Cómo diagnosticar el hipertiroidismo

1. Puntos de consulta

① Preste atención a preguntar al paciente si tiene miedo de sudoración excesiva, palpitaciones, opresión en el pecho, temblores de manos, comer en exceso, pérdida de peso, excitación, irritabilidad o ansiedad, si las deposiciones son frecuentes y no formadas.

② Si ​​hay cuello grueso, ojos saltones, falta de miedo a la luz, lagrimeo, visión doble, etc.

(3) Si eres mujer, pregunta si tienes oligomenorrea, amenorrea, infertilidad, etc. Si es hombre, pregunte sobre la falta de desarrollo mamario y la impotencia.

④Si hay hipopotasemia paroxística, debilidad muscular, etc.

⑤¿Tienes antecedentes de hipertiroidismo? Si es así, pregúntele al paciente sobre su diagnóstico y tratamiento pasado, los medicamentos que usó y sus efectos.

⑥¿Toma durante mucho tiempo medicamentos que contienen yodo (como amiodarona), agentes de contraste que contienen yodo y productos para la salud que contienen algas marinas? Si es así, pregunte por el nombre, la dosis y la hora específicos.

2. Puntos clave del examen físico

(1) Observar la temperatura y la humedad de la piel.

(2) Observar las señales oculares.

Los ojos presentan en su mayoría exoftalmos unilateral o bilateral progresivo de moderado a severo, generalmente edema palpebral de 19 a 20 mm y movimiento ocular limitado. La ceguera se produce debido a proptosis, retracción del párpado, mal cierre o falta de cierre del párpado, exposición corneal, sequedad corneal, inflamación, ulceración e incluso perforación corneal. La enfermedad de Graves se puede diagnosticar si hay evidencia de enfermedad ocular y niveles elevados de hormonas tiroideas.

(3) Observar el tamaño, textura, nódulos, sensibilidad, soplo vascular o temblor de la glándula tiroides. Si el paciente tiene sensibilidad tiroidea, indica tiroiditis subaguda.

(4) Observar si hay taquicardia, arritmia (fibrilación auricular), insuficiencia cardíaca, pulso de agua, disparo en la arteria femoral, signo de pulsación capilar, etc.

(5) La prueba de temblor de manos muestra que algunos pacientes tienen miopatía hipertiroidea, debilidad muscular, atrofia muscular, parálisis periódica, acropaquías y mixedema pretibial.

Tercero, examen más detallado

1 Determinación de hormona tiroidea y tirotropina en suero.

T3 total (TT3) en suero, T4 total (TT4), T3 libre ( Los niveles de FT3), T4 libre (FT4) y trans T3 (rT3) aumentaron. TT3 y TT4 son estables y reproducibles. Excepto por la influencia de la globulina fijadora de tiroides (TBG), pueden reflejar mejor la función tiroidea. Generalmente, los cambios en TT3 y TT4 son paralelos, pero TT3 es más sensible al diagnóstico de hipertiroidismo leve y a la recurrencia del hipertiroidismo después del tratamiento. FT3 y FT4 no se ven afectados por la concentración de TBG en la sangre y pueden reflejar la función tiroidea con mayor precisión que TT3 y TT4. El nivel sérico de la hormona estimulante de la tiroides disminuye y la TSH, altamente sensible, medida mediante el método de inmunoquimioluminiscencia, se ha convertido en el indicador de primera elección, reconocido internacionalmente, para el diagnóstico del hipertiroidismo. Los pacientes con hipertiroidismo tienen STSH

2. Autoanticuerpos tiroideos

Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anticuerpos TPO) son positivos en pacientes mayores de 95 años. El 50% de los pacientes dieron positivo para anticuerpos antitiroglobulina (TgAb). Los anticuerpos estimulantes de la tiroides (TSAb) positivos respaldan el diagnóstico de A9 como etiología de la enfermedad de Graves. La importancia positiva del anticuerpo del receptor de tirotropina (TRAH) es la misma que la del TSAb, y entre el 60 y el 90 % de los pacientes con enfermedad de Graves son positivos para TRAb.

