Catálogo de medicamentos del seguro médico para residentes de Shijiazhuang
Documentos de la Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Shijiazhuang
p>Shi Zheng Ban Fa [2007] No. 83
La Oficina General del Gobierno Popular Municipal de Shijiazhuang emitió el "Reglas de implementación para el seguro médico básico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang (ensayo)" y el Aviso de medidas provisionales sobre "Seguro médico complementario grande"
Los gobiernos populares de los cinco distritos de la ciudad, el Comité de Gestión de la Zona de Alta Tecnología, los departamentos gubernamentales municipales y las unidades municipales:
"Implementación del seguro médico básico para los residentes urbanos en la ciudad de Shijiazhuang" Las "Reglas detalladas (prueba)" y las "Reglas provisionales Las "Medidas para el seguro médico complementario de grandes cantidades para los residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang" han sido aprobadas por el gobierno municipal y ahora se las entregan a usted. Por favor, cumplan con ellas. Por favor impleméntelo con cuidado.
Comunicado de prensa emitido el 29 de octubre de 2007
Reglas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Shijiazhuang (prueba)
Capítulo 1 Disposiciones generales
Artículo 1: Estas reglas detalladas se formulan de acuerdo con el "Plan de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de Shijiazhuang".
Artículo 2 Cualquier persona que se encuentre dentro del área urbana de esta ciudad (distrito Xinhua, distrito de Qiaoxi, distrito de Chang'an, distrito de Qiaodong, distrito de Yuhua, zona de desarrollo de alta tecnología) no está incluido en la categoría de empleado urbano. cobertura del sistema de seguro médico básico ((en lo sucesivo, seguro médico para empleados), los residentes no empleados con registro de hogar urbano pueden participar en el seguro médico básico para residentes urbanos de Shijiazhuang (en lo sucesivo, seguro médico para residentes). Los estudiantes de primaria, secundaria y niños de jardín de infantes que tengan registro de hogar rural y vayan a la escuela con sus padres en el área urbana de esta ciudad pueden participar voluntariamente en el Seguro Médico para Residentes Urbanos de Shijiazhuang.
Artículo 3 El seguro médico para residentes sigue los principios de "nivel bajo, cobertura amplia, voluntariedad masiva, gestión local y coordinación general", centrándose en garantizar las necesidades médicas de los residentes urbanos para enfermedades graves como pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Artículo 4 Las primas del seguro médico básico para residentes (en adelante, primas del seguro médico básico para residentes) se obtienen mediante una combinación de contribuciones individuales o familiares, subsidios gubernamentales y donaciones sociales. El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes (en adelante, Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes) se adhiere al principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y realizar ligeros ahorros".
Artículo 5: La Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social es responsable del seguro médico de los residentes, con la asistencia de la Dirección Municipal de Hacienda, Dirección Municipal de Salud, Dirección Municipal de Seguridad Pública, Dirección Municipal de Asuntos Civiles y Dirección Municipal de Discapacitados. La Federación de Personas, la Oficina Municipal de Educación y varios gobiernos de distrito están a cargo del Centro Municipal de Gestión del Seguro Médico (en adelante, el Centro del Seguro Médico). Las direcciones de personal, trabajo y seguridad social de cada distrito organizan estaciones de trabajo y seguridad en sus respectivas jurisdicciones para realizar trabajos de seguro médico para residentes.
Capítulo 2 Responsabilidades de las Agencias Gestoras
Artículo 6 La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social es el departamento administrativo encargado del seguro médico de los residentes en esta ciudad. Sus principales responsabilidades son: (. 1) Formulación del Plan General para el programa piloto de seguro médico para residentes. (2) Formular políticas y reglamentos de seguro médico para residentes. (3) Responsable de la implementación de las pólizas de seguro médico para residentes. (4) Supervisar y orientar el proceso de implementación del seguro médico para residentes. (5) Responsable de la revisión de calificaciones y aprobación de instituciones médicas designadas en áreas urbanas. (6) Coordinar y manejar disputas relacionadas con el seguro médico de los residentes. (7) Implementar recompensas y castigos para unidades e individuos que implementen pólizas de seguro médico para residentes.
