¿Cuáles son las desventajas del síndrome del ojo seco y qué lo causa?
Nomenclatura y clasificación
Mikulicz informó de un caso de agrandamiento bilateral de las glándulas parótida y lagrimal en 1892. La biopsia de la glándula parótida mostró una alta infiltración de linfocitos, lo que más tarde se denominó síndrome de Mikulicz. En 1933, Henrik Sjogren describió por primera vez en detalle 19 casos de xerostomía y hallazgos histológicos, pero no atrajo la atención que merecía en ese momento. En 1953, Morgan creyó que los cambios histopatológicos en el síndrome de Mikulicz eran consistentes con el síndrome de Sjögren. Desde la década de 1950, la investigación en los Estados Unidos ha aumentado y la comprensión de esta enfermedad se ha profundizado gradualmente. Talal propuso el término enfermedad autoinmune de las glándulas exocrinas en 1980 para expresar conceptualmente el significado del síndrome de Sjogren. 65438-0995 Basándose en los avances de las investigaciones clínicas e inmunopatológicas, Moutsopouios sugirió denominar a la enfermedad dermatitis autoinmune. A medida que avance la historia, estos nombres se irán unificando gradualmente. El síndrome de Sjögren todavía se usa comúnmente a nivel internacional y se traduce como síndrome de Sjögren en China.
Los componentes importantes del síndrome de Sjogren incluyen la queratoconjuntivitis seca y la xerostomía. Solía haber una palabra en inglés llamada síndrome de Sjögren, y en chino se llamaba síndrome de Sjögren. Este término inglés tiene un significado vago y sólo puede referirse a queratoconjuntivitis seca o xerostomía o ambas. Cada uno lo entiende de manera diferente, lo que genera confusión y no es recomendable.
El síndrome de Sjogren generalmente se divide en dos tipos: primario y secundario. El primero se refiere al síndrome de Sjögren, que no coexiste con ninguna otra enfermedad difusa del tejido conectivo; el segundo se refiere al síndrome de Sjögren, que coexiste con determinadas enfermedades difusas del tejido conectivo, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, etc. Alrededor del 20% al 30% de los pacientes tienen síndrome de Sjogren. El síndrome de Sjögren primario y el síndrome de Sjögren secundario tienen síntomas clínicos similares pero difieren en algunos aspectos, que se discutirán más adelante.
Un gran problema con el síndrome de Sjögren actualmente es que no existe un estándar de clasificación unificado y reconocido internacionalmente. Por tanto, existen diferentes opiniones sobre el significado del síndrome de Sjögren, y los pacientes diagnosticados también son diferentes. Un extremo del problema, como los criterios de San Diego defendidos por Fox (cuadro 25-1), enfatiza la autoinmunidad de la enfermedad y por lo tanto requiere que la clasificación tenga algunos indicadores serológicos e histopatológicos relacionados con la autoinmunidad. Quienes cumplen este criterio se denominan síndrome de Sjögren, y quienes presentan sequedad en la boca y los ojos sin síntomas autoinmunes se denominan síndrome de Sjögren. Fox argumentó que los pacientes con lo que él quiso decir con síndrome de Sjögren deberían seleccionarse de manera más directa y uniforme para fines de investigación, argumentando que distinguir el síndrome de Sjögren del síndrome de Sjögren ayudaría a los médicos a prestar atención a si hay otras causas de enfermedades bucales presentes. También ayuda a los pacientes a notar si sus quejas, como fatiga, dolor en las articulaciones y erupciones cutáneas, son causadas por otras afecciones médicas. De aquí surge otro problema de denominación y traducción. En la actualidad, el síndrome de Sjögren, el síndrome de Sjögren y el llamado síndrome de Sjögren de Fox se traducen como síndrome de Sjögren en China, pero se debe prestar atención al leer literatura internacional.
En el otro extremo de la cuestión, los estándares de la Comisión Europea no requieren condiciones serológicas ni histopatológicas, lo que está muy lejos de los estándares de FoX (Tabla 25-2).
Otro estándar comúnmente utilizado son los criterios de Copenhague (cuadro 25-3), que se originaron en la Primera Conferencia Internacional sobre el Síndrome de Sjögren de 1984. Se decidió no incluir las quejas de los pacientes en los criterios en ese momento, pero unos años más tarde, cuando los países de la Comisión Europea formularon los estándares antes mencionados, se incluyeron las quejas de los pacientes. Los anteriores son los tres estándares de clasificación comúnmente utilizados. Algunos países (como Japón y Grecia) tienen sus propios estándares de diagnóstico o clasificación, lo que aumenta la confusión.
