Las nuevas regulaciones de seguros médicos de Shenzhen se implementarán a más tardar en 2023.
Si una persona gasta 10.000 yuanes en el hospital, si está hospitalizada en un hospital de primera clase, primero se deducirán 500 yuanes; si está hospitalizada en un hospital de segunda clase, se deducirán 1.000 yuanes; se deducirá primero; si está hospitalizado en un hospital de tercera clase, primero reste 2.000 yuanes, que es la diferencia en el deducible.
El seguro médico también tiene exclusiones. Los siguientes diez artículos no están cubiertos por el reembolso del seguro médico.
1. Los gastos médicos especiales incluyen el costo del trasplante de órganos y tejidos debido a una enfermedad, la compra de órganos y tejidos y el uso de medicamentos antirrechazo y medicamentos inmunomoduladores que no están cubiertos por el servicio médico de los empleados de Zhenjiang. medicamentos de seguros;
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2. Lesiones relacionadas con el trabajo y enfermedades profesionales;
3. Trabajadoras que dan a luz;
4. ;
5. Lesiones causadas por intoxicación por alcohol;
6. Accidente de tráfico;
7. Lesiones intencionadas por parte de otros;
8. . Accidente médico;
9. Examen de belleza y salud;
10. Otros gastos no cubiertos por la caja del seguro social de salud.
El papel del seguro médico
En primer lugar, favorece la mejora de la productividad laboral y promueve el desarrollo de la producción.
El seguro médico es el resultado inevitable del progreso social y del desarrollo productivo. A su vez, el establecimiento y mejora del sistema de seguro médico promoverá aún más el progreso social y el desarrollo productivo. Por un lado, el seguro médico libera a los trabajadores de preocupaciones y les permite trabajar con tranquilidad, lo que puede mejorar la productividad laboral y promover el desarrollo de la producción, por otro lado, también garantiza la salud física y mental de los trabajadores y de la salud; reproducción normal del trabajo.
En segundo lugar, ajustar la brecha de ingresos y reflejar la justicia social.
El seguro médico es un medio importante para que el gobierno ajuste las diferencias de ingresos y redistribuya los ingresos mediante el cobro de primas de seguro médico y el pago de tarifas de servicios de seguro médico.
En tercer lugar, es una garantía importante para mantener la estabilidad social.
El seguro médico ayuda económicamente a los empleados enfermos y ayuda a eliminar la inestabilidad social causada por la enfermedad. Es un mecanismo social importante para regular las relaciones sociales y los conflictos sociales.
En cuarto lugar, es un medio importante para promover el progreso de la civilización social.
El sistema social de seguro médico y asistencia social mutua refleja la nueva relación social de "cuando una parte está en problemas, todas las partes apoyan" al compartir el riesgo de los costos de enfermedad entre las personas aseguradas, lo que favorece la promover el progreso de la civilización social.
5. Una garantía importante para promover la reforma del sistema económico, especialmente la reforma de las empresas estatales.
A través de la introducción anterior, conocemos el alcance del reembolso por parte del seguro médico y también sabemos qué no está dentro del alcance del reembolso, para que podamos ser conscientes de ello al realizar el reembolso por parte del seguro médico.
Contenido del reembolso y cobertura del seguro médico exclusivo de Shenzhen:
Durante el período de validez de este contrato, excepto durante el período de espera, la compañía de seguros asumirá las siguientes responsabilidades de seguro:
( 1) Gastos médicos dentro del alcance del seguro médico básico de hospitalización y seguro de gastos médicos de emergencia ambulatorio antes y después de la hospitalización
Si el asegurado sufre una lesión o enfermedad accidental durante el período del seguro y es diagnosticada por el hospital y debe ser hospitalizado, en Shenzhen Dentro del alcance del pago del seguro médico básico estipulado por el departamento de administración del seguro social municipal, los gastos médicos reales razonables incurridos por la compañía de seguros para emergencias ambulatorias durante la hospitalización, siete días antes de la hospitalización (incluido el día de hospitalización) y treinta días después del alta (incluido el día del alta) son los siguientes: Pago del seguro estándar:
1 Gastos de hospitalización que han sido reembolsados por el Seguro Médico Básico de Shenzhen y el Seguro Médico Suplementario de Shenzhen para Mayores y Mayores. Las enfermedades críticas serán las mismas que las del seguro médico suplementario de Shenzhen para enfermedades graves y críticas * * * A partir del primer año La línea de pago es la misma que 1.000 yuanes. Los gastos médicos razonables restantes, gastos médicos dentro del alcance de la hospitalización básica. El seguro médico y los gastos médicos de emergencia para pacientes ambulatorios antes y después de la hospitalización se pagan a una tasa de pago de 1.000 yuanes, con un límite de pago máximo de 3 millones de yuanes.
