Introducción a la órbita
2 Referencia en inglés Orbit [Diccionario médico Xiangya]
Orbit [Diccionario bilingüe de ciencia y tecnología del siglo XXI]
An eye socket [Diccionario bidireccional inglés-chino-inglés del siglo XXI]
An orbit [Diccionario bidireccional inglés-chino-inglés del siglo XXI]
Eye socket point [Tradicional Comité de examen de terminología médica china. Terminología de la Medicina Tradicional China (2013)]
3 Descripción general La órbita es una cavidad ósea cuadrada en forma de cono que alberga el globo ocular. Consta de siete huesos: maxilar, palatino, cigomático, frontal, esfenoides. Huesos etmoides y lagrimales. Composición del cráneo[1].
La órbita es una cavidad cuadrilátera en forma de cono, con la parte inferior de la cavidad apuntando hacia adelante y hacia atrás. Consta de siete huesos, incluido el hueso frontal, el hueso esfenoides, el hueso etmoides, el hueso palatino, el hueso lagrimal, el hueso maxilar y el hueso cigomático, con una profundidad de aproximadamente 5 cm.
El volumen es de 25 ~ 28 ml. Hay globos oculares, grasa, músculos, nervios, vasos sanguíneos, fascias, glándulas lagrimales, etc. La órbita está adyacente a los senos frontal, etmoidal, maxilar y esfenoides, por lo que la inflamación o los tumores en los senos pueden afectar la órbita. Hay un agujero y una fisura en el ápice orbital. La punta es el agujero óptico a través del cual pasan el nervio óptico y la arteria oftálmica. Hay fisura orbitaria superior, nervio oculomotor, nervio troclear, nervio abductor, rama oftálmica del nervio trigémino y vena oftálmica que la atraviesa. Existe una fisura infraorbitaria entre las paredes orbitarias externa e inferior, a través de la cual pasa la segunda rama del nervio trigémino y la arteria infraorbitaria.
En la medicina china, la cuenca del ojo se llama cuenca del ojo o caja del ojo.
4 Anatomía Lied de la órbita 4.1 Anatomía orbitaria La órbita es una estructura cónica en forma de pera con un volumen de unos 33 ml. La abertura preorbitaria mide 4 cm de ancho y 3,5 cm de alto. Sin embargo, el diámetro máximo de la órbita se encuentra 1 cm detrás del borde orbital (Figura 8.12.605438 0).
En el plano axial, la vía es un par de estructuras triangulares. Esta medición es útil para la cirugía orbitaria y debe tenerse en cuenta. La distancia entre las paredes orbitarias internas en ambos lados es de 2,5 cm y la distancia desde la cresta lagrimal anterior hasta el extremo frontal de la boca orbitaria del canal óptico es de aproximadamente 4,5 a 5 cm. La pared exterior interseca la pared interior a aproximadamente 45°, y las paredes exteriores en ambos lados están ligeramente a 90°. La distancia desde la pared exterior hasta la fisura orbitaria superior es de 4 cm. Debido a que el borde exterior de la órbita está significativamente más atrás que el borde interior, o el plano del orificio orbital está ligeramente girado hacia afuera, el borde exterior de la órbita está cerca del nivel del plano ecuatorial del globo ocular.
Paredes orbitarias y lagunas asociadas: Aunque la órbita no tiene una estructura en forma de caja, tiene cuatro paredes. La pared interna y el ápice orbitario se extienden posteriormente hasta el canal óptico; la pared externa termina posteriormente en la fisura orbitaria superior y el piso orbitario y la pared interna se extienden posteriormente hasta la fisura infraorbitaria;
Ápice orbitario: El ápice orbitario tiene forma triangular, mirando hacia abajo y ligeramente hacia delante. La parte frontal es obviamente lisa y deprimida, y la depresión más grande está a 1,5 cm del borde orbital, lo que equivale al ecuador del globo ocular. El vértice orbitario está compuesto por el hueso frontal y el ala menor del hueso esfenoides. El seno frontal neumatizado ocupa el vértice orbitario anterior. La muesca supraorbitaria o agujero supraorbitario se encuentra en la unión de 1/3 del borde orbitario superior.
A excepción de las alas del hueso esfenoides, el techo orbitario es delgado, translúcido y frágil. El techo orbital puede ser apuñalado directamente por diversas lesiones, como palos de madera, lo que provoca fracturas en el techo orbital. El nervio frontal se encuentra debajo del periostio del techo orbitario, recorriendo toda su longitud de atrás hacia adelante y en contacto con él.