Tabla 25-1 Criterios diagnósticos del síndrome de Sjögren en Santiago
Primero, síndrome de Sjögren primario
(1) Síntomas oculares y signos objetivos
p>
1. Prueba de Schirmer 2. La tinción de queratoconjuntivitis rojo de Bengala muestra queratoconjuntivitis seca. (2) Síntomas y signos objetivos de sequedad bucal 1. Reducción del flujo salival en la glándula parótida (a través de copa Lashley u otros métodos), además 2. Biopsia de mucosa labial anormal (un promedio de 4 lóbulos, ≥2 lesiones de infiltración de linfocitos. Una lesión equivale a una agregación de ≥50 linfocitos) (3) Enfermedades autoinmunes sistémicas Evidencia 1. Factor reumatoide ≥ 1: 320, o 2. Anticuerpos antinucleares ≥ 1: 320, o 3. Anti-SS-A (RO) o anti-SS -Anticuerpos B (LA). 2. El síndrome de Sjögren secundario tiene las características del síndrome de Sjögren mencionado anteriormente, y existe evidencia suficiente para diagnosticar y padecer artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico o polimiositis o esclerodermia o cirrosis biliar. 3. Además de la sarcoidosis, existen sequedad corneal o agrandamiento de las glándulas salivales causadas por linfoma, enfermedad de inmunodeficiencia adquirida y otras causas conocidas. Para confirmar el síndrome de Sjögren se requiere uno de (1), (2) y (3). Es posible que el síndrome de Sjögren no requiera una biopsia de la mucosa labial sino que requiera un flujo salival reducido de la glándula parótida, como es el caso con otros síndromes de Sjögren. Tabla 25-2 Normas de la UE para el síndrome de Sjögren 1. Síndrome de Sjögren primario: al menos los siguientes cuatro ítems. (1) Síntomas oculares (al menos uno de ellos existe) 1. Ojos secos e incómodos todos los días durante más de 3 meses. 2. Hay una sensación de que se frota arena en los ojos repetidamente. 3. El sustituto de la lágrima debe utilizarse más de 3 veces al día. (2) Síntomas orales (al menos uno de estos existe) 1 Sensación de sequedad en la boca todos los días durante al menos 3 meses. 2. Agrandamiento repetido de las glándulas salivales. 3. Beber líquidos ayuda a entregar alimentos secos. (3) Evidencia objetiva del síndrome del ojo seco (al menos existe uno) 1. Prueba de Schirmer 2. Tinción corneal con rojo de Bengala p> 3. La biopsia de la glándula lagrimal muestra ≥1 lesión de infiltración de linfocitos. (4) Evidencia de afectación de las glándulas salivales (al menos una existe) 1. Exploración de las glándulas salivales 2. Parotidografía. 3. Flujo de saliva no irritante ≤ 1,5 ml/15 min. (5) Anomalías de laboratorio (al menos una anomalía) 1. Anticuerpos anti-β-A o anti-β-B 2. 3.Factor reumatoide IgM (FC anti-IgG) Tabla 25-3 Criterios de clasificación de Co-Penhague para el síndrome de Sjögren Queratoconjuntivitis seca: Al menos dos de los tres ítems siguientes son positivos. Prueba de Schirmer (2) Tiempo de secado de la película lagrimal (3) Tinción corneal con rojo de Bengala: se utilizó el método de puntuación semicuantitativa de Van Bijste-rveld. 2. Xerostomía: Al menos dos de los siguientes tres ítems son positivos (A) Flujo de saliva no irritante (2) Parotidografía de anormalidades p> (3) Biopsia de mucosa labial Según los criterios anteriores, cualquier persona con queratoconjuntivitis seca y xerostomía puede interpretarse como síndrome de Sjögren. Cualquier norma no debe hablar de normas en general, sino que debe dejar claro su propósito. Por ejemplo, los estándares de San Diego defendidos por Fox parecen tener principalmente fines de investigación, y es imposible realizar biopsias de la mucosa labial a cada encuestado para una investigación epidemiológica. Por otro lado, cualquier estándar debe validarse completamente de forma prospectiva (multicéntrico, grandes series de pacientes que incluyan pacientes con síndrome de Sjögren primario y secundario, pacientes con otras enfermedades difusas del tejido conectivo sin síndrome de Sjögren y sujetos normales) para determinar su sensibilidad, especificidad. , eficacia y viabilidad. Algunas personas en China han propuesto diferentes criterios de diagnóstico, pero carecen de una verificación estricta. Se espera que la falta de conocimiento internacional persista durante algún tiempo. Epidemiología Debido a la falta de estándares unificados, la prevalencia del síndrome de Sjögren primario se desconoce desde hace mucho tiempo. Algunas cifras sobre prevalencia se estiman a partir de datos clínicos y no de encuestas de población. Por ejemplo, Fox realizó cálculos retrospectivos de pacientes que acudieron a su unidad para recibir tratamiento y los resultados mostraron que la prevalencia de la enfermedad era de aproximadamente 1:1250 (estándares de San Diego). Calculó desde otra