Centro de gestión de seguros médicos del condado de Panjin Dawa
Esta ciudad continúa implementando un modelo de compensación que combina la planificación para pacientes ambulatorios y la planificación para pacientes hospitalizados.
(1) Medidas de compensación de la consulta externa
1. Compensación de los gastos ordinarios de la consulta externa. El alcance del pago de la indemnización general para pacientes ambulatorios se limita a las instituciones médicas municipales. El índice de compensación para pacientes ambulatorios de las nuevas instituciones médicas cooperativas rurales designadas como instituciones médicas a nivel de aldea es del 80%, con un límite de 25 yuanes, y el coeficiente de compensación de los hospitales urbanos es del 50%, con un límite de compensación acumulativo de 200; yuanes per cápita por año.
2. Compensación de gastos ambulatorios por enfermedades crónicas. Pacientes con enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes y enfermedades mentales. Para el tratamiento ambulatorio en instituciones médicas designadas, los gastos médicos incurridos serán reembolsados de acuerdo con la relación de reembolso por hospitalización en el hospital correspondiente. El límite acumulativo anual para el reembolso de gastos es de 6.000 yuanes. La determinación de enfermedades crónicas debe basarse en diagnósticos emitidos por instituciones médicas del nivel municipal o superior. La radioterapia para tumores malignos y la diálisis para insuficiencia renal se tratan de forma ambulatoria en instituciones médicas designadas, y los gastos médicos incurridos se reembolsan de acuerdo con el índice de reembolso de pacientes hospitalizados correspondiente.
(2) Medidas de compensación por hospitalización
Si el monto de reembolso de los gastos médicos de hospitalización del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural es inferior a 30.000 yuanes (inclusive), se implementará una línea de pago mínimo cero , y el método de compensación se dividirá en etapas y puntos.
1. Tasa de compensación por hospitalización
Para la hospitalización en un centro de salud municipal, se reembolsará el 40% si el monto es inferior a 500 yuanes, y el 80% si el monto es inferior. 501 yuanes a 2.000 yuanes, y se reembolsará el 60% si el monto es de 2.001 yuanes.
Para la hospitalización en instituciones médicas designadas a nivel de condado, se reembolsa el 40% del costo por menos de 1.000 yuanes, de 0 a 4.000 yuanes, 1.006 y el 50% por más de 5.438 yuanes. El Primer Hospital Popular del condado de Dawa y el Primer Hospital Popular del condado de Panshan son unidades piloto para la reforma de los hospitales públicos, y las tasas de reembolso de los departamentos correspondientes se han incrementado en 5 puntos porcentuales respectivamente (a partir de la fecha de implementación del "margen cero" venta de medicamentos esenciales).
Para la hospitalización en instituciones médicas municipales designadas, se reembolsa el 40% del costo por menos de 1.500 yuanes, el 55% por 1.501 a 5.000 yuanes y el 40% por más de 5.001 yuanes.
Si está hospitalizado en un hospital por encima del nivel municipal, se le reembolsará el 30% del importe inferior a 10.000 yuanes y el 40% del importe superior a 10.000 yuanes.
2. Compensación por enfermedades mayores (25 tipos)
Cobertura integral de leucemia infantil, cardiopatías congénitas, enfermedad renal terminal, cáncer de mama en mujeres, cáncer de cuello uterino, enfermedades mentales graves, y SIDA Infecciones oportunistas, tuberculosis multirresistente, hemofilia, leucemia mielógena crónica, labio leporino y paladar hendido, cáncer de pulmón, cáncer de esófago, cáncer gástrico, diabetes tipo ⅰ, hipertiroidismo, infarto agudo de miocardio, infarto cerebral agudo, cáncer de colon, cáncer de recto, cáncer de páncreas, lupus eritematoso, fenilcetonuria infantil e hipotiroidismo infantil.