Pared interior: La pared interior es ligeramente rectangular. La pared interior está compuesta principalmente por la placa etmoidal, el seno etmoidal y la sutura interfrontal (equivalente al nivel del agujero etmoidal anterior y posterior). Es un signo importante de descompresión orbitaria en la pared interna. Marca el techo del seno etmoidal. Cuando se extrae el hueso, la duramadre frontal puede quedar expuesta más allá de esta costura. Esta relación estructural se muestra mejor en el plano coronal. Es muy importante comprender la posición y la forma de la placa horizontal del seno etmoidal en la TC coronal preoperatoria, porque la parte superior del seno etmoidal no es paralela a esta sutura y puede estar más baja en algunos lugares, especialmente en el seno etmoidal anterior. Los haces vasculares y nerviosos preetmoidales y postetmoidales se encuentran en esta sutura y también son puntos de referencia que deben determinarse durante la cirugía. Los agujeros preetmoidal y postetmoidal se extienden posteriormente hasta el borde superior del canal óptico. Además, para proporcionar indicaciones estrictas para la cirugía de la pared interna, se requiere una disección subperióstica cuidadosa y electrocauterio durante la descompresión de la pared medial. El suministro de sangre de los meningiomas en la fosa craneal anterior y la parte superior de la lámina cribiforme proviene principalmente de la arteria etmoides, y el pinzamiento intraoperatorio de esta arteria puede reducir el sangrado intraoperatorio.
La distancia desde la cresta lagrimal anterior hasta el agujero etmoidal anterior es de aproximadamente 24 mm, la distancia desde el agujero etmoidal anterior hasta el agujero etmoidal posterior es de 12 mm y la distancia desde el agujero etmoidal posterior hasta la parte frontal del agujero óptico es 5 a 6 mm.
El hueso lagrimal se sitúa delante del hueso etmoides y forma la parte posterior del saco lagrimal. El hueso lagrimal es parte de la pared lateral de la nariz, cubre el extremo anterior del cornete medio, y la rama posterior del ligamento cantal medial se inserta en la cresta lagrimal posterior. El hueso lagrimal sobresale hacia arriba para formar la cresta lagrimal anterior, que es el punto de unión de la rama anterior del ligamento cantal medial. Se puede ver que las crestas lagrimales anterior y posterior forman el receso del saco lagrimal.
El extremo posterior de la pared interna está compuesto por el hueso esfenoides, y la unión ósea etmoides cambia mucho, principalmente en la zona del nervio óptico.
Los huesos entre el hueso etmoides y el seno maxilar forman el borde inferior de la pared interna, donde hay una cresta ósea para sostener las órbitas interna e inferior. Generalmente, el traumatismo orbitario rara vez daña esta parte. La parte frontal de esta cresta ósea debe conservarse durante la descompresión orbitaria medial para reducir el desplazamiento del globo ocular y del contenido orbitario.
Suelo orbitario: El suelo orbitario tiene forma triangular, debiendo estudiarse detenidamente la relación entre el maxilar superior y el ala del esfenoides que forma la fisura orbitaria inferior. No hay estructuras neurovasculares obvias desde la parte anterior de la fisura infraorbitaria hasta la fosa pterigopalatina. De hecho, cuando el suelo orbitario y la pared exterior quedan expuestos desde fuera del periostio, el tejido en la parte frontal de la fisura infraorbitaria se puede cortar mediante electroresección. El nervio infraorbitario ingresa al suelo orbitario a través de la fosa pterigopalatina y viaja de adentro hacia afuera. El extremo frontal de la fisura infraorbitaria está a unos 2 cm del borde frontal del piso orbital, luego ingresa al canal infraorbitario hacia adelante y finalmente llega a la cara a través del agujero infraorbitario. La cirugía, como la disección subperióstica o la derivación de la fisura infraorbitaria, se realiza por encima del nervio infraorbitario, por lo que no daña la estructura de la fisura infraorbitaria cuando se trata de fracturas del piso orbitario o cirugía de descompresión.
El conducto nasolagrimal se encuentra en la esquina medial anterior del suelo orbitario y entra en el meato inferior 2 cm hacia delante, hacia abajo y hacia atrás.
El hueso palatino está situado en el extremo posterior del suelo orbitario y es un punto de referencia importante durante la cirugía de descompresión del suelo orbitario a través del seno maxilar.
Pared orbitaria externa: La pared orbitaria externa tiene forma triangular, con la base mirando hacia adelante. La pared orbitaria exterior está compuesta por el hueso cigomático y el hueso esfenoides, y está limitada posteriormente por las fisuras superior e infraorbitaria. El grosor del hueso esfenoides es diferente, el extremo frontal es más grueso y la fisura orbitaria superior es más delgada, lo cual es muy importante para la abertura orbitaria lateral. Por lo tanto, después de usar una sierra eléctrica para cortar el extremo frontal de la pared exterior, es más fácil usar una gubia para fracturar hacia afuera.
La unión entre la pared orbitaria y el ápice orbitario es la sutura esfenofrontal. A menudo hay un agujero en el extremo exterior de la fisura orbitaria superior cerca de la sutura esfenofrontal, que va desde la órbita hasta la fosa craneal media. , por donde pasan arterias meníngeas y vénulas. La pared postorbitaria externa superior, el hueso esfenoides y el pterigoideo forman la fisura orbitaria superior. La comprensión anterior y posterior de la fisura orbitaria superior facilita la cirugía orbitaria transorbital o transcraneal.