2. Si los gastos de hospitalización no son reembolsados por el Seguro Médico Básico de Shenzhen y no son reembolsados por los familiares de las agencias e instituciones del gobierno municipal de Shenzhen, los gastos médicos razonables restantes después de deducir el deducible del primer año de 1.000 yuanes. , Los gastos médicos dentro del alcance del seguro médico básico de hospitalización y los gastos médicos de emergencia para pacientes ambulatorios antes y después de la hospitalización se pagan al 60% del índice de pago, con un límite de pago máximo de 3 millones de yuanes/año;
3 Los gastos de hospitalización han sido cubiertos por el seguro médico básico de Shenzhen o si los familiares de las agencias e instituciones del gobierno municipal reciben un reembolso en Shenzhen pero no son reembolsados por el seguro médico complementario de Shenzhen por enfermedades graves y graves, después de deducir el deducible del primer año de 6,54381 millones. yuanes, los gastos médicos razonables restantes se tratarán dentro del alcance del seguro médico básico de hospitalización 30 pagos por gastos médicos de emergencia para pacientes ambulatorios antes y después de la hospitalización, con un límite de pago máximo de 3 millones de yuanes por año.
El deducible de este pasivo no se utiliza junto con otros pasivos, y los gastos que no cumplan con el alcance de la compensación de este pasivo no se pueden incluir en el deducible de este pasivo.
(2) Seguro médico básico y seguro de gastos médicos para medicamentos específicos.
Si el asegurado padece alguna enfermedad durante el periodo de seguro, el diagnóstico por parte de un médico designado o reconocido por la compañía aseguradora deberá utilizar el "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Suplementario de Shenzhen para Enfermedades Mayores y Extraordinarias" (en adelante denominados medicamentos específicos en la Lista de medicamentos). Durante el período del seguro, para gastos específicos de medicamentos efectivamente incurridos en hospitales o farmacias designadas por la compañía de seguros que cumplan con el catálogo de medicamentos publicado por el Departamento Administrativo de Seguridad Médica Municipal de Shenzhen, la prima del seguro se pagará de acuerdo con las siguientes normas: p>
1. Ha sido pagado por el gobierno municipal de Shenzhen. Para el reembolso del seguro médico complementario por enfermedades graves y graves, después de deducir 1.000 RMB en el primer año, los costos restantes de los medicamentos se pagarán al seguro médico básico a una tasa de 1.000 RMB, con un límite máximo de compensación de 3 millones de RMB por año.
2. Para los reembolsos que no están cubiertos por el beneficio ⅱ por enfermedad grave y grave del seguro médico suplementario de Shenzhen, se deducirá primero el 70% de los gastos médicos (la deducción no se incluirá en el deducible), y el límite de deducción es de 6,54385 millones de yuanes al año. Después de deducir el resto del deducible del primer año de 6.543.800 RMB, las primas médicas para medicamentos específicos en el seguro médico básico se pagarán a una tasa de 6.543.800 RMB, con un límite máximo de compensación de 3 millones de RMB.
Si un medicamento específico necesita cumplir con las restricciones de medicamentos del catálogo de medicamentos, las restricciones de medicamentos incluyen restricciones de pago y formas de dosificación. Para los asegurados que no cumplen con las restricciones de medicación, la compañía de seguros no es responsable de pagar los gastos médicos de medicamentos específicos en el seguro médico básico.
El costo de los medicamentos incluidos en el catálogo nacional de medicamentos del seguro médico básico, seguro de accidentes laborales, seguro de maternidad o el catálogo de medicamentos negociable del seguro médico nacional ha sido reembolsado por Shenzhen Basic Medical Insurance o ha sido reembolsado por el gobierno municipal de Shenzhen El reembolso por parte de familiares de agencias e instituciones gubernamentales directamente afiliadas no se incluirá en el alcance del pago de responsabilidad del seguro si los medicamentos en el catálogo de medicamentos involucran asistencia benéfica, se seguirá el plan de asistencia benéfica; rescatados por organizaciones benéficas no se incluirán en el alcance del pago de responsabilidad del seguro.
El deducible de este pasivo no se utiliza junto con otros pasivos, y los gastos que no cumplan con el alcance de la compensación de este pasivo no se pueden incluir en el deducible de este pasivo.
(3) Primas de seguros para complementar los gastos médicos de medicamentos específicos.
Si el asegurado enferma durante el período de seguro y es diagnosticado por un médico designado o reconocido por la compañía aseguradora, necesita utilizar los medicamentos acordados en el "Catálogo de Medicamentos Complementarios para Gastos Médicos para Específicos". Medicamentos" (en adelante, el "Catálogo de Medicamentos Complementarios"). Después de deducir 1000 durante el primer año, el costo restante del medicamento se calcula como 1000.
Los medicamentos deben cumplir con los límites de pago del catálogo de medicamentos complementarios. Si no cumplen con los límites de pago de medicamentos, la compañía de seguros no se hace responsable de los gastos médicos de complementar medicamentos específicos.