Artículo 7 El Centro Municipal de Gestión del Seguro Médico (en adelante, el Centro de Seguro Médico) es el organismo responsable del seguro médico de los residentes urbanos. Sus principales responsabilidades son: (1) Implementar concienzudamente el seguro médico de los residentes. políticas y regulaciones, y proponer mejoras y sugerencias para mejorar el sistema de seguro médico para residentes. (2) Elaborar el presupuesto y las cuentas finales del fondo de seguro médico básico para residentes. (3) Responsable del cobro, pago y gestión de los fondos del seguro médico básico de los residentes. (4) Seleccionar y determinar las instituciones médicas designadas para el seguro médico de residentes. (5) Supervisar e inspeccionar las normas de cobro y los precios de los medicamentos de las instituciones médicas designadas junto con el departamento de precios. (6) Responsable de revisar los gastos médicos y materiales relacionados de las instituciones médicas designadas. (7) Encargado por la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social, inspeccionar, evaluar, recompensar y sancionar la implementación de pólizas de seguro médico para residentes por parte de instituciones médicas designadas, estaciones de trabajo comunitario y de seguridad social, e individuos. (8) Responsable del resumen y presentación de diversos informes financieros, contables y estadísticos para el seguro médico de residentes. (9) Llevar a cabo estaciones de trabajo comunitarias de seguridad laboral y consultas y consultas de los residentes sobre el seguro médico de los residentes.
(10) Responsable de orientar el negocio de seguros médicos de los residentes de la ciudad.
Artículo 8 Los departamentos de personal y de trabajo y seguridad social de cada distrito son responsables de organizar las estaciones de trabajo y seguridad social en sus respectivas jurisdicciones para realizar las labores de seguro médico residente. Las principales responsabilidades de la Estación de Trabajo y Seguridad Social son: (1) Implementar concienzudamente las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes y hacer un buen trabajo en publicidad y educación. (2) Responsable de la encuesta de hogares, el registro de seguros y la creación y carga de información informática del seguro médico de los residentes. (3) Ayudar a cobrar las primas de seguro médico pagadas por residentes individuales o familias y solicitar subsidios gubernamentales para el seguro médico de residentes. (4) Responsable de la preparación y presentación de informes relacionados con el seguro médico de residentes. (5) Responsable de emitir tarjetas de seguro médico para residentes, registros médicos y manuales de seguro médico. (6) Responsable del reembolso de los gastos médicos de los residentes. (7) Responsable de consultas sobre el seguro médico de los residentes. (8) Asumir otros asuntos relacionados con el seguro médico de residentes.
Artículo 9: Las instituciones médicas designadas deben establecer un departamento de seguro médico o designar a una persona dedicada a ser responsable del seguro médico de los residentes. Sus principales responsabilidades son: (1) Realizar negocios de servicios médicos de seguro médico para residentes y formular sistemas de gestión relevantes. (2) Implementar seriamente políticas y regulaciones de seguro médico para residentes y hacer un buen trabajo en publicidad y educación. (3) Responsable de establecer los expedientes de salud de los residentes, registrar y resumir el tratamiento médico y el consumo médico, implementar la gestión de la información informática de acuerdo con la normativa, transmitir información y presentar los informes pertinentes al centro de seguro médico de manera oportuna. (4) Responsable del primer diagnóstico y derivación de los residentes asegurados de acuerdo con las regulaciones; (5) Responsable de supervisar e inspeccionar la implementación de las políticas y regulaciones de seguro médico para residentes por parte del personal de la unidad. (6) Asumir otros asuntos relacionados con el seguro médico de residentes.
Capítulo 3 Alcance y objetivos de la protección
Artículo 10 El alcance de implementación y los objetivos específicos del seguro médico para residentes incluyen: (1) Estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidas escuelas secundarias vocacionales, secundarias técnicas estudiantes de escuelas secundarias y técnicas). (2) Estudiantes de primaria, secundaria y jardín de infantes con registro de hogar rural que estudian con sus padres en el área urbana de la ciudad durante todo el año. (3) Residentes no escolarizados de 18 años y menos. (4) Residentes en edad de trabajar (mujeres entre 18 y 50 años, hombres entre 18 y 60 años), que no hayan participado en el seguro médico de los empleados, posean el "Certificado de Invalidez de la República Popular China", y sean los primeros - y los residentes discapacitados de segundo nivel no tienen empleador, y poseen el "Certificado de seguridad de vida mínima para residentes de la ciudad de Shijiazhuang" y reciben el fondo de seguridad de vida mínima para residentes. (5) Los residentes que pueden trabajar dentro de la edad laboral pero no pueden encontrar un trabajo con apoyo gubernamental para el empleo pueden participar voluntariamente en el seguro médico para residentes y deben participar en el seguro médico para empleados después del empleo. (6) Residentes que sean mujeres mayores de 50 años y hombres mayores de 60 años.