El extremo inferior de la pared orbitaria exterior, el borde inferior del ala del esfenoides y la pared posterior lisa del seno maxilar forman la fisura infraorbitaria. Detrás de la fisura infraorbitaria se encuentra la fosa pterigopalatina. La parte anterior de la pared exterior está formada por el hueso cigomático y el tubérculo extraorbitario se encuentra 5 mm detrás del borde exterior. El tubérculo extraorbitario es el punto de unión del ligamento de inserción del recto lateral, el ligamento suspensorio, el ligamento palpebral externo y la aponeurosis del elevador del párpado superior. La unión de 1/4 del borde exterior de la órbita es la sutura cigomaticofrontal, donde la adhesión es severa cuando el periostio se separa de la órbita lateral.
La fisura orbitaria superior: La fisura orbitaria superior se encuentra entre el ápice orbitario y la pared orbitaria exterior. Es una fisura entre las alas mayor y menor del hueso esfenoides. Su extremo exterior está cerrado por el hueso frontal y su extremo interior es más ancho, debajo del agujero óptico. La fisura orbitaria superior mide unos 22 mm de largo y es el pasaje más grande entre la órbita y la fosa craneal media. En general, se cree que el extremo exterior de la fisura orbitaria superior está cerrado por la duramadre, sin que ningún tejido pase a través de ella. Las ramas recurrentes del nervio troclear, el nervio frontal, el nervio lagrimal, la vena oftálmica superior y la arteria lagrimal pasan a través del anillo tendinoso común. La rama superior del nervio oculomotor, el nervio nasociliar, la raíz simpática del nervio ciliar, la rama inferior del nervio oculomotor y el nervio abductor y, a veces, la vena oftálmica inferior pasan de arriba a abajo.
Fisura infraorbitaria: La fisura infraorbitaria se sitúa entre el suelo orbitario y la pared exterior de la órbita, formando un paso entre la órbita, la fosa pterigopalatina y la fosa infratemporal. La fisura infraorbitaria se origina en la parte inferior externa del agujero óptico, cerca del extremo interno de la fisura orbitaria superior, y mide aproximadamente 20 mm de largo hacia adelante y hacia afuera, y su extremo frontal está a aproximadamente 20 mm del borde infraorbitario.
El extremo posterior de la fisura infraorbitaria está cerca de la rotonda y del agujero esfenopalatino. La fisura pasa a través de la segunda rama del nervio trigémino, el nervio cigomático, la rama orbitaria del ganglio esfenopalatino y la rama anastomótica desde la vena oftálmica inferior hasta el plexo pterigoideo.
Fosa pterigopalatina: La fosa pterigopalatina está relacionada con la parte posterior de la fisura infraorbitaria, y su borde anterior es el seno maxilar, el ala del esfenoides, la apófisis del hueso esfenoides, el seno esfenoidal y el agujero esfenopalatino medial.
El nervio maxilar del nervio trigémino ingresa al surco infraorbitario desde el agujero redondo a través de este espacio (Fig. 8.12.602). Las ramas del nervio maxilar son las ramas recurrentes o meníngeas en el cerebro; están el nervio cigomático, el nervio esfenopalatino y el nervio alveolar retrosuperior en la fosa pterigopalatina. Hay nervio alveolar superior y nervio alveolar superior en el canal infraorbitario; hay rama palpebral, rama nasal y rama labial en la cara.
Fosa infratemporal: La fosa infratemporal es una cavidad profunda en el arco cigomático y se comunica con la órbita a través del frente de la fisura infraorbitaria. Están el músculo temporal, las almohadillas grasas bucales y temporales, la arteria y el nervio del seno maxilar. Cuando se abre la órbita lateral, es necesario separar el punto de unión del músculo temporal en la fosa infratemporal y hacer una incisión en la pared exterior de la órbita.
Canal óptico: El canal óptico tiene un diámetro de 4,5 mm y una longitud de 8 a 10 mm. El ostium orbitario se encuentra en la parte más interna superior del ápice orbitario y su dirección es de 45 grados hacia adentro. y 15 grados hacia arriba. La pared interna del canal óptico se puede visualizar a través de los abordajes etmoidal y del seno esfenoidal.
En realidad, el conducto óptico tiene tres paredes: la pared interior, la pared exterior y la pared apical. La pared interna es la extensión superior y posterior de la pared interna de la órbita, y la impresión ósea se forma en la parte anterior y superior de la pared externa del seno esfenoidal. Sin embargo, la formación de la pared interna del canal óptico puede variar e incluir algunos o todos los espacios aéreos etmoidales, que se conocen como espacios aéreos de Onod.
La parte superior del canal óptico es una combinación de la raíz del ala menor del hueso esfenoides, la pared interna y la parte superior del canal óptico. Su espesor de pared ósea es de 2,3 mm. el canal óptico está conectado a la parte superior del seno esfenoidal para formar la base de la fosa craneal anterior.