10 Tratamiento médico designado para la leucemia infantil, cardiopatía congénita, enfermedad renal terminal, cáncer de mama en mujeres, cáncer de cuello uterino, infecciones oportunistas del SIDA, tuberculosis multirresistente, leucemia mielógena crónica, labio leporino y paladar e hipospadias Instituciones, incluidas instituciones médicas designadas por New Rural Cooperative Medical Care a nivel provincial, municipal y de condado; hemofilia, cáncer de pulmón, cáncer de esófago, cáncer gástrico, cáncer de recto, cáncer de colon, cáncer de páncreas, lupus eritematoso, diabetes tipo ⅰ, hipertiroidismo, cáncer agudo de miocardio Instituciones médicas designadas para infarto e infarto cerebral agudo12. Las instituciones médicas designadas para la nueva atención médica cooperativa rural a nivel de ciudad y condado; las instituciones médicas designadas para niños con fenilcetonuria e hipotiroidismo son el Hospital de Salud Materno Infantil de Liaoning y la Estación de Salud Materno Infantil de Panjin. Las instituciones médicas designadas para enfermedades mentales graves en familias pobres son el Hospital Segundo Estado Mayor del Yacimiento Petrolífero de Liaohe y el Hospital Kangning para Soldados Desmovilizados Provinciales de Liaoning, y el pago se realiza por cama por día.
Después de la derivación a la institución médica designada por el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural, se compensará el 70 % de los gastos médicos dentro del alcance y límite del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural (consulte el Apéndice 1 para obtener más detalles). Los gastos superiores al límite serán compensados por la institución médica designada al mismo nivel.
3. Relación de reembolso de la medicina tradicional china y las enfermedades infecciosas
Preparados de medicina tradicional china, piezas de medicina tradicional china y técnicas de tratamiento de medicina tradicional china requeridas por los pacientes hospitalizados en centros tradicionales a nivel municipal y distrital. Los hospitales de medicina china reciben un reembolso del 70% y otros reciben un reembolso del 70%. Los gastos médicos se reembolsan de acuerdo con el índice de reembolso de hospitalización del hospital correspondiente.
Para los pacientes con enfermedades infecciosas que se encuentren hospitalizados en el hospital municipal de enfermedades infecciosas y en los centros de prevención y control de tuberculosis a nivel de ciudad y condado, se reembolsará el 70% de los gastos médicos incurridos; Los pacientes con enfermedades para el tratamiento de enfermedades no transmisibles serán reembolsados de acuerdo con la tasa de reembolso de hospitalización del hospital correspondiente.
4. Subsidio por parto hospitalario
El subsidio de maternidad estándar para parto hospitalario es de 500 yuanes por caso.
5. Para las personas extremadamente pobres de hogares rurales de bajos ingresos, hogares marginales de bajos ingresos, hogares de tres sin garantía y hogares de cinco garantías que padecen enfermedades graves, el 90% de la hospitalización (incluidos los pacientes ambulatorios) tratamiento de enfermedades graves) los gastos de tratamiento se reembolsarán a una tasa del 90%. Se implementa gestión de nombre real para personas extremadamente pobres.
6. Gastos de hospitalización no responsables por lesiones accidentales y accidentes de tráfico, la tasa de reembolso es del 30% y el límite es de 20.000 yuanes. Las instituciones médicas designadas por la Nueva Cooperativa Rural de Atención Médica no pagarán por adelantado. y el paciente (o su familiar) pagará por adelantado. El reembolso lo realizará la Oficina de Administración de Atención Médica de la Nueva Cooperativa Rural del condado (distrito).
7. Catálogo de medicamentos y elementos de diagnóstico y tratamiento
Las instituciones médicas designadas a nivel de condado (distrito) y por debajo del nivel de condado implementan el Nuevo Catálogo de Medicamentos Médicos Cooperativos Rurales de la provincia de Liaoning (incluido). el Catálogo Nacional de Medicamentos Esenciales y la Lista Suplementaria de Medicamentos Esenciales de la Provincia de Liaoning) y el alcance del Nuevo Proyecto de Atención Médica Cooperativa Rural de la Provincia de Liaoning, las instituciones médicas designadas a nivel municipal o superior implementan la Lista de Medicamentos del Seguro Médico Básico, el Seguro de Maternidad y de Accidentes de Trabajo de la Provincia de Liaoning Seguros y el Directorio de instalaciones de servicios médicos y diagnóstico de seguros médicos básicos de la provincia de Liaoning.
Para obtener más información, consulte la Nueva Guía de atención médica cooperativa rural de 2015 de Panjin.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.