Artículo 11 El seguro médico de residente no cubre al siguiente personal: (1) Personal militar en activo. (2) Las personas que se jubilan en otros lugares y disfrutan de pensión o beneficios pensionales. (3) Personas que hayan participado en el nuevo sistema médico cooperativo rural.
Capítulo 4 Registro del Seguro
Artículo 12 Los residentes que cumplan con las condiciones del seguro deberán presentar su libreta de registro de hogar y su copia, cédula de residente y su copia, y manual de estudiante (Cédula de Estudiante ), certificado de invalidez y su copia, subsidio de subsistencia y su copia para solicitar el seguro médico de residente. Los estudiantes de primaria, secundaria y jardín de infantes cuyo registro familiar haya sido con sus padres en la ciudad de Shijiazhuang durante todo el año deben llevar el permiso de residencia temporal de sus padres y los certificados pertinentes del departamento de educación para solicitar un seguro médico en la estación de trabajo y seguridad social donde Se encuentra el registro de su hogar o el permiso de residencia temporal y completa "Ciudad de Shijiazhuang" según sus propias circunstancias.
Artículo 13 Las Estaciones de Trabajo y Seguridad Social y los Centros de Seguro Médico deberán cumplir con los artículos 10 y 12 de este Reglamento al aceptar registros de seguros de residentes, aprobar normas de pago y presentar cambios a la información básica del seguro médico. Se revisarán estrictamente los documentos pertinentes aprobados por los departamentos pertinentes proporcionados por el solicitante y se registrarán y archivarán aquellos que cumplan con los requisitos.
Artículo 14 La edad de los residentes se computa al 31 de febrero de 65438 del año de alta del seguro.
Artículo 15 La estación de trabajo y seguridad social establecerá la información informática relevante de cada asegurado residente con base en la información obtenida del registro del seguro y de acuerdo con el contenido y formato requerido por la central de seguros médicos, y la transmitirá. al centro de seguro médico de manera oportuna o presentar la información relevante.
Artículo 16 El Centro de Seguro Médico revisa y confirma prontamente la información transmitida o presentada por la estación de trabajo y seguridad social, y prepara el "Plan de cobro de primas de seguro médico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang" y el "Plan de cobro de primas de seguro médico para residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang". Plan de cobro de primas de seguro médico" basado en la información confirmada. Calendario detallado para la producción y distribución de tarjetas de seguro médico básico para residentes, registros médicos y manuales de seguro médico.
Y retroalimentar a la estación de trabajo de trabajo y seguridad correspondiente como base para cobrar las primas del seguro médico básico de los residentes y emitir tarjetas de seguro médico, registros médicos y manuales de seguro médico.
Artículo 17: Empleo de residentes, migración de empadronados fuera de la ciudad, fallecimiento, etc. , los procedimientos para rescindir la relación de seguro médico y cancelar la tarjeta de seguro médico deben tratarse por separado. Las primas del seguro médico pagadas por mí no son reembolsables. La estación de trabajo y seguridad social revisará estrictamente los documentos pertinentes presentados por el solicitante, y quienes cumplan con los requisitos acudirán al centro de seguros médicos antes del 10 de octubre de cada mes. (1) Si los residentes pasan del desempleo al empleo y necesitan terminar la relación de seguro médico, deberán presentar los siguientes documentos y materiales: 1. Contrato de trabajo laboral. 2. Tarjeta de seguro médico. 3. Tarjeta de identificación de residente. (2) Si su registro de hogar se muda fuera de la ciudad y necesita rescindir la relación de seguro médico, deberá presentar los siguientes documentos y materiales: 1. Tarjeta de seguro médico. 2. Certificado de transferencia de registro de hogar y copia. (3) Si un residente muere, la relación de seguro médico se rescinde automáticamente. Los familiares directos deben cancelar la tarjeta de seguro médico dentro de los 30 días y presentar los siguientes documentos y materiales al presentar la solicitud: 1. Tarjeta de seguro médico. 2. Certificado de defunción.