La pared exterior está formada por pequeñas columnas alares que se originan en la parte inferior del hueso esfenoides. Las columnas laterales del canal óptico se encuentran dentro del anillo de Zinn y forman el límite interno de la fisura orbitaria superior. Esto no se logra con el abordaje transesfenoidal, pero puede resecarse mediante cirugía transcraneal.
Nervio óptico: El nervio óptico es la sustancia blanca del cerebro, de 4 a 5,5 cm de largo. El nervio óptico se divide en cuatro segmentos: segmento intraocular, segmento intraorbitario, segmento intracanal y segmento intracraneal. La longitud interna del ojo es de 1 mm, la órbita mide 3 cm y la longitud desde la parte posterior del globo ocular hasta el extremo frontal del canal del nervio óptico en el vértice del globo ocular es de 2 cm. Forma de "S" detrás del globo ocular, lo que permite que el globo ocular se mueva libremente. Cuando hay una lesión que ocupa espacio, se produce exoftalmos. Cuando el grado de exoftalmos es alto, el nervio óptico puede tirar del polo posterior del globo ocular en forma de tienda.
El segmento intracanal mide 5,8 mm y el segmento intracraneal se extiende desde la abertura intracraneal del agujero óptico hasta 10 mm en la parte frontal del quiasma óptico. La arteria central ingresa al nervio óptico de 8 a 15 mm por detrás. el globo ocular y hay otros vasos sanguíneos que irrigan las fibras nerviosas. Por tanto, se debe prestar especial atención al aislamiento del nervio óptico en esta zona. Después de que se quita la vaina del nervio óptico, el suministro de sangre a las leptomeninges puede causar embolia, razón por la cual en los meningiomas de la vaina del nervio óptico, el tumor se extirpa por completo y el nervio óptico se conserva, pero su función se pierde por completo. Sin embargo, es factible abrir o retirar la vaina del nervio óptico, o inspeccionar el espacio aracnoideo alrededor del nervio óptico y drenar o abrir la ventana, pero se debe evitar la arteria central de la retina.
4.2 La disección del espacio perióstico del tejido blando orbitario es un método común para la cirugía orbitaria. El periostio está en estrecho contacto con la pared ósea en el borde orbitario, la fisura orbitaria superior y la fisura infraorbitaria. Se debe tener cuidado durante la separación quirúrgica. Si el periostio se desgarra, puede provocar un prolapso de grasa orbitaria. Dado que la cavidad orbitaria 1 cm detrás del borde orbitario es más ancha, esta estructura dificulta la separación intraoperatoria. Si no se comprende esta relación, la separación vertical dentro de la órbita desgarrará el periostio y se derramará la grasa intraorbitaria. De hecho, a excepción del tubérculo extraorbitario y el borde orbitario, el resto del periostio es muy fácil de separar. Por supuesto, la adhesión entre las fisuras orbitarias superior e inferior también es relativamente estrecha.
Knoornneef cree que la malla orbitaria divide la grasa en lóbulos y bolsas de grasa. En la parte media y posterior de la órbita, estos tabiques tienen forma de diafragma y están mal definidos, de modo que no hay un tabique muscular obvio que separe un cono de otro. La libre circulación del contenido orbital depende del retroceso de estos intervalos, que no se influyen entre sí. Sin embargo, el trauma, la cirugía y la inflamación pueden provocar su ruptura o cicatrización, lo que puede causar trastornos del movimiento ocular clínicamente. Incluso si no hay una cicatriz obvia o daño directo a los músculos extraoculares, esto explica parcialmente la diplopía después de una fractura por reventón orbital.
Estos espacios están claramente definidos en la parte anterior de la órbita, como son el espacio intermuscular, el canto interno y externo, la aponeurosis, el músculo elevador del párpado superior, la glándula lagrimal y las poleas. Estos tabiques constituyen los ligamentos y membranas visibles durante la cirugía, incluidos los ligamentos de Whitnall y Lockwood. El mienterio está bien formado en la parte anterior de la órbita y puede dividirse en conos y conos. La bolsa tendinosa rodea el globo ocular desde el limbo hasta el nervio óptico y separa la esclerótica de la grasa del cono interior y exterior que la rodea. Este saco pasa a través de la grasa orbitaria, ingresa a la bolsa tendinosa, se inserta en la esclerótica y tiene una abertura en forma de embudo con los músculos extraoculares. En estas regiones infundibulares, la aponeurosis se fusiona con el tabique intermuscular y el complejo sistema de tejido conectivo orbitario anterior adjunto.
El ligamento de Lockwood se extiende hasta la parte inferior de la órbita, como una hamaca desde el tubérculo extraorbitario hasta el ligamento cantal medial, y se sitúa dentro del músculo retractor del párpado inferior.
El ligamento de Whitnall es un hito anatómico importante de la órbita superior, que pasa a través de la órbita superior en la aponeurosis del elevador.