perspectiva que la tasa positiva de anticuerpos anti-SS-B entre los donantes de sangre era de 1:2500, mientras que la tasa positiva de anticuerpos anti-SS-B en el síndrome de Sjögren primario era del 30% al 40%, por lo que la prevalencia estimada fue 1: 1000 (0,1%, estándar de San Diego). En 1992, el Peking Union Medical College Hospital llevó a cabo una encuesta entre 2.060 adultos en los suburbios de Beijing mediante preguntas y exámenes generales de anticuerpos antinucleares en sangre, factor reumatoide, anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B. Cualquier persona que tenga anticuerpos positivos y/o tenga sequedad de boca significativa será reexaminada como paciente sospechoso y examinada objetivamente para detectar sequedad de boca y ojos según lo exigen los criterios de Copenhague. Los resultados mostraron que la tasa de prevalencia fue de 0,77% según la norma de Copenhague y de 0,29% según la norma de Santiago. Esto puede ser una subestimación. Hubo 16 casos de queratoconjuntivitis seca con flujo salival reducido (< 1,5 ml/15 min) pero las biopsias de la mucosa labial deberían haberse reexaminado, pero todas fueron rechazadas (6 de 16 casos fueron positivos para el factor reumatoide). , no se incluyó en el cálculo de la prevalencia. Esta encuesta de población es la primera de su tipo en el mundo. Se puede observar que la prevalencia del síndrome de Sjögren primario en mi país es mayor que la de la artritis reumatoide, ocupando el primer lugar entre las enfermedades difusas del tejido conectivo (la prevalencia de la artritis reumatoide en mi país es del 0,36%). Hay informes de que el síndrome de Sjögren puede alcanzar entre el 2% y el 4,8% en las personas mayores, pero se debe tener precaución. Hay informes en el extranjero de que algunas personas mayores tienen ojos secos, pero no hay cambios inmunológicos séricos como los típicos del síndrome de Sjögren primario. El Peking Union Medical College Hospital examinó las glándulas salivales de personas de diferentes edades que murieron sin enfermedad autoinmune clínica. Se ha encontrado que las personas de edad avanzada, especialmente las mayores de 60 años, tienen una mayor atrofia del lóbulo de la mucosa labial, dilatación de los conductos, fibrosis intersticial e infiltración de linfocitos. Estos pueden ser cambios de envejecimiento más que un verdadero síndrome de Sjögren primario. Entre las 2.060 personas encuestadas en los suburbios de Beijing, sólo el 5% tenía más de 50 años, por lo que la tasa de prevalencia en esta encuesta no se vio afectada por la edad. Desde el punto de vista epidemiológico, es de gran importancia y ayuda comparar el pronóstico a largo plazo del síndrome de Sjögren (con manifestaciones autoinmunes) y el síndrome sicca (sin manifestaciones autoinmunes) al que se refiere Fox. determinar qué significa exactamente el síndrome de Sjögren. El síndrome de Sjogren primario es más común en mujeres de 30 a 50 años y representa alrededor del 90% de todos los casos, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluidos niños y adolescentes (cuadro 25-4). Muchos estudios han demostrado que el síndrome de Sjögren primario en caucásicos está asociado con HLA-DR3, que se asocia con muchas otras enfermedades autoinmunes, como hipertiroidismo, hepatitis crónica activa, miastenia gravis y diabetes insulinodependiente. La mayoría de los pacientes masculinos tienen HLA-DRw52 en lugar de HLA-DR3. También se han notificado HLA-B8 y HLA-DW3 en pacientes caucásicos. Los pacientes de diferentes razas tienen diferentes orígenes genéticos, incluido el HLA-DR5 griego, el HLA-DR1 israelí (subtipo DR5), el HLA-DRw53 japonés, el DR3, el DR52 y el DR2 chinos. FoX utilizó el mismo método para medir la expresión de autoanticuerpos y la tipificación de HLA en pacientes de Estados Unidos, Japón y China. Se informa que, aunque los pacientes de estos tres países difieren en la tipificación de HLA, la expresión de autoanticuerpos es la misma, lo que indica que la tipificación de HLA de la enfermedad no parece estar relacionada con la producción de autoanticuerpos (cuadro 25-5). Desde el punto de vista pronóstico, la elevada infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas de esta enfermedad todavía se limita a las glándulas lagrimales y/o glándulas salivales en la mayoría de los pacientes, y el curso de la enfermedad es crónico. benigno, estable o progresivo. Algunos pacientes afectan otras glándulas exocrinas y algunas personas desarrollan una proliferación maligna de tejido linfoide y se convierten en linfoma no Hodgkin unos años más tarde. En comparación con la población normal emparejada por género y edad, la tasa de riesgo relativo de hiperplasia