¿Cuál es la plantilla estándar para registros médicos?
Medicina tradicional china (medicina tradicional china y occidental integrada) muestra de redacción de registros médicos historia clínica de hospitalización Nombre: Sexo: Masculino Edad: 5 años Nacionalidad: Lugar de nacimiento: Estado civil: Soltero Ocupación: Unidad: Postal código: Dirección del residente: Hora de ingreso: 2002 Hora de recolección de la historia clínica a las 10:00 del 13 de abril de 2002: 10:00 del 13 de abril de 2002 Presentadora de la historia clínica: Madre del niño Confiabilidad: Básicamente confiable Hora de inicio: Después Qingming Queja principal: Fiebre y tos recurrentes durante 5 días Historia de la enfermedad actual: Niño Hace cinco días, comenzó a tener fiebre, tos, flema, congestión nasal y vómitos del contenido del estómago sin un incentivo evidente. Fue al departamento de pacientes ambulatorios de nuestro. Hospital para recibir tratamiento muchas veces y fue tratado con medicina tradicional china e infusión intravenosa de Pioneer VI y Houttuynia cordata, pero los síntomas no mejoraron. Hoy vine nuevamente a la clínica ambulatoria de nuestro hospital para recibir tratamiento. Para buscar un tratamiento más sistemático, fui admitido en el hospital desde la clínica ambulatoria. Síntomas al ingreso: El niño estaba mentalmente cansado, tenía fiebre, tos, flema, sin dificultad para respirar, vomitó contenido gástrico una vez, dolor de oído, sin tinnitus, indigestión, falta de sueño, heces podridas tres veces al día y micción irregular. Antecedentes médicos: Estaba sano y negaba antecedentes de varicela, sarampión, tuberculosis o hepatitis. Antecedentes personales: La madre tuvo un embarazo saludable, parto a término, primer hijo, peso y talla al nacer desconocidos. No hubo antecedentes de asfixia o hipoxia al nacer, ni ictericia patológica, alimentación mixta, alimentación complementaria agregada a tiempo, crecimiento y desarrollo normales, inteligencia normal y vacunas a tiempo. Historial de alergias: Informó antecedentes de alergia a Qingkailing y negó cualquier historial de alergias a otros alimentos y medicamentos. Menstruación, antecedentes conyugales y fértiles: antecedentes familiares: salud de los padres. Se niegan antecedentes familiares de enfermedad hereditaria. Examen físico: T37 ℃, P92 veces/min, R20 veces/min, pb Condición general: Mirando al paciente: mente despejada, mentalmente cansado, expresión normal. Apariencia: Rostro normal, de color blanco.
Base legal
"Normas básicas para la redacción de registros médicos"
Artículo 13 Los registros médicos de clínicas ambulatorias (de emergencia) se dividen en registros médicos de consulta inicial y de seguimiento. levantar registros médicos.