Capítulo 5: Incremento de las primas del seguro médico básico
Artículo 18: Las primas del seguro médico básico de residentes se componen de aportes individuales o familiares, subsidios gubernamentales y donaciones sociales. Las contribuciones individuales o familiares son recaudadas por el Centro de Seguro Médico y con la asistencia de la Central de Trabajo y Seguridad Social, los fondos de subsidios gubernamentales son recaudados por la Dirección de Finanzas Municipales.
Artículo 19 Los estándares de pago para residentes y subsidios gubernamentales son los siguientes: 1. Para estudiantes de escuelas primarias y secundarias y residentes no escolares menores de 18 años, el estándar de subsidio es de 100 yuanes por persona por año (de de los cuales 6 yuanes se utilizan para gastos por lesiones accidentales). Entre ellos, la primera y segunda categoría de personas discapacitadas y residentes que reciben subsidios de subsistencia urbana no pagan individualmente y están totalmente subsidiados por los gobiernos de todos los niveles; otros individuos pagan 50 yuanes, y los gobiernos de todos los niveles subsidian 50 yuanes; 2. El estándar de financiación para los residentes de 18 años es de 300 yuanes por persona al año (incluidos 6 yuanes por gastos por lesiones accidentales). Entre ellos: los residentes con discapacidades de categoría I y II que reciben subsidios de subsistencia urbana no pagan individualmente y están totalmente subsidiados por los gobiernos en todos los niveles; las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos pagan 100 yuanes, y los gobiernos de todos los niveles subsidian 200; yuanes; las mujeres mayores de 50 años, los residentes masculinos mayores de 60 años pagan 200 yuanes individualmente y los gobiernos de todos los niveles subsidian 100 yuanes, otros individuos pagan 250 yuanes y los gobiernos de todos los niveles subsidian 50 yuanes;
Artículo 20: Cuando sea necesario ajustar aportes individuales o familiares o subsidios gubernamentales, el centro de seguro médico hará sugerencias con base en la situación de ingresos y gastos, y los departamentos de trabajo y seguridad social y el departamento financiero harán proponer planes de ajuste y presentarlos al Gobierno Popular Municipal de Shijiazhuang para su aprobación.
Artículo 21: Las primas del seguro médico básico de residentes se pagarán por adelantado y se pagarán anualmente. Del 1 de septiembre al 165438 de junio al 25 de octubre de cada año, la información del seguro médico de los residentes está centralizada para registro, pago y cambio. Los residentes deben inscribirse en un seguro dentro del plazo prescrito y pagar las primas del seguro médico para residentes en su totalidad y a tiempo de acuerdo con las normas prescritas. La etapa de puesta en marcha es el período de registro centralizado y pago dentro de los dos meses siguientes a la fecha de emisión de estas normas detalladas. Los recién nacidos, los estudiantes de primaria y secundaria recién trasladados y los residentes no escolares de 18 años o menos pueden participar en el seguro y pagar las primas dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de registro del hogar, sin embargo, si no presentan la solicitud dentro del período de procesamiento centralizado. , estarán cubiertos por el Seguro Médico Básico de Residentes para ese año. Todos los honorarios son pagados por el individuo o la familia.
Artículo 22 El Centro de Seguro Médico establecerá una cuenta transitoria para los ingresos de los fondos de seguro médico de los residentes en el Banco Comercial Shijiazhuang. Los pagos realizados por residentes individuales o familias son cobrados por Shijiazhuang Commercial Bank. Los residentes deben acudir a la sucursal del Banco Comercial Shijiazhuang con su tarjeta de seguro médico o tarjeta de identificación de residente para pagar al hogar de transición de ingresos dentro del período prescrito de registro y pago del seguro. El centro de seguro médico depositará los honorarios del seguro médico pagados por los residentes en la cuenta financiera especial a fin de mes, y no habrá saldo en la cuenta de ingresos al final del mes. Los bancos comerciales deben satisfacer las necesidades de pago de los residentes y transmitir la información de pago personal de los residentes al centro de seguro médico de manera oportuna.