maligna del tejido linfoide es 44 veces mayor que la de la población normal y es más prominente en las enfermedades difusas del tejido conectivo. Tabla 25-4 Distribución por edades del síndrome de Sjögren primario Parque de pacientes de Beijing Edad (65, 438+086 casos)% (47 casos pacientes griegos) % l~10 0,9 0 11~20 2,6 0 21~30 9,5 4,3 31~40 22,4 12,8 41~50 27,6 19,1 51~60 24,1 40,4 61~70 11,2 17,0 71~80 0,9 6,4 Cuadro 25-5 Relación entre el síndrome de Sjögren primario y HLA Conexión nacional HLA HLA-B8 caucásico HLA-DR3 (caso familiar italiano , manifestación extraglandular) HLA-DW3 HLA-DR52 griego, HLA D5 HLA-DRll israelí (subtipo DR5) HLA-DR53 japonés HLA-DR3, DR2, DR53 chino* *Informe Fox americano Correspondencia Causa de la enfermedad Una característica destacada del síndrome de Sjögren primario es que la mayoría de los pacientes tienen niveles elevados de inmunoglobulinas en la sangre y hay una variedad de autoanticuerpos en la sangre, algunos de los cuales son específicos de órganos, como las células epiteliales de las glándulas salivales. específicos de órganos como anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B (cuadro 25-6). Esto, al igual que el lupus eritematoso sistémico, refleja una alta actividad de las células B en el cuerpo del paciente. A diferencia del lupus eritematoso sistémico, los linfocitos B de sangre periférica cultivados in vitro de pacientes con síndrome de Sjögren primario no muestran espontáneamente un aumento en la producción de inmunoglobulinas. Por lo tanto, las células B activas pueden localizarse en las glándulas exocrinas invasoras. Se ha demostrado que las células B en biopsias de la mucosa labial secretan grandes cantidades de inmunoglobulinas con actividad del factor reumatoide, lo que respalda esta opinión. Desde un punto de vista inmunológico, todo el proceso del síndrome de Sjögren primario parece ser activado por células B policlonales, luego se desarrolla en activación oligoclonal, y finalmente se transforma en activación monoclonal, es decir, el desarrollo final de manifestaciones clínicas Es un linfoma de células no T (proliferación linfoide maligna). Una cuestión digna de estudio es si la activación de las células B depende de cambios en la función de las células T. Tabla 25-6 Autoanticuerpos en el síndrome de Sjögren primario Tasa de autoanticuerpos positivos % Factor reumatoide 43 ~ 61 Anticuerpos antinucleares (>1: 20) 45,5 ~ 92 Anticuerpos anti-ADN bicatenario 0-20 Anticuerpos anti-SS-A 45 ~ 68 20 -33 anticuerpos anti-β-B Anticuerpos anti-células del conducto de las glándulas salivales 10 ~ 70 Anticuerpos anti-células del conducto pancreático 6 ~ 33 Anti- mucosa gástrica Anticuerpos celulares 5 ~ 15 Anticuerpos anti-células tiroideas 50 Anticuerpos anti-mitocondriales 20 Hipergammaglobulinemia 60,4 ~ 95 Anticuerpo anti-RNP 14 Anticuerpo anti-Sm 0 ~ 2 Se utilizó un anticuerpo monoclonal para estudiar secciones de la mucosa labial de los pacientes. La mayoría de los linfocitos infiltrantes son células T colaboradoras, especialmente células inducidas por células T colaboradoras, con una relación TS/Th de 1:3. Las células B representan el 20% de las células infiltrantes, y los macrófagos y las células asesinas naturales representan menos del 5%. Casi todas las células infiltrantes expresan HLA-DR, lo que indica que han sido activadas. Vale la pena señalar que el IFN-γ estaba significativamente elevado en la mucosa labial y la saliva del paciente, mientras que no se detectaron IL-4 ni IL-5. Los estudios inmunohistoquímicos muestran que la expresión de citocinas en la saliva es la misma, la actividad local es principalmente Th1 y una gran cantidad de interferón gamma inhibe la actividad Th2. El mecanismo de destrucción glandular en el síndrome de Sjögren primario aún no está claro. Una posibilidad es que las células CD4+ puedan seguir siendo las principales células responsables, ya que no hay pruebas sólidas de la destrucción humoral mediada por el complemento, de las células asesinas naturales o de la destrucción de las células T citotóxicas CD8+. Otro posible examen inmunohistoquímico mostró que las células epiteliales de las glándulas salivales producen interleucina-1, factor de necrosis tumoral alfa, factor de crecimiento epidérmico y sus receptores, lo que indica que las células epiteliales no son simplemente inocentes del daño inmunológico pasivo como se pensaba anteriormente, sino que también participan en la causa de la inflamación. La hibridación in situ mostró que los factores de crecimiento epitelial están relacionados con la expresión del EBV, lo que sugiere que la infección viral de las células epiteliales puede promover la expresión de