3. Ecografía de tiroides

Puede medir el tamaño, la forma, la presencia de nódulos y el flujo sanguíneo de la glándula tiroides. En el hipertiroidismo, la ecografía B muestra un agrandamiento de la glándula tiroides, un flujo sanguíneo abundante e incluso una apariencia "parecida a una llama". La ecografía B es de gran valor para descubrir nódulos tiroideos que no pueden detectarse mediante diagnóstico manual. La ecografía retrobulbar B puede detectar tempranamente la hipertrofia de los músculos extraoculares, ayudar a diagnosticar la oftalmopatía de Graves y ayudar a determinar la extensión de la enfermedad y observar sus cambios.

4. Examen con electrocardiograma

El electrocardiograma de pacientes con parálisis periódica por hipertiroidismo muestra depresión del segmento ST, onda T baja, onda U alta y otros cambios hipopotasémicos.

5. Examen electromiográfico

Los pacientes con hipertiroidismo y miastenia gravis pueden experimentar una atenuación del potencial de acción. El potencial es normal al comienzo de la prueba y luego la amplitud y la frecuencia disminuyen gradualmente. lo que sugiere una conexión neuromuscular; los pacientes con miopatía hipertiroidea generalmente experimentan cambios miopáticos, como un acortamiento significativo de la duración promedio del potencial de acción y un aumento en el voltaje del potencial de acción y el potencial polifásico.

6. Biopsia muscular Los cambios ultraestructurales en el músculo en pacientes con miopatía por hipertiroidismo crónico se deben principalmente a la pérdida de la morfología normal de las mitocondrias, la aparición de mitocondrias gigantes, la expansión de los tubos transversales y la acumulación de microtúbulos. dentro de las fibras musculares.

7. Prueba de neostigmina

Los pacientes con hipertiroidismo y miastenia gravis pueden aliviar significativamente los síntomas de la miastenia gravis, pero los pacientes con hipertiroidismo y parálisis periódica no responden a esta prueba.

Cuarto, diagnóstico

1. Procedimientos de diagnóstico

① Determinar si hay tirotoxicosis y medir los niveles séricos de TSH y hormona tiroidea.

② Se determina que la tirotoxicosis tiene su origen en el hipertiroidismo.

③ Determinar la causa del hipertiroidismo, como enfermedad de Graves, bocio tóxico nodular, adenoma autoproliferativo de tiroides, etc.

2. Puntos clave del diagnóstico

(1) Diagnóstico de hipertiroidismo

① Síntomas y signos de hipermetabolismo ② Bocio ③ Aumento de TT4 y FT4 en suero; , la TSH disminuye. Con los tres diagnósticos anteriores se puede establecer. Cabe señalar que los síntomas hipermetabólicos del hipertiroidismo apático no son obvios y solo se manifiestan como una pérdida de peso evidente o fibrilación auricular, especialmente en pacientes de edad avanzada, algunos pacientes no tienen hipertiroidismo de tipo T3 y solo tienen T3 sérica elevada;

(2) Diagnóstico 2) GD

①Se establece el diagnóstico de hipertiroidismo ②Bocio tiroideo difuso (confirmado por palpación y ecografía B), y en algunos casos puede no haberlo. bocio; ③Bocio repentino Signos oculares infiltrativos como ojos ④ Mixedema pretibial ⑤ TRAb, TSAb y TPOAb positivos; Entre los estándares anteriores, ① ② son requisitos previos para el diagnóstico y ③ ④ ⑤ son condiciones auxiliares para el diagnóstico. Aunque TPOAb no es el anticuerpo causante de esta enfermedad, puede existir cruzadamente, lo que sugiere que esta enfermedad es autoinmune.

Introducción del caso del verbo (abreviatura de verbo)

Paciente, varón, 18 años. Ingresó en el hospital con "fiebre, dolor de garganta, ganglios linfáticos inflamados y dolor generalizado durante 3 días".

Examen físico al ingreso: temperatura corporal 37,8°C, pulso 102/min, respiración 21/min, presión arterial 118/82mmHg. Conjuntiva, congestión de garganta, amígdalas pequeñas. Se palparon tres ganglios linfáticos de 0,8 × 1,0 cm en el cuello izquierdo, con dolor moderado a la palpación, bordes regulares y sin agrandamiento tiroideo. No se encontraron anomalías en el corazón y los pulmones, el hígado y el bazo no fueron palpables, y se palparon cuatro ganglios linfáticos de 0,5 × 0,8 cm en la ingle izquierda, de textura media, dolor a la palpación y bordes regulares. Rutina de sangre: glóbulos blancos 11,8×10 9/L, neutrófilos 0,67, linfocitos 0133. Prueba de tuberculina ( ). La radiografía de tórax fue normal.