Artículo 23 El centro de seguro médico preparará un cuadro resumen de los pagos de los residentes por región basándose en la situación real de los pagos de los residentes. El personal del distrito y la oficina de trabajo y seguridad social informarán con prontitud sobre los fondos de subsidio del gobierno. el seguro médico de los residentes al departamento de finanzas del mismo nivel. La oficina de finanzas del distrito deberá transferir los fondos de subsidio gubernamental del mismo nivel a la cuenta financiera especial del fondo de seguro médico de la ciudad dentro de los 20 días siguientes a la recepción de la solicitud del fondo. la Oficina de Finanzas Municipal; la Oficina de Finanzas Municipal transferirá sin demora los fondos de subsidio de los gobiernos central, provincial y municipal a la cuenta financiera especial para garantizar el seguro médico básico de los residentes. Los fondos de subsidio gubernamental para el seguro médico de residentes a cargo de los gobiernos municipales y distritales deben incluirse plenamente en los presupuestos fiscales al mismo nivel.
Capítulo 6 Gestión y uso de los fondos del seguro médico básico
Artículo 24: El seguro médico de los residentes urbanos no establece cuentas personales, pero utiliza las primas del seguro médico básico para establecer un seguro médico para los asegurados. residentes. Fondo de seguro médico básico.
Artículo 25: El Fondo Básico de Seguro Médico para Residentes establecerá una cuenta financiera especial e implementará una gestión de ingresos y gastos de dos líneas, se establecerán cuentas separadas y se contabilizarán de forma independiente. Los fondos se destinarán a uso exclusivo. y no puede ser objeto de apropiación indebida por ninguna unidad o individuo.
Artículo 26 El centro de seguro médico establecerá una cuenta de desembolso del fondo de seguro médico básico para residentes y preparará una solicitud de desembolso del fondo de seguro médico básico para residentes todos los meses en función de los gastos del mes anterior. asignará de inmediato el fondo del seguro médico básico para residentes para transferirlo a la cuenta de pago del fondo del seguro médico básico para residentes del Centro de Seguro Médico para garantizar una liquidación oportuna.
Artículo 27 El Fondo Básico del Seguro Médico para Residentes no está sujeto a restricción alguna en materia de impuestos y tasas.
Artículo 28: El cálculo de intereses del Fondo del Seguro Médico Básico para Residentes se referirá al método de cálculo de intereses del Fondo del Seguro Médico Básico para Empleados.
Artículo 29 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes se utiliza para pagar las enfermedades enumeradas en el "Catálogo de Enfermedades de Rescate de Emergencia del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos de Shijiazhuang", la radioterapia ambulatoria para tumores malignos (incluida la leucemia) y la enfermedad crónica. Gastos distintos de los medicamentos antirrechazo para pacientes ambulatorios por insuficiencia de diálisis ambulatoria, facoemulsificación de cataratas e implantación de lentes intraoculares para pacientes ambulatorios y uso ambulatorio de medicamentos antirrechazo después de un trasplante de órganos.
Artículo 30 El estándar de pago mínimo para los gastos médicos de hospitalización pagados por el fondo de seguro médico básico para residentes se determina según el nivel de la institución médica. Los montos específicos son los siguientes: Quienes buscan tratamiento médico en primera instancia. -instituciones médicas de nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios) Dentro de 400 yuanes; 600 yuanes cuando se busca tratamiento médico en una institución médica de segundo nivel; 900 yuanes cuando se busca tratamiento médico en una institución médica de tercer nivel; no ha sido evaluado, consulte el nivel de instituciones médicas con los mismos estándares básicos. Un caso de facoemulsificación e implantación de lentes intraoculares en una clínica de cataratas se considera una hospitalización y el pago mínimo es el importe del tratamiento en una institución médica designada.
Artículo 31 La primera hospitalización de un residente se refiere al proceso de admisión y a los trámites de alta. El rescate de emergencia y la hospitalización son ininterrumpidos y se consideran una sola hospitalización. Si una hospitalización abarca varios años, el año del seguro médico se determinará en función del tiempo de liquidación del alta.