La grasa orbitaria está rodeada por lóbulos grasos de diferentes tamaños, que son más evidentes en el exterior. Los tabiques surgen del saco y sirven como bordes de los lóbulos hacia el interior. El tabique nasal es un tejido vascular blando que se hincha fácilmente cuando se expone al agua, y la inflamación y la sangre pueden propagarse a lo largo de él.
La grasa está dividida en una parte central y una parte periférica por la membrana mientérica de los músculos extraoculares. No hay membrana mientérica detrás de ella, por lo que las dos partes son continuas entre sí.
Parte central: El nervio óptico está rodeado por tejido laxo. Cuando los globos oculares se mueven, el nervio óptico y los vasos sanguíneos y nervios circundantes se mueven con facilidad. Los lóbulos de grasa son muy pequeños y el tabique rodeado por ellos también es muy delgado y se puede desprender fácilmente durante la disección. Generalmente, los lóbulos grasos tienen forma de huso y su eje mayor es paralelo al nervio óptico. El tabique en la parte posterior del globo ocular se continúa con la cápsula del globo ocular, por lo que la apófisis odontoides permanece en la cápsula del globo ocular después de la eliminación de la grasa. No hay espacio entre la grasa y el saco del globo ocular, por lo que cuando el globo ocular y el saco del globo ocular giran juntos, la grasa se mueve con él.
Parte periférica: situada entre el periostio y los cuatro músculos rectos, delimitada por delante por el tabique orbitario, y el punto de unión de los músculos rectos es el más grueso. La grasa está cubierta por una membrana transparente que emite fibras finas que se rasgan fácilmente y continúan hasta el periostio orbitario. Aunque esta membrana es delgada, si no se rompe, la sangre entre la membrana y el periostio orbitario solo llegará a los párpados pero no a la conjuntiva, una vez que se rompa, se formará una equimosis subconjuntival; La grasa posterior cubre los orígenes de los cuatro músculos rectos del abdomen. La parte periférica de la grasa orbitaria se encuentra en el intervalo exterior de los cuatro músculos rectos, por lo que forma cuatro lóbulos. La parte posterior de cada lóbulo es continua con la parte central y hay muchos intervalos de tejido conectivo que se conectan entre sí.
La estructura neurovascular de la fisura orbitaria superior pasa a través del seno cavernoso y se bifurca desde la fisura orbitaria superior hacia la órbita. Su relación estructural está relacionada con su posición dentro del seno cavernoso.
La primera rama del nervio trigémino en el seno cavernoso se divide en tres ramas. La arteria lagrimal y el nervio frontal se encuentran en la parte superior de la fisura orbitaria superior, y la vena oftálmica superior se encuentra debajo de la parte superior de la fisura orbitaria superior, sobre el anillo de Zinn.
Los músculos extraoculares son los puntos anatómicos más evidentes de la órbita. Los cuatro músculos rectos se originan en el anillo tendinoso. Los músculos rectos superior y medial se originan en el ala del esfenoides y el anillo de Zinn del cuerpo del esfenoides adyacente al canal óptico. El músculo recto inferior se origina desde el cuerpo del hueso esfenoides hasta el tendón del anillo alar mayor de Zinn; el músculo recto lateral se origina desde el tubérculo alar del hueso esfenoides en el borde de la fisura orbitaria superior y el tendón de Zinn supraorbitario.
Los músculos extraoculares avanzan a través de la grasa orbitaria y están delimitados por los conos musculares. La membrana mientérica de la órbita posterior no es obvia y el borde de la órbita anterior sí lo es. El músculo oblicuo superior se origina en la cara medial superior del anillo de Zinn y se extiende anteriormente dentro de la órbita cerca de la pared medial por encima del nivel de la sutura frontoetmoidal. El vientre muscular está cerca del periostio y a menudo se puede ver el tendón del oblicuo superior pasando a través de la polea en el lado medial de la órbita. Se puede exponer la tróclea y hacer una incisión en la grasa durante la cirugía orbitaria si es necesario, pero se debe tener cuidado porque cualquier cicatrización de la tróclea puede provocar un movimiento limitado del músculo oblicuo superior, una afección conocida como síndrome de Brown. Al salir de la polea, el músculo oblicuo superior pasa hacia afuera y hacia abajo debajo del músculo recto superior para unirse al globo ocular.
El músculo oblicuo inferior se origina en el periostio del borde orbitario interno y lateral a la abertura del conducto lagrimal. El músculo se inserta en los lados lateral e inferior del músculo recto inferior y tiene una superficie más amplia. El músculo oblicuo inferior está recubierto por la fascia capsulopalpebral y el ligamento de Lockwood a su paso por la órbita inferior.
El músculo elevador del párpado superior se origina en el periostio del ala menor del hueso esfenoides fuera del anillo de Zinn y discurre por encima del músculo recto superior dentro de su vaina. Hay muchas inserciones fibrosas entre la órbita superior y el músculo recto superior. En el ecuador del globo ocular, el punto de unión del tarso inferior se abre, mientras que la aponeurosis del elevador del párpado superior se ensancha y cambia de dirección en el ligamento de Whitnall. La aponeurosis está unida al tarso, la piel del párpado y el ligamento cantal medial.
