Alcance del reembolso de la tarjeta de seguridad social para pacientes ambulatorios
1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico:
(1) Los medicamentos del seguro médico básico se dividen en Categoría A y Categoría B. Los medicamentos de la Categoría A se refieren a Los medicamentos están básicamente unificados en todo el país y pueden garantizar las necesidades básicas del tratamiento clínico. El costo de dichos medicamentos está incluido en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico, y las tarifas se pagan de acuerdo con los estándares de pago del seguro médico básico;
(2) El catálogo de medicamentos de Clase B deberá ser ajustado por cada provincia, región autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central según sus propias condiciones. Antes de que dichos medicamentos se incluyan en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, los empleados deberán pagar una determinada proporción y se les pagará de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.
(3) Los siguientes medicamentos no están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico: medicamentos que tienen principalmente un efecto tónico; algunos animales y partes de animales que pueden usarse como medicina, como frutos secos; vinos diversos elaborados con materiales medicinales chinos y preparaciones medicinales chinas; preparaciones de frutas y preparaciones efervescentes orales de diversos medicamentos, productos sanguíneos y proteicos, excepto para indicaciones especiales y otros medicamentos de primeros auxilios que no están cubiertos por el seguro médico básico; fondo estipulado por el departamento administrativo del seguro social.
2. Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:
(1) el diagnóstico y el tratamiento clínicos deben ser seguros y eficaces, y el costo es apropiado;
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(2) Departamento de precios Se han formulado normas de cobro;
(3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados proporcionados por instituciones médicas designadas para personas aseguradas.
3. El alcance del reembolso de las instalaciones de servicios médicos bajo el seguro médico básico incluye las instalaciones de servicios de vivienda proporcionadas por instituciones médicas designadas y necesarias para las personas aseguradas en el proceso de diagnóstico, tratamiento y atención, incluidas principalmente las tarifas de las camas para pacientes hospitalizados. u observación ambulatoria (emergencia). El fondo de seguro médico básico no cubre los servicios de vivienda ni las instalaciones de servicio, que incluyen principalmente:
(1) Costos de referencia y transporte de emergencia;
(2) Tarifas de aire acondicionado, TV honorarios y tarifas telefónicas Honorarios, honorarios de incubadora de bebés, honorarios de incubadora de alimentos;
(3) Honorarios de acompañamiento, honorarios de enfermería, honorarios de lavado, honorarios de decocción para pacientes ambulatorios;
(4) Comidas;
(5) Gastos de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vivienda.
La proporción de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios es la siguiente:
1. Se reembolsa el 80% de 1.300 a 10.000 yuanes; 2. Se pueden reembolsar de 10.000 a 30.000 yuanes (inclusive). reembolso del 85%;
3. reembolso del 90% por 30.000 a 40.000 yuanes (inclusive); 4. reembolso del 95% por más de 40.000 yuanes.
Base jurídica: Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”.
Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y el rescate de emergencia serán pagados por el fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.