incurridos en instituciones de medicina terciaria que cumplen con las regulaciones del seguro de maternidad, el fondo del seguro de maternidad se liquidará con la institución médica designada de acuerdo con el estándar de cuota unitaria y el estándar de pago por tipo de enfermedad. (ver Tabla 1) 80, y el individuo 20 de bolsillo;
(3) Método de cálculo de los gastos de bolsillo para el empleo flexible: después de deducir las tarifas de servicios especiales del total de gastos médicos. , si el costo real es menor que el estándar de liquidación, se pagará el 20 del costo real igual o mayor que Al liquidar el estándar, se pagará el 20 del estándar de liquidación;
(4) Para algunas complicaciones y complicaciones causadas por el parto durante la hospitalización del personal de empleo flexible (ver Tabla 2), no se implementa el pago según el tipo de enfermedad. Los gastos médicos que cumplan con los requisitos del seguro de maternidad o del seguro médico serán pagados por las personas en una proporción del 20%; los gastos médicos restantes que cumplan con las condiciones del seguro de maternidad o del seguro médico serán pagados directamente por las instituciones médicas y agencias de seguros médicos designadas; .
2. El reembolso esporádico de los gastos médicos de maternidad será liquidado y reembolsado por el centro de seguro médico y el personal de parto individual de acuerdo con las normas de cuota del seguro de maternidad y la proporción de carga personal.
(2) Control prenatal (ver Tabla 3)
1 Si el embarazo es mayor de 3 meses pero menor de 7 meses, y el parto resulta en aborto espontáneo o inducido. trabajo, el estándar de compensación fija para el control prenatal es de 300 yuanes;
2. El estándar de pago fijo para el control prenatal para aquellas que están embarazadas durante más de 7 meses es de 400 yuanes.
Tercero, seguro médico para residentes
(1) Liquidación de gastos médicos en función de una sola enfermedad:
1. Asegurados residentes urbanos y rurales que cumplan con los requisitos de seguro de maternidad por parto hospitalario Los gastos médicos incurridos en las instituciones médicas designadas de segundo y tercer nivel prescritas serán liquidados por el Fondo Básico de Coordinación Médica con referencia a la cuota estándar de maternidad de los empleados y la norma de pago de enfermedad del 70% (ver Tabla 1). Para quienes dan a luz en las instituciones médicas designadas de primer nivel, los gastos médicos se liquidarán al 80%.
2. Método de cálculo del monto de desembolso de los residentes urbanos y rurales que participan en el seguro: después de deducir las tarifas de servicios especiales del total de gastos médicos, si el costo real es inferior al estándar de liquidación, los residentes urbanos y rurales que participen en el seguro pagarán 30 de bolsillo si es igual o superior a Cuando se alcanza el estándar de liquidación, se paga el 30% del estándar de liquidación si está hospitalizado en una institución médica de primer nivel; El 20% de los gastos reales se paga de bolsillo cuando sea igual o superior al estándar de liquidación, se paga el 20% del estándar de liquidación. Los honorarios de servicios especiales son pagados íntegramente por el asegurado.
3. Algunas complicaciones y complicaciones (ver Tabla 2) provocadas por el parto durante la hospitalización para residentes urbanos y rurales no se pagan según el tipo de enfermedad. Los gastos médicos incurridos en cumplimiento de las disposiciones del seguro de maternidad o del seguro médico serán pagados por el asegurado a razón del 30% para las instituciones médicas de segundo y tercer nivel y del 20% para las instituciones médicas de primer nivel.
(2) El reembolso esporádico de los gastos médicos de maternidad será liquidado y reembolsado por el centro de seguro médico y el individuo de acuerdo con la norma de cuota del seguro de maternidad y la relación de carga individual.
Tabla estándar de cuota de seguro de maternidad (Tabla 1) (Unidad: Yuan)
La norma de parto para el cónyuge de un empleado masculino elegible es el 50 % de la norma de liquidación de cuota de parto para mujeres. empleados.
Algunas complicaciones y complicaciones de la enfermedad (Tabla 2)
El aborto fallido, como el tratamiento ambulatorio, es riesgoso y debe ser hospitalizado, pudiendo resolverse como una complicación del parto.
Tabla estándar de cuota de control prenatal (Tabla 3)
La norma de natalidad para el cónyuge de un empleado masculino elegible es el 50% de la norma de liquidación de la cuota de natalidad para las empleadas.
Cuarto, parto fuera de la ciudad
Los gastos médicos por parto fuera de la ciudad o cirugía de planificación familiar se pagarán de acuerdo con las normas de tratamiento del seguro de maternidad del lugar asegurado. . Solicite el reembolso en el centro del seguro médico.
Notas sobre los verbos (abreviatura del verbo)
1 Si se cumplen las siguientes condiciones, la caja del seguro de maternidad no pagará las tarifas relacionadas:
(1. ) La violación de las leyes y reglamentos nacionales y provinciales de población y planificación familiar incluye gastos médicos de maternidad, subsidios de maternidad y subsidio nutricional único para cirugía de maternidad o planificación familiar;
(2) Incumplimiento del medicamento del seguro de maternidad catálogo, artículos de diagnóstico y tratamiento, y servicios médicos El alcance de las instalaciones y normas de pago;
(3) Tarifas que debe pagar el fondo de seguro médico básico;
(4) Tarifas que deben ser pagadas por la salud pública u otros servicios públicos, de forma gratuita según la normativa Gastos a cargo de los servicios técnicos de planificación familiar;
(5) Gastos por accidentes médicos que deben ser asumidos por terceros;
(6) Gastos que se producen en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán Gastos médicos de parto;
(7) Gastos médicos, de enfermería y de detección de enfermedades neonatales;
(8) Gastos médicos de parto (gastos médicos de emergencia) sin aprobación en instituciones médicas no designadas, excluyendo rescate);
(9) Otros gastos no cubiertos por los fondos del seguro de maternidad estipulados por el estado y el provincia.
2. Consulta sobre el pago de beneficios de fertilidad\Las instituciones médicas de fertilidad designadas se pueden consultar a través de la cuenta oficial de WeChat de "Xuzhou Medical Insurance".
3. Si se ajusta la política de beneficios de maternidad del seguro médico anterior, prevalecerá la última información anunciada y notificada por el funcionario.
Editor|Editor Zhu Yu|Huang Yang·Zhu Yu
Editor|Zhang Rui
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