El nervio que inerva el músculo recto ingresa al vientre del músculo en el 1/3 posterior de la pirámide. Bajo un microscopio operatorio, se puede ver el punto ventral donde el nervio ingresa al músculo. El nervio troclear discurre fuera del anillo tendinoso y entra en el vientre del músculo oblicuo superior. El músculo oblicuo inferior está inervado por las ramas de la rama inferior del nervio motor ocular común y el músculo recto inferior se lesiona fácilmente durante la cirugía.
4.3 Cuatro espacios anatómicos en la órbita Hay cuatro espacios anatómicos en la órbita. La ubicación de cada brecha es diferente y sus lesiones también son diferentes. Es útil comprender estas brechas.
①Espacio quirúrgico central: el espacio cónico rodeado por músculos y intermisio, también llamado espacio intramuscular. La parte anterior es el globo ocular y la parte posterior es el ápice orbitario, que incluye principalmente el nervio óptico, la grasa retrobulbar, los nervios y los vasos sanguíneos. Esta es la ubicación más común de los tumores orbitarios, incluidos los hemangiomas cavernosos, los hemangiomas venosos, los gliomas del nervio óptico, los meningiomas de la vaina del nervio óptico, los schwannomas y otros.
Debido a que este espacio se encuentra en la parte posterior del globo ocular, es causado por proptosis axial. Debido a que el tumor está cerca o adherido al nervio óptico, la extirpación del tumor en esta área puede causar complicaciones graves, como pérdida de la visión.
②Espacio quirúrgico periférico: es el espacio entre el periostio y la vaina muscular, con la glándula lagrimal al frente y el relleno de grasa detrás. Los tumores comunes en este espacio incluyen tumores epiteliales de las glándulas lagrimales (adenoma pleomórfico benigno, carcinoma adenoide quístico, etc.), pseudotumor inflamatorio, granuloma, schwannoma, hemangioma cavernoso y malformación vascular de las glándulas lagrimales. Cuando la lesión en este espacio es grande, puede invadir el cono muscular.
③ Espacio subperióstico: espacio potencial entre el periostio y el hueso orbitario, que es fácil de separar. Este espacio está estrechamente adherido a las fisuras superior e infraorbitaria y al agujero óptico. Los tumores comunes incluyen quistes dermoides, mucoceles sinusales, granulomas, hemorragia subperióstica traumática y derrames inflamatorios. Dado que el subperióstico no está conectado con la órbita, la resección quirúrgica del tumor en esta ubicación no debería causar las complicaciones que a menudo ocurren en la cirugía orbitaria, porque la cirugía se realiza debajo del periostio y no ingresa a la órbita.
④Espacio supraescleral: espacio potencial entre el globo ocular y el saco fascial, con tejido conectivo laxo en el medio. Cuando se producen algunas lesiones inflamatorias en la órbita o la bola, esta brecha aumenta, es decir, se ensancha, lo que aparece como edema del saco fascial en la ecografía B. ?
5 Instrumentos y equipos para cirugía orbitaria Los instrumentos de cirugía orbitaria se utilizan generalmente en neurocirugía, otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. Los instrumentos de microcirugía oftálmica son muy delicados, pero son demasiado cortos para la cirugía orbitaria y demasiado largos para los instrumentos de microcirugía de neurocirugía, por lo que los instrumentos de microcirugía orbital deben fabricarse especialmente. Actualmente ya se comercializan en el extranjero instrumentos especiales para cirugía orbitaria.
Equipo de tracción: Uno de los principios más importantes de la cirugía orbitaria es la exposición total, de lo contrario será difícil operar en una posición estrecha y profunda, por lo que durante la cirugía se deben preparar varios dispositivos de tracción de diferentes anchos. Actualmente, se utilizan comúnmente placas de presión cerebral de varios anchos, con textura media y que pueden doblarse a voluntad para satisfacer diferentes necesidades durante la cirugía. El otro tipo es un retractor de tiroides, que es fijo y tiene una curvatura estrecha. El otro extremo es un retractor en forma de diente, que se utiliza mejor durante la cirugía.
Retractores: Existen varias especificaciones y estilos, utilizados principalmente en cirugía de otorrinolaringología, incluido el tipo plano, el tipo fijo semiautomático, el tipo fijo para cirugía del seno maxilar o el tipo retractor.
Stripper: Disponible en muchas tallas y estilos. Durante la cirugía, a menudo es necesario seleccionar diferentes tipos, espesores y tamaños de disectores según la naturaleza, forma y extensión del tejido disecado. Los más utilizados incluyen el disector perióstico, el disector del seno maxilar y el disector de nervios. Sin embargo, en algunas microcirugías orbitarias, como la descompresión del canal óptico y la fenestración de la vaina del nervio óptico, se requieren microdisectores.