Si los medicamentos del catálogo implican asistencia benéfica, se seguirá el plan de asistencia benéfica. El coste de los medicamentos rescatados por organizaciones benéficas no estará incluido en el alcance de la compensación de responsabilidad de este seguro.
El deducible de este pasivo no se utiliza junto con otros pasivos, y los gastos que no cumplan con el alcance de la compensación de este pasivo no se pueden incluir en el deducible de este pasivo.
(4) Gastos médicos fuera del alcance del seguro médico básico de hospitalización y gastos médicos de emergencia ambulatorios antes y después de la hospitalización.
Si el asegurado sufre una lesión o enfermedad accidental durante el período de seguro y es diagnosticada por un hospital y debe ser hospitalizado, el asegurado será indemnizado por el período de hospitalización, los siete días anteriores a la hospitalización (incluidos el día de hospitalización) y los 30 días posteriores al alta (incluido el día del alta). Si los gastos médicos reales razonables incurridos en emergencias ambulatorias exceden el rango de pago del seguro médico básico estipulado por el Departamento de Administración del Seguro Social Municipal de Shenzhen, la compañía de seguros pagará. la prima del seguro de acuerdo con las siguientes normas:
1. Los gastos de hospitalización serán cubiertos por el seguro médico básico municipal de Shenzhen si son reembolsados por el seguro médico o por familiares de las agencias e instituciones gubernamentales de Shenzhen, después de deducir el mínimo. línea de pago de 1.000 yuanes en el primer año, la parte restante se pagará con la cobertura del seguro de hospitalización básica y los gastos médicos de emergencia para pacientes ambulatorios antes y después de la hospitalización con una tasa de pago de 1.000 yuanes, el límite máximo de pago es de 3 millones de yuanes al año. .
2. Si el seguro médico básico de Shenzhen no reembolsa los gastos de hospitalización y los familiares de las agencias e instituciones del gobierno municipal de Shenzhen no los reembolsan, después de deducir el deducible del primer año de 1.000 yuanes, el seguro médico básico de hospitalización. Los gastos médicos fuera del alcance y los gastos médicos de emergencia para pacientes ambulatorios antes y después de la hospitalización se pagan con una tasa de pago de 60, con un límite de pago máximo de 3 millones de yuanes por año.
Este pasivo no incluye el pasivo del seguro de gastos médicos específicos de medicamentos del seguro médico básico y el gasto específico de medicamentos del seguro de responsabilidad complementario de gastos médicos específicos de medicamentos.
El deducible de este pasivo no se utiliza junto con otros pasivos, y los gastos que no cumplan con el alcance de la compensación de este pasivo no se pueden incluir en el deducible de este pasivo.
(5) Seguro de Gastos Médicos de Protones e Iones Pesados
Durante la vigencia del seguro, si el asegurado es diagnosticado por un hospital de un tumor maligno por primera vez desde su nacimiento, será tratado en el Hospital de Protones e Iones Pesados acordado en este contrato. Los gastos médicos de protones e iones pesados incurridos durante el tratamiento serán compensados por la compañía de seguros a una tasa de 65.438.000 yuanes, con un límite máximo de compensación de 65.438.000 yuanes por año. .
El importe de compensación acumulada por las obligaciones de seguros (1) a (5) mencionadas anteriormente está limitada a 3 millones de yuanes por año.
Durante la vigencia del seguro de este contrato, si el asegurado sufre una o más lesiones o enfermedades accidentales y es diagnosticada por un hospital y requiere hospitalización, tratamiento ambulatorio de urgencia o gastos médicos incurridos por medicamentos específicos, el seguro La empresa lo hará Se estipulan varias responsabilidades de seguro y se pagarán varias primas de seguro de gastos médicos, pero el monto del pago acumulativo se limita al monto del seguro incluido en este contrato. Cuando el monto de compensación acumulada de una o más obligaciones de seguro para con el asegurado alcance el monto de seguro especificado en este contrato, la responsabilidad de seguro de la compañía de seguros para con el asegurado en los puntos (1) a (5) anteriores terminará.
Si la hospitalización del asegurado no ha finalizado una vez transcurrido el período de seguro, la compañía aseguradora seguirá asumiendo los gastos médicos incurridos durante la hospitalización del asegurado de acuerdo con el acuerdo anterior hasta el día 30 después la expiración del período de seguro. Sin embargo, cuando el monto de la compensación acumulada alcance el monto del seguro incluido en este contrato, nuestra responsabilidad de seguro para el asegurado mencionada en los puntos (1) a (5) anteriores terminará.
(6) Seguro de subsidio de enfermería para radioterapia y quimioterapia de tumores malignos.
Durante la vigencia del seguro, si el asegurado es diagnosticado por el hospital de un tumor maligno por primera vez desde su nacimiento y se somete a quimioterapia o radioterapia, la compañía aseguradora pagará un subsidio de enfermería de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos de 1.000 RMB. La responsabilidad del seguro de la persona termina. La responsabilidad del seguro de un mismo asegurado sólo puede compensarse una vez.