¿Se puede reembolsar la cirugía oftalmológica a una cooperativa rural?
(1) Zonas rurales
1. Clínicas
60% de reembolso por tratamiento médico en clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea, y medicamentos recetados para cada visita El límite de tarifa es de 10 yuanes, y el médico del centro de salud tiene un límite de 50 yuanes para rehidratación temporal y medicamentos recetados;
40% de reembolso por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y tarifa de operación, y un límite de 100 yuanes para medicamentos recetados;
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Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados;
Los hospitales de tercer nivel reembolsan el 20% de los gastos médicos, y cada tarifa de examen es limitada, la tarifa de operación está limitada a 50 yuanes, y la tarifa por medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes;
las facturas y recetas de TCM están limitadas a 1 yuan cada una; el límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.
2. Hospitalización
Alcance del reembolso:
Gastos médicos: Exámenes auxiliares: electrocardiograma, radiografía fluoroscopia, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, CT, la tarifa del examen de resonancia magnética está limitada a 200 yuanes;
Tarifa de la cirugía (consulte los estándares nacionales, si el costo excede los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes). Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60 %; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40 %;
3. Enfermedad grave
Para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, deben ser compensados en cuotas. es decir, entre 5.001 y 10.000 yuanes equivalen al 65%, y entre 1.001 y 18.000 yuanes equivalen al 70%.
El límite de compensación anual para la hemodiálisis para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia cooperativos a nivel de ciudad y para la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios es de 11.000 yuanes.
(2) Residentes urbanos
Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.
1. Estudiantes y niños
En un año contable, se incurren en gastos médicos de menos de 6,5438+0,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.
2. Tener al menos 70 años o más.
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.
3. Otros residentes urbanos
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales terciarios es de 659 yuanes, la tasa de reembolso es del 50% y el límite superior es de 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo para la hospitalización en hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 55%; los hospitales de primer nivel no tienen un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es del 60%.
(3) Empleados
En términos generales, el desarrollo económico de diferentes regiones es diferente, por lo que los ratios de reembolso también son diferentes. La siguiente es una explicación de la proporción del seguro médico de los empleados en Beijing.
Después de obtener un seguro médico, si es un empleado activo, solo podrá reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de visitar el departamento ambulatorio y de emergencia del hospital, y la tasa de reembolso es del 50%. Para los jubilados menores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes pueden reembolsarse a una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes.
No importa el grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y los gastos médicos ambulatorios son de 2500 yuanes, entonces se puede reembolsar el 50% de los 700 yuanes, que son 350 yuanes.
Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez dentro de un año en 2009, el monto mínimo de pago tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en 50%, es decir, 650 yuanes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) durante un año es de 70.000 yuanes.
Las normas de reembolso por hospitalización están relacionadas con el nivel del hospital donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, cuando permanecen en un hospital terciario, los empleados tienen que pagar el 15% del costo desde el umbral hasta 30.000 yuanes, que es el 85%. Para gastos de 30.000 a 40.000 yuanes, los empleados pagan el 10% de su bolsillo y se reembolsa el 90%; si los gastos superan los 40.000 yuanes y alcanzan el límite máximo de pago, se puede reembolsar el 95% y los empleados sólo deben pagar el 5%. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.
Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico del empleado son principalmente elementos de diagnóstico y tratamiento clínicamente innecesarios con eficacia incierta, así como elementos de diagnóstico y tratamiento que requieren servicios médicos especiales, incluidas las tarifas de registro. y otros servicios, belleza, equipos de tratamiento y artículos para tratamientos no relacionados con enfermedades, como material médico, audífonos, artículos de tratamiento como terapia magnética y otros tipos, como tratamientos de infertilidad. Según el alcance de los ítems de diagnóstico y tratamiento del Seguro Médico Básico Nacional, el detalle es el siguiente:
1. (1) Honorarios de inscripción, honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de registros médicos, etc. (2) Servicios médicos especiales, como honorarios de consulta, honorarios de examen y tratamiento acelerados, recargos por cirugías nombradas, honorarios de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros servicios médicos especiales.
2. Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades. (1) Diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugía plástica no funcional y cirugía ortopédica; (2) Diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura (3) Diversos exámenes de salud; y proyectos de tratamiento; (5) Consultas médicas diversas y valoraciones médicas.
3. Equipos y material médico de diagnóstico y tratamiento. (1) Artículos de examen y tratamiento para equipos médicos grandes, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico; (2) Equipos de rehabilitación, como anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis y audífonos (; 3) ) Diversos equipos de atención médica, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio. (4) El departamento de precios provincial estipula que el tratamiento médico único no se puede cobrar por separado;
4. Elementos de tratamiento. (1) Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos; (2) Trasplantes de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, piel corneal, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea (3) Cirugía de corrección de miopía; ) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
5. (1) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; (2) Diversos elementos de investigación científica y diagnóstico y tratamiento clínicamente verificados.
Base legal:
Ley de Seguridad Social de la República Popular China
Artículo 23 Los empleados participarán en el seguro médico básico para empleados. Los empleadores y los empleados deberán seguir las normas. nacional Requiere el pago de las primas del seguro médico básico.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.
Artículo 24 El Estado establecerá y mejorará un nuevo sistema médico cooperativo rural.
Las nuevas medidas de gestión médica cooperativa rural son formuladas por el Consejo de Estado.
Artículo 25 El Estado establecerá y mejorará el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos.
El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.
Personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad para trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.