factores de crecimiento epitelial y del protooncogén (prot). oncogenes) aumentan y luego continúa la respuesta autoinmune. De hecho, los conductos de las glándulas salivales y las células epiteliales lobulillares no sólo expresan moléculas HLA-DR, sino que los estudios sobre la expresión de oncogenes de la mucosa labial han demostrado que c-myc, pero no c-fos o c-jun, no se expresa mediante linfocitos sino mediante células glandulares. epitelio Expresión selectiva de células. Además, estas células epiteliales expresan la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1). ICAM-1 también se produce en cultivos de líneas celulares epiteliales humanas bajo la influencia de citocinas proinflamatorias. Todo esto sugiere que una serie de cambios en las células epiteliales no pueden explicarse únicamente por la inflamación que las rodea (como un aumento de interferón-γ a su alrededor, y las células epiteliales son sólo "espectadores" afectadas), pero parecen ser un grupo que Se ve particularmente afectado por las células primarias afectadas por el síndrome de Sjogren. Ésta es una de las razones por las que Moutspoulos aboga por el uso de la dermatitis autoinmune. Además de los linfocitos y las células epiteliales, también hay que mencionar la activación y posible proliferación espontánea de las células B. Se ha informado que las líneas de células B que expresan el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr pueden cultivarse a partir de linfocitos sanguíneos que rodean el síndrome de Sjögren primario. Después de tres días de cultivo in vitro, las células B del paciente pueden producir una variedad de citocinas, como la interleucina-1, 2, 3, 6, etc. , lo que indica que es posible que las células B no puedan secretar completamente debido a una regulación anormal de los linfocitos T, pero también pueden mantener una alta actividad, produciendo así una gran cantidad de anticuerpos e inmunoglobulinas. En 1993, se informó en Italia de un caso de enfermedad de Castleman (un linfoma de células B) en el síndrome de Sjögren primario, que se informó que era el resultado de la autocrina de células B y la inyección de IL-6. En general, la patogénesis del síndrome de Sjogren primario es compleja y diversa, puede haber diferentes subtipos como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc., pero la patogénesis no es la misma. Los enlaces clave son diferentes. Patología La fisiopatología de esta enfermedad en diversos órganos es la infiltración de linfocitos y células plasmáticas (potencialmente progresiva), afectando así a la función de los órganos afectados. Además de las glándulas lagrimales y salivales, también pueden verse afectadas otras glándulas exocrinas. La glándula salival más estudiada muestra infiltración de linfocitos alrededor de los conductos glandulares en los lóbulos tempranos, y luego las células infiltrantes se concentran, ocasionalmente se forman centros germinales y las glándulas se atrofian (generalmente proporcional al grado de infiltración de linfocitos). Las células de la pared del conducto glandular proliferan y sufren cambios metaplásicos. Estas lesiones difusas se denominan lesiones linfoepiteliales benignas (lesiones linfoepiteliales benignas). A veces, la infiltración de linfocitos es limitada y de 3 a 50 linfocitos se juntan para formar una lesión. En algunos pacientes, el epitelio glandular es reemplazado por tejido adiposo para los linfocitos. En general, aunque se destruyeron algunos folletos, se conservó toda la estructura del folleto. Se han encontrado lesiones similares en biopsias de la mucosa labial (glándulas salivales secundarias) y otras glándulas exocrinas. El síndrome de Sjögren primario invade algunos órganos, como riñones, pulmones, hígado, etc. , también conocido como extraglandular. Según Moutspoulos, las principales lesiones de estos órganos afectan también al epitelio, de ahí el nombre de dermatitis autoinmune. La infiltración de linfocitos intrarrenal es similar a la de las glándulas exocrinas, rodea principalmente el epitelio tubular renal y luego se extiende para invadir el intersticio renal, causando lesiones tubulares renales (con o sin acidosis tubular renal). Los estudios patológicos de una serie de biopsias bronquiales pulmonares revelaron infiltración linfocítica bronquial capilar. Unos pocos pacientes tuvieron lesiones similares en el parénquima pulmonar (bronquiolitis folicular-tejido linfoproliferativo bronquial), pero no hubo alveolitis fibrosa en ninguna muestra. Se puede inferir que la invasión de los pulmones por esta enfermedad comienza con la infiltración de linfocitos alrededor de las glándulas exocrinas debajo de la mucosa de las vías respiratorias. La destrucción de las glándulas exocrinas provoca sequedad traqueal o bronquitis seca, y luego se convierte en bronquiolitis folicular de las vías respiratorias inferiores. Sólo en las últimas etapas, los linfocitos se diseminaron a las estructuras alveolares en unos pocos pacientes, pero no provocaron alveolitis fibrosa intersticial. La enfermedad puede afectar al hígado: el 5% de los pacientes tienen enzimas hepáticas elevadas y entre el 7% y el 20% de los pacientes tienen anticuerpos antimitocondriales positivos. El principal cambio patológico en la vitalidad del hígado es la "colangitis autoinmune", lo que significa que la estructura del hígado es normal. La colangitis granulomatosa crónica implica inflamación alrededor de conductos biliares de tamaño pequeño a mediano y áreas portales sin necrosis insectoide, asemejándose a la cirrosis biliar primaria. De lo anterior se desprende que las manifestaciones extraglandulares del síndrome de Sjögren primario son las mismas que las de las glándulas salivales, que también son epiteliales: epitelio tubular renal, epitelio bronquial y epitelio de las vías biliares. No está claro qué antígenos portan estas células epiteliales. Algunos pacientes presentan una infiltración linfocitaria extremadamente rica, ya sea en glándulas salivales, ganglios linfáticos u órganos internos. Las células son pleomórficas e incluyen linfocitos grandes y pequeños, células plasmáticas y reticulocitos grandes. Algunos son como células primitivas que se agrupan para parecerse a tumores, pero no cumplen con los criterios de diagnóstico de tumores malignos, por lo que se denominan "pseudolinfomas". Este es un término vago, pero desde una perspectiva clínica ayuda a los médicos a tratarlo rápidamente y prevenir la aparición de un verdadero linfoma. El pseudolinfoma puede considerarse un estadio intermedio entre benigno y maligno. La tasa de incidencia del linfoma verdadero primario del síndrome de Sjögren es 44 veces mayor que la de las personas normales, y ambos son proliferaciones malignas de la línea de células B. La IgMk se expresa en el citoplasma y generalmente se divide en dos tipos: uno está formado por células B altamente indiferenciadas y el otro son inmunocitomas bien diferenciados. La linfadenopatía angiolinfoblástica es la enfermedad más común en China. El verdadero linfoma puede evolucionar a partir del llamado pseudolinfoma, pero también puede aparecer repentinamente después de varios años de síndrome de Sjögren primario. Muchas manifestaciones clínicas del síndrome de Sjögren primario están relacionadas con vasculitis. La vasculitis se puede dividir en dos tipos histopatológicos según las células infiltrantes: células mononucleares o neutrófilos. Los tipos de neutrófilos se asocian principalmente con hipergammaglobulinemia, factor reumatoide de alta potencia, anticuerpos anti-SS-A y complemento bajo. Otra clasificación considera que las que invaden vasos sanguíneos pequeños son alérgicas o fragmentación de leucocitos, y las que invaden vasos sanguíneos medianos, vasculitis necrotizante aguda, que es similar a la poliarteritis nudosa, pero a diferencia de la poliarteritis nudosa, rara vez ocurre. Alexander estudió biopsias cerebrales o tejido cerebral post mortem de pacientes con manifestaciones neurológicas y sugirió que tanto las pequeñas hemorragias como los pequeños infartos eran el resultado de vasculitis, pero los cambios en los vasos sanguíneos parecían ser diferentes y pueden ser diferentes etapas de un proceso progresivo. El daño más común al cerebro es el de las células epiteliales vasculares, y los infiltrados inflamatorios de células mononucleares perivasculares son raros, por lo que lo llamó enfermedad cerebrovascular en lugar de inflamación cerebrovascular. Existe enfermedad cerebrovascular inflamatoria y tanto las meninges como el parénquima cerebral están infiltrados por células mononucleares en lugar de neutrófilos. Algunos pacientes tenían vasculitis necrotizante de grandes vasos, como un caso que ocurrió en la parte frontal de la arteria vertebral y causó una hemorragia subaracnoidea y murió. Otro caso de mieloradiculitis se produjo debido a vasculitis monocítica en los vasos medios que irrigan las raíces posteriores de los nervios torácicos. Además de los cambios intersticiales renales, el Peking Union Medical College Hospital observó 24 casos de muestras de biopsia renal, incluidos 10 casos de nefritis intersticial y 4 casos de nefritis intersticial combinada con glomerulonefritis proliferativa segmentaria focal, 4 casos de. glomerulonefritis esclerosante, 1 caso de nefritis proliferativa mesangial difusa, 1 caso de nefritis proliferativa membranosa y 4 casos de nefritis membranosa, lo que indica que no es raro que el síndrome de Sjögren primario invada el glomérulo. Manifestaciones clínicas El síndrome de Sjögren primario suele desarrollarse lentamente, sin que los síntomas iniciales se vuelvan evidentes o muy específicos hasta años más tarde. Muchos pacientes en China no acuden al médico debido a sequedad de boca y/o ojos secos (o no tienen tales síntomas, o no prestan atención a este síntoma, o no saben que este síntoma está relacionado con otros síntomas de los que se quejan). de), pero a menudo debido a problemas en las articulaciones Consulte a un médico por otras molestias como dolor, sarpullido, fiebre, etc. La fiebre es en su mayoría de bajo grado, y algunos casos muestran fiebre alta, incluso por encima de los 39 grados. (1) Un análisis de pacientes con boca seca en Beijing mostró que el 38% de los pacientes con síndrome de Sjögren primario tenían esta queja. En casos graves, es necesario llevar consigo una botella de agua en todo momento o beber líquido para ayudar a tragar cuando se comen objetos duros. Los signos importantes que reflejan la reducción del flujo salival son la caries dental severa, la pérdida de dientes y la inflamación de la raíz, que son el resultado del debilitamiento de la función de defensa contra la erosión después de la reducción de la saliva, lo que favorece la proliferación de bacterias periodontales y el aumento de sustancias corrosivas. También es común tener la lengua seca y roja. (2) El 64% de los pacientes con ojo seco en Beijing se quejan de este síntoma, que se describe principalmente como una sensación de fricción en los ojos, como si hubiera entrado polvo. En casos severos, se le llama "quiero llorar pero no tengo lágrimas". Debido al ojo seco, los pacientes suelen someterse a cirugía ocular, lo que provoca un desgaste prolongado de la córnea o la conjuntiva bulbar. Algunos pacientes tienen glándulas lagrimales inflamadas o vasos sanguíneos conjuntivales inflamados o congestión alrededor de la córnea. (3) Aproximadamente 1/4 de los pacientes tienen erupciones cutáneas de diversos grados, el más común de los cuales es el eritema nudoso. La llamada púrpura hiperglobulinémica es en realidad una parte considerable de la púrpura y otras erupciones hemorrágicas causadas por el síndrome de Sjögren primario. Alrededor del 30% tiene el signo de Raynaud, que ocurre varios años antes de que aparezcan otros síntomas. A diferencia del fenómeno de Raynaud en la esclerodermia, el síndrome de Sjögren primario rara vez se presenta con colapso de la punta de los dedos o telangiectasia cutánea. También son comunes la picazón y el rascado causados por la piel seca. (4) El 78% de los pacientes con artritis se quejan de dolor en las articulaciones y unos pocos tienen signos claros de artritis (hinchazón y edema). Aunque los síntomas articulares persisten durante mucho tiempo, la mayoría de las radiografías de las articulaciones son normales y hay pocas deformidades articulares. Maini informó de un caso raro de erosión ósea en un paciente. (5) El síndrome de Sjogren primario en el que el tracto gastrointestinal invade el tracto gastrointestinal es común, pero no todos los pacientes tienen síntomas gastrointestinales obvios. Además de la disfagia causada por sequedad de boca y faringe y esófago secos, la gastritis atrófica alcanza hasta el 70,5% (el resultado de la gastroscopia de fibra, mientras que el resultado total de la gastroscopia de rutina en el departamento de gastroenterología es solo el 7,6% (384/5082)) . La proporción de pacientes con baja acidez gástrica y sin secreción de ácido gástrico fue del 36,4% y 13,6% respectivamente. El 35% de los pacientes dieron positivo para anticuerpos anticélulas parietales. La biopsia de la mucosa yeyunal se realizó en 18 de 44 casos, aunque bajo el microscopio ordinario solo se mostró atrofia de las vellosidades bilaterales, bajo el microscopio electrónico de barrido las vellosidades estaban hinchadas y acortadas, y el número se redujo significativamente en comparación con el grupo de control. El 20,5% de los pacientes tenía una función de absorción intestinal deficiente (prueba de absorción de D-xilosa). El 15% tenía disfunción exocrina pancreática (método Bt-PABA oral, prueba de estimulación del polipéptido pancreático de la secreción de óvulos, determinación cuantitativa del contenido de grasa fecal). Aunque la pancreatitis aguda es rara, la afectación pancreática subclínica no parece ser infrecuente ya que la amilasa sérica está elevada en una cuarta parte de los pacientes. Debido a las razones intestinales y pancreáticas antes mencionadas, algunos casos desarrollaron síndrome de malabsorción (diarrea grasa, pseudoplejía, caquexia) y fallecieron. (6) Los cambios patológicos del hígado se han mencionado en el apartado de patología hepática. En general, aunque algunas enfermedades hepáticas se vuelven similares a la hepatitis crónica activa, se trata principalmente de una inflamación crónica de los conductos biliares intrahepáticos y casi todas las biopsias de hígado muestran diversos grados de infiltración de linfocitos en el área de la vena porta. Incluso si la patología muestra hepatitis crónica activa, las manifestaciones clínicas no son tan graves como las causadas por virus u otras causas, y sólo el 20% de los pacientes tienen una función hepática anormal (aminotransferasas sanguíneas elevadas). La ictericia es rara, por el contrario, algunos casos tienen ictericia alta a largo plazo (bilirrubina tan alta como 342 umol / L, principalmente bilirrubina directa), anticuerpos antimitocondriales positivos, fosfatasa alcalina en sangre elevada y transpeptidasa elevada, lo que sugiere esclerosis Posibilidad de colangitis. La ecografía y/o la colangiografía retrógrada pueden revelar anomalías como estenosis y dilatación de los conductos biliares. Es de destacar que en la cirrosis biliar primaria, donde aproximadamente la mitad de la población tiene sequedad de boca y/o síntomas (10% con sequedad grave), existe una alta coexistencia del síndrome de Sjögren. (7) El 10% de los pacientes con síndrome de Sjögren primario tienen enfermedad renal evidente, pero alrededor del 35% de los pacientes tienen la uricemia renal más común. Los casos graves pueden causar acidosis tubular renal hipopotasémica, parálisis periódica y cálculos renales. La enfermedad tubular subclínica suele ser asintomática y sólo puede detectarse mediante una prueba de esfuerzo con cloruro de amonio y pruebas repetidas de pH en la orina. Las anteriores son enfermedades de los túbulos distales, pero también se han informado acidosis tubular proximal y síndrome de Fanconi. Además, existen acidosis tubular renal, diabetes renal, diabetes insípida, nefropatía, glomerulonefritis, etc. También puede ocurrir que algunos pacientes finalmente mueran por insuficiencia renal. Según el análisis de casos nacionales, la tasa de incidencia del síndrome de Sjögren primario, incluidas diversas enfermedades renales, puede llegar al 40%. (8) El síndrome de Sjogren primario puede invadir desde la tráquea hasta la pleura. Los pacientes pueden estar asintomáticos o pueden tener solo tos irritante debido a sequedad traqueal o disnea debido a enfermedad pulmonar intersticial. Independientemente de si los pacientes tenían síntomas respiratorios, más del 72% de los pacientes mostraron cambios en la función respiratoria, manifestados como una pequeña obstrucción de las vías respiratorias, relacionados con una reducción en la diferencia alveolar-arterial de oxígeno, pero no con cambios en la difusión de monóxido de carbono. Las radiografías de tórax varían según la duración del historial médico y aproximadamente la mitad muestran cambios intersticiales. Las tomografías computarizadas de alta resolución muestran engrosamiento de las paredes bronquiales segmentarias o de los capilares distribuidos dentro del intersticio. Esto es consistente con los hallazgos de la biopsia de pulmón descritos en las diapositivas patológicas. La alveolitis fibrosa, un material de biopsia de pulmón, es rara. (9) La afectación de los nervios periféricos sensitivos o motores del sistema nervioso es la más común, principalmente como resultado de neurovasculitis. Todos los nervios craneales involucran una rama, como el nervio trigémino o el nervio óptico. En los últimos años, ha habido un aumento en los informes de afectación del sistema nervioso central, como hemiplejía, convulsiones, trastornos del movimiento y mielitis transversa. También se han informado encefalopatía generalizada, esquizofrenia y meningitis aséptica. En China, los pacientes con síndrome de Sjögren primario ingresan en hospitales psiquiátricos debido a síntomas psiquiátricos. Parece que el daño al sistema nervioso puede ser localizado o difuso, siendo este último menos común que el primero. En la sección de patología se menciona que la base patológica del daño del sistema nervioso puede ser el daño patológico de diferentes vasos sanguíneos (enfermedad cerebrovascular descrita por Alexander como vasculitis necrotizante definida), lo que también puede explicar la diversidad del daño del sistema nervioso. (10) Vasculitis Clínicamente, la vasculitis se puede observar en aproximadamente el 5% de los pacientes con síndrome de Sjögren primario, que puede afectar vasos sanguíneos pequeños y medianos. La más común es la púrpura cutánea