Osteótomo: Se utiliza principalmente para la extirpación ósea, como la resección ósea de la pared exterior de la órbita o del receso de la glándula lagrimal. Los más utilizados incluyen cinceles planos, cinceles ranurados, etc.
Escuretaje: se utiliza para extirpar tumores o superficies óseas enfermas. El legrado del hueso mastoideo se utiliza habitualmente y el legrado de chalazión se puede utilizar para lesiones más pequeñas.
Pinza sinusal: la apertura orbitaria a través del seno etmoidal medial y la descompresión del canal óptico a través del seno etmoidal y el seno esfenoidal se debe realizar en los senos paranasales. Las puntas de las pinzas deben ser afiladas, morder rápidamente y tener diferentes estilos y ángulos para permitir la eliminación de lesiones de los senos nasales o de los tabiques auriculares.
Rongeur: se utiliza para fracturas de la pared exterior de la órbita o para la extracción de hueso. Este último debe ser afilado y el extremo frontal de la pinza es pequeño, lo cual es conveniente para la extracción de hueso.
Sierra eléctrica: Es un instrumento imprescindible para la apertura de la órbita lateral. La sierra eléctrica utilizada para la cirugía orbitaria es una sierra alternativa o sagital con líneas de corte finas, ligeras sacudidas, incisiones limpias y una profundidad de hoja de 2 cm.
Taladro eléctrico: se utiliza para la perforación fija de la pared exterior de la vía. Se utiliza una fresa para pulir las paredes óseas, como la parte superior del canal óptico.
Martillo: Su peso debe ser el adecuado, es decir, debe tener potencia de golpeo y minimizar las vibraciones.
Microscopio quirúrgico y lupa: para la mayoría de las cirugías orbitales, una lupa de 2 a 5 aumentos puede satisfacer las necesidades quirúrgicas, y es mejor agregar un faro con fuente de luz fría. Sin embargo, algunas operaciones requieren una operación cuidadosa y es necesario un microscopio quirúrgico, como la cirugía del nervio óptico, la cirugía de la glándula lagrimal, la resección profunda de tumores orbitarios y la orbitotomía transcraneal.
Tijeras meníngeas: El extremo frontal de las tijeras meníngeas utilizadas en neurocirugía es estrecho, poco afilado y tiene una longitud determinada, lo que es adecuado para extirpar tumores orbitarios.
Otros instrumentos relacionados de uso común: electrocirugía, electrocoagulación y aspiradores son instrumentos imprescindibles para la cirugía orbitaria.
Otros instrumentos oftálmicos; dependiendo del abordaje quirúrgico, se pueden seguir utilizando instrumentos oftálmicos comunes, como tijeras oculares, pinzas oculares, ganchos para estrabismo, etc. En la actualidad, los centros avanzados de enfermedades orbitarias extrañas han sido equipados con retractores automáticos e instrumentos quirúrgicos orbitales profundos caseros, que brindan comodidad para la cirugía orbitaria.
6 Cirugía orbitaria La órbita es un espacio anatómico estrecho que contiene muchas estructuras importantes, especialmente el tejido graso rico y suelto de la órbita, que interfiere con el campo de visión quirúrgico. El vértice orbitario tiene nervios, vasos sanguíneos y músculos densos, y las capas anatómicas no están claras. Además, la órbita está rodeada de órganos como los senos nasales, el cerebro y los globos oculares, y está situada en una zona profunda, lo que dificulta la cirugía orbitaria.
La cirugía orbitaria ha experimentado más de un siglo de desarrollo. Los métodos quirúrgicos tradicionales continúan mejorando, el alcance del tratamiento quirúrgico continúa expandiéndose, las indicaciones quirúrgicas también han cambiado, las técnicas quirúrgicas continúan mejorando y continúan surgiendo nuevos métodos quirúrgicos. Esto requiere que los cirujanos orbitarios tengan un amplio conocimiento y se mantengan al día con los actuales. y tendencias de desarrollo exterior. En la última década, la tecnología de imágenes médicas ha logrado grandes avances en el diagnóstico de enfermedades orbitarias. La tasa de visualización de tumores orbitarios es cercana a 100 y la precisión del diagnóstico de localización cualitativa ha mejorado enormemente. Los avances en la tecnología de diagnóstico han promovido el desarrollo de la cirugía orbitaria, haciendo que los métodos quirúrgicos sean más razonables y que las operaciones técnicas como la selección, separación y resección del abordaje quirúrgico sean más precisas, lo que reduce las complicaciones quirúrgicas y las tasas de recurrencia del tumor.
La cirugía orbitaria es un procedimiento de alto riesgo tanto para los médicos como para los pacientes. Debido a que la mayoría de los pacientes tienen funciones normales excepto la proptosis, como el movimiento ocular normal y la función normal del músculo elevador del párpado superior, cualquier complicación quirúrgica como el trastorno del movimiento ocular, la ptosis o incluso la pérdida de la visión son muy perjudiciales tanto para los médicos como para los médicos. pacientes. Es un duro golpe. Por lo tanto, no es fácil extirpar un tumor sin complicaciones obvias en una órbita con una anatomía estrecha, muchas estructuras normales y una exposición difícil, y no debe tomarse a la ligera. Por tanto, la cirugía orbitaria es una cirugía propensa a sufrir complicaciones.