Se diagnosticó linfadenitis tuberculosa y se trató con rifampicina, isoniazida y etambutol durante 3 días. Se produjo parálisis de ambos miembros inferiores y la fuerza muscular de ambos miembros inferiores fue grado 3. El potasio sérico fue de 65.438 ± 0,7 mmol/l y apareció una onda U en el electrocardiograma. Los síntomas se aliviaron significativamente después de 1 semana y el potasio en sangre fue de 3,3 mmol/L. Después de 2 semanas, la fuerza muscular de ambas extremidades inferiores volvió a la normalidad. Tres meses después, el paciente volvió a desarrollar los síntomas descritos en E. Su potasio sérico era de 2,3 mmol/L. Se le recetaron 6 g de cloruro de potasio por vía oral e intravenosa. Sus síntomas mejoraron después de 1 semana. Los síntomas de parálisis de ambos miembros inferiores aparecieron 6 meses después y el potasio sérico fue de 2,6 mmol/L. Prueba de función tiroidea: tasa metabólica basal (TMB) 35, triyodotironina (T3) > 3,06 mmol/L, tiroxina (T4) >: 154,6 mmol/L. Diagnosticado como hipertiroidismo con parálisis periódica. Suplemente 7 gramos de potasio todos los días y, después de 1 semana, el potasio sérico fue de 3,4 mmol/L. Al mismo tiempo, se tomaron por vía oral 10 mg de metimazol y 2,5 mg de diazepam tres veces al día. Los síntomas desaparecieron por completo al cabo de dos semanas.

Tasa metabólica basal

Diagnóstico diferencial:

Bocio simple, neurosis, hipertiroidismo por otras causas, como hipertiroidismo hipofisario, tiroiditis autoinmune, tiroiditis subaguda espera. , que se puede distinguir mediante las correspondientes inspecciones especiales. Otros, como la pérdida de peso y la fiebre baja, deben diferenciarse de la tuberculosis y el cáncer; la diarrea debe diferenciarse de la colitis crónica de la cardiopatía reumática, la miocarditis y la enfermedad coronaria. La proptosis unilateral debe distinguirse de los tumores orbitarios.

1. Bocio nodular tóxico

Hay múltiples nódulos o un solo nódulo (adenoma tóxico), y la exploración con radionúclidos muestra nódulos localizados.

2. Tiroiditis subaguda

La tiroiditis es una hinchazón y sensibilidad de leve a moderada, que generalmente se resuelve de forma natural después de 4 a 6 semanas. Puede ocurrir hipertiroidismo transitorio en la etapa inicial, pero la absorción de 131I por la tiroides. la tasa disminuye.

3. Cáncer de tiroides

La glándula tiroides está agrandada en forma nodular y tiene una textura dura. Puede haber ganglios linfáticos inflamados y fijos a su alrededor. La ecografía B y las imágenes con radionúclidos son útiles para la identificación.

4. Bocio simple

A excepción del bocio, no existen tales síntomas ni signos. Aunque la tasa de absorción de 131I a veces aumenta, las pruebas de supresión de T3 muestran en su mayoría supresión. La T3 y la rT3 séricas eran normales.

5. Neurastenia

6. Nódulo tiroideo autónomo de alto funcionamiento

La radioactividad se concentró en el nódulo durante la exploración: después de la estimulación con TSH, las exploraciones repetidas mostraron la radioactividad. del nódulo aumenta.

7. Otros

La tuberculosis y el reumatismo suelen cursar con febrículas, hiperhidrosis, taquicardia, etc. , y aquellos con diarrea como manifestación principal a menudo se diagnostican erróneamente fácilmente como colitis crónica. Los síntomas del hipertiroidismo en los ancianos son atípicos y a menudo se manifiestan como apatía, anorexia y pérdida evidente de peso, que fácilmente pueden diagnosticarse erróneamente como cáncer. El exoftalmos infiltrativo unilateral debe distinguirse de los tumores intraorbitarios y craneales bajos. El hipertiroidismo con miopatía debe diferenciarse de la parálisis periódica familiar y la miastenia gravis.