Estándares para la redacción de registros médicos
(1) Los registros médicos deben escribirse con bolígrafos de tinta azul y negra (excepto los designados para rellenarse con bolígrafos de otros colores) y las descripciones del contenido deben estar en caracteres chinos (excepto las unidades de medida). , símbolos y abreviaturas latinas de términos de prescripción, etc.).
(2) Todos los registros deben redactarse cuidadosamente de acuerdo con las regulaciones. Se requiere que el contenido sea completo y verdadero, las oraciones sean concisas, los puntos clave sean claros, la letra sea clara y las palabras sean claras. no está fuera de línea ni entre líneas, y no se permiten eliminaciones ni adiciones a voluntad.
(3) Los caracteres simplificados deben escribirse de acuerdo con las normas promulgadas por el Consejo de Estado y no deben fabricarse para evitar errores tipográficos.
(4) La codificación del diagnóstico de enfermedades y los nombres de las cirugías se escribe de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). El nombre traducido debe basarse en el vocabulario médico chino publicado por People's Medical Publishing House; si no hay una traducción adecuada de sustantivos individuales, como los nombres de enfermedades, se pueden escribir los nombres extranjeros originales. Los nombres de los medicamentos pueden estar en chino, inglés o latín, pero no se permiten fórmulas químicas.
(5) Cada registro debe tener una fecha completa, completada en el orden de "año, mes, día" (como 1991.11.27). Si es necesario, se debe agregar la hora, escrita en el formato "horas y minutos/mañana, tarde", o Am representa la mañana, Pm representa la tarde, las 12 en punto del mediodía son 12N y las 12 en punto de medianoche son 12MN.
(6) Al final de cada registro se deberá firmar el nombre completo o estampar el sello prescrito, y deberá ser claro y fácil de leer.
(7) La unidad de medida debe utilizar unidades de medida legales.
(8) Todos los registros escritos por pasantes, médicos visitantes y residentes deben ser revisados por sus médicos superiores, y se deben realizar y firmar las modificaciones y adiciones necesarias. Todas las modificaciones y firmas deberán hacerse con tinta roja. Si hay demasiadas modificaciones (más de 5 lugares por página), deberás volver a copiarlas a tiempo.
: Una vez que el médico superior que redacta el registro médico de hospitalización tiene una comprensión integral de la afección, modifica cuidadosamente el registro médico de hospitalización y firma la firma para mostrar responsabilidad, no necesita escribir un registro de admisión. de nuevo, pero debe escribir cuidadosamente el primer curso de la enfermedad. El registro de admisión redactado por el médico residente es modificado por el médico tratante o alguien superior. Las modificaciones de los registros médicos de pacientes hospitalizados o de admisión por parte de los médicos superiores deben realizarse a más tardar dentro de las 72 horas posteriores al ingreso del paciente al hospital.
Base legal: el artículo 9 del "Reglamento para el tratamiento de accidentes médicos" estipula claramente : Está estrictamente prohibido alterar o falsificar la información del expediente médico. Determinar la autenticidad de los registros médicos es el aspecto más importante para determinar si los materiales de los registros médicos pueden utilizarse como prueba documental importante.