Artículo 32: Los gastos médicos de los residentes que exceden el estándar de pago mínimo son pagados principalmente por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes, pero los individuos también deben soportar una cierta proporción del pago del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes. Se determina según el nivel de la institución médica. Las normas específicas son: el 70% para el tratamiento médico en instituciones médicas de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios); el 60% para el tratamiento médico en instituciones médicas de segundo nivel; el 50% para el tratamiento médico en instituciones médicas de nivel terciario; El número de años que los residentes pagan las primas del seguro médico básico está vinculado al ratio de pago de los fondos del seguro médico básico de los residentes. Para quienes hayan estado asegurados durante más de cinco años consecutivos, el índice de pago del fondo de seguro médico básico podrá aumentarse en 0,5 puntos porcentuales por cada año adicional, pero la tasa máxima de aumento no deberá exceder de 1 punto porcentual. Los plazos de pago del seguro médico de residente y del seguro médico de empleado son diferentes entre sí. La relación de carga individual de los gastos médicos por radioterapia (quimioterapia) para pacientes ambulatorios para tumores malignos (incluida la leucemia), diálisis para pacientes ambulatorios por insuficiencia renal crónica, uso ambulatorio de medicamentos contra el rechazo después de un trasplante de órganos y cirugías de facoemulsificación e implantación de lentes intraoculares para pacientes ambulatorios se basa en en los estándares de las instituciones médicas designadas. Los residentes son hospitalizados utilizando elementos de diagnóstico y tratamiento que son pagados parcialmente por el fondo del seguro médico básico. Los particulares pagan 15 primeros, y los 85 restantes los pagan los particulares y el fondo de seguro médico básico de conformidad con la normativa. Cuando se utilicen medicamentos que pertenecen al "Catálogo de Categoría B" del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, las personas deberán pagar primero el 10% de su bolsillo y el 90% restante lo pagarán el individuo y la caja del seguro médico básico de acuerdo con regulaciones. Los residentes utilizan materiales médicos desechables con un precio unitario de 1.000 yuanes o más. El individuo paga primero 50, y los 50 restantes los paga el individuo y el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 33: Para los gastos médicos incurridos en instituciones médicas aprobadas en otros lugares, el índice de pago del fondo de seguro médico básico para residentes será 5 puntos porcentuales menor que el de las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad.
Artículo 34 Anualmente, el monto máximo de gastos médicos pagados por el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes es de 25.000 yuanes. Después de exceder el límite máximo, se implementarán las "Medidas provisionales para el seguro médico complementario de grandes cantidades para los residentes urbanos de la ciudad de Shijiazhuang".
Artículo 35: Los gastos hospitalarios por lesiones accidentales a residentes se determinarán por separado.
Capítulo 7 Gestión del Servicio Médico
Artículo 36: Los médicos residentes implementarán un sistema designado de primer diagnóstico.
Artículo 37 Los residentes deben elegir la institución médica designada de primer nivel más cercana como la primera institución médica designada en función de su situación real, que no cambiará durante un año. Cuando los residentes necesiten hospitalización debido a una enfermedad, primero deben buscar tratamiento médico en la institución médica designada para el primer diagnóstico seleccionado por ellos. Si un paciente realmente necesita ser trasladado a un hospital para recibir tratamiento debido a una enfermedad, solo puede buscar tratamiento médico en una institución médica designada de nivel 2 o superior después de que la institución médica designada para el primer diagnóstico proporcione una opinión. Si la institución médica designada para el primer diagnóstico tiene las condiciones para el diagnóstico y tratamiento, no se permite su traslado a voluntad.
Artículo 38 Los residentes que estén enfermos deberán presentar su tarjeta de seguro médico y su historial médico.
Artículo 39 Cuando los residentes busquen tratamiento médico, las instituciones médicas designadas verificarán el historial médico y la tarjeta de seguro médico del paciente. Si se descubre un uso fraudulento, los registros médicos y las tarjetas de seguro médico deben retenerse e informarse al centro de seguro médico de manera oportuna.
Artículo 40 Los residentes que necesitan tratamiento de emergencia para enfermedades enumeradas en el "Catálogo de enfermedades de rescate de emergencia del seguro médico básico para residentes urbanos de Shijiazhuang" pueden ir al hospital más cercano para recibir tratamiento, pero deben ir al centro de seguro médico dentro de cinco días.Procedimientos de identificación de enfermedades de rescate de emergencia. Después de la identificación, los gastos de hospitalización se pueden liquidar en instituciones médicas con la tarjeta de seguro médico; si el paciente no cumple con los requisitos de rescate de emergencia o no pasa por los procedimientos de identificación, el Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos; .
Artículo 41 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos por los residentes que busquen tratamiento en otras instituciones médicas sin la aprobación de la institución médica designada para el primer diagnóstico.
Artículo 42 El centro de seguro médico firmará un acuerdo con la institución médica designada sobre el alcance de los servicios de seguro médico, estándares de calidad del servicio, supervisión e inspección, liquidación de costos, etc., para aclarar las responsabilidades y obligaciones. de ambas partes.