Para que la cirugía orbitaria sea exitosa, es importante utilizar una variedad de técnicas durante la cirugía. Lo que es más importante es que el operador tenga un conocimiento integral de las enfermedades orbitarias antes de la cirugía, un diagnóstico preciso y cualitativo de las lesiones antes de la cirugía y la selección adecuada del abordaje quirúrgico. Diferentes abordajes quirúrgicos para la misma lesión en diferentes ubicaciones, la misma ubicación y diferentes lesiones requieren el nivel general integral del operador.
El tratamiento quirúrgico es sólo una parte del tratamiento de las enfermedades orbitarias. Sólo comprendiendo las indicaciones adecuadas se puede lograr el propósito de la cirugía.
Los exámenes de imagen modernos proporcionan información detallada para la cirugía orbitaria, como la forma, ubicación, tamaño, extensión y naturaleza de la lesión. La exploración orbitaria previa básicamente desapareció porque la mayoría de las lesiones se entendieron claramente antes de la cirugía. Por supuesto, esto también depende de la comprensión que tenga el médico de diversos datos clínicos y de imágenes. No todos los médicos pueden estar familiarizados con diversos datos preoperatorios. En comparación con otras especialidades de oftalmología, todavía existen problemas en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades orbitarias, y la tasa de diagnósticos y tratamientos erróneos es alta, lo cual es muy raro en otras especialidades. La razón es que los médicos no saben lo suficiente sobre las enfermedades orbitarias y su comprensión de los datos de imágenes no es lo suficientemente profunda.
Existen varios métodos de cirugía orbitaria:
(1) Cirugía preorbitaria: adecuada para la resección de tumores orbitarios medios. Las incisiones en la piel debajo de las pestañas de los párpados superior externo, superior interno e inferior, y las incisiones en la piel orbitaria externa, interna o inferior se cancelaron debido a cicatrices obvias y fueron reemplazadas por incisiones sublashales o incisiones conjuntivales subfornicales.
(2) Abordaje transconjuntival: es adecuado para la resección de tumores periorbitarios o subconjuntivales, y también se puede utilizar para la resección de hemangioma cavernoso no adhesivo en el cono del músculo retrobulbar. El hemangioma cavernoso retrobulbar es el tumor benigno más común en la órbita del adulto. Actualmente, el 80% de los hemangiomas cavernosos intramusculares se pueden resecar mediante abordaje conjuntival (el 20% restante se puede extirpar mediante abordaje lateral o anterior. El tiempo de operación solo dura 15 minutos y no presenta complicaciones).
(3) Orbitotomía lateral: Generalmente, se extirpan tumores con adherencias retrobulbares graves, tumores del nervio óptico, tumores del ápice orbitario y tumores epiteliales de las glándulas lagrimales. La orbitotomía lateral se ha desarrollado rápidamente en los últimos años y los métodos quirúrgicos también están cambiando. Hay tres métodos principales: apertura orbitaria lateral convencional, apertura orbitaria lateral con incisión en forma de "S" y apertura orbitaria interna y externa combinada. Debido a que la estructura del canto lateral es muy importante en apariencia, a excepción de los orificios orbitarios internos y externos, no es necesario realizar una incisión en el canto lateral en otros orificios orbitarios externos. En cambio, la incisión se extiende debajo del arco de la ceja o debajo de las pestañas. El párpado inferior. La apariencia es muy buena.
Además, debido a las mejoras en los instrumentos y métodos quirúrgicos, la abertura orbitaria lateral puede incidir la mayor parte del borde supraorbitario o infraorbitario junto con la pared orbitaria exterior, lo que facilita la extirpación de tumores supraorbitario o infraorbitario. El campo quirúrgico es grande y la exposición es buena, lo que proporciona un buen rango de exposición para algunos tumores que antes se consideraban difíciles de exponer y resecar por completo, como schwannomas, tumores del ápice orbitario, etc.
(4) Apertura orbitaria medial: adecuada para la resección de tumores de la órbita medial o del nervio óptico y del recto medial. El método consiste en resecar el seno etmoidal con o sin una incisión en la piel y resecar la lesión desde subperióstica hasta intraorbitaria.
(5) Orbitotomía transcraneal: es principalmente adecuada para la resección de tumores de comunicación cráneo-orbitaria, como meningiomas de la vaina del nervio óptico, gliomas del nervio óptico y diseminación intracraneal de schwannomas. De hecho, la mayoría de los tumores orbitarios no requieren cirugía transcraneal. Las lesiones orbitarias se pueden extirpar por completo mediante cirugía orbitaria lateral, porque después de todo, la craneotomía es riesgosa y perjudicial para el paciente.