Artículo 43 Cuando los residentes utilicen el fondo de seguro médico básico para tratamiento médico, los medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las instalaciones de servicios médicos y los estándares de cobro utilizados deberán estar de acuerdo con las disposiciones del Fondo Básico de Empleados de la ciudad de Shijiazhuang. Seguro médico.
Artículo 44: Las instituciones médicas designadas establecerán expedientes de salud, datos de gestión de servicios médicos y registros médicos de los residentes de acuerdo con los requisitos del centro de seguro médico.
Artículo 45: Para facilitar la liquidación de gastos médicos y la gestión de servicios médicos, las instituciones médicas designadas deben establecer un sistema informático de seguro médico residente de acuerdo con los requisitos del centro de seguro médico y conectarlo en red con el seguro médico. centro.
Artículo 46 Las instituciones médicas designadas implementarán estrictamente las disposiciones pertinentes del seguro médico, estandarizarán las prácticas médicas y brindarán el tratamiento médico correspondiente de acuerdo con la situación real de los residentes y los principios de examen razonable, tratamiento razonable y racional. uso de medicamentos, y la implementación estricta de estándares de hospitalización y alta y sistemas de referencia y transferencia, y no se permite ninguna negativa, elusión, detención o transferencia irrazonable.
Artículo 47 Cuando un residente es hospitalizado, las instituciones médicas designadas se registrarán de acuerdo con las regulaciones, ingresarán los gastos médicos detallados del residente en la computadora con prontitud y precisión y los cargarán en el centro de seguro médico a través de la red informática. sistema. Cuando un residente sea dado de alta del hospital, la institución médica designada requerirá que el paciente o sus familiares verifiquen los detalles de los gastos médicos de hospitalización y firmen con su firma. La Caja de Seguro Médico Básico para Residentes no pagará gastos médicos sin la firma del paciente o sus familiares. Si hay alguna disputa, infórmela al Centro de Seguro Médico para su manejo. Cuando los residentes sean dados de alta del hospital o se complete el rescate de emergencia, la dosis de medicamentos para enfermedades agudas no excederá los 7 días, la de las enfermedades crónicas no excederá los 15 días y la de la medicina herbaria china no excederá los 7 días.
Artículo 48 Si los residentes necesitan acudir a otras instituciones médicas para exámenes, tratamientos y comprar medicamentos debido a restricciones en las condiciones de las instituciones médicas designadas en su lugar de residencia sin ser trasladados a otro hospital, deben obtener la aprobación. del departamento de seguro médico de la institución médica designada en su lugar de residencia.
Artículo 49: La radioterapia ambulatoria para tumores malignos (incluida la leucemia), la diálisis ambulatoria por insuficiencia renal crónica y los medicamentos antirrechazo utilizados en clínicas ambulatorias después del trasplante de órganos se gestionarán en puntos designados, y los tipos de Las enfermedades serán manejadas por el centro de seguro médico. Después de la confirmación, acuda a una institución médica integral designada o a una institución médica especializada para recibir tratamiento. Los métodos de gestión y liquidación del sitio fijo se formularán por separado.
Artículo 50 Si los residentes necesitan ser trasladados a otros lugares para diagnóstico y tratamiento debido a las condiciones limitadas de las instituciones médicas designadas en el área urbana de esta ciudad, el médico jefe adjunto o superior del tercer La institución médica de nivel presentará opiniones, que serán revisadas por el departamento de seguro médico y el supervisor El líder firma la opinión y la envía al centro de seguro médico para su aprobación antes de la transferencia.
Artículo 51 El seguro médico residente no cubre procedimientos médicos para personas que se encuentren estacionadas permanentemente en otros lugares o reasentadas en otros lugares.
Artículo 52 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes no pagará los gastos médicos incurridos por los residentes cuando viajen al extranjero o visiten Hong Kong, Macao y Taiwán.
Artículo 53 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes no cubrirá los gastos médicos a cargo de los residentes por delitos ilegales, accidentes de tránsito, peleas, alcoholismo, suicidio, autolesiones intencionales, accidentes médicos, etc.
Capítulo 8 Liquidación y Reembolso de Gastos Médicos
Artículo 54: Los gastos médicos incurridos por los residentes en las instituciones médicas designadas serán pagados por el fondo de seguro médico básico de los residentes. la tarjeta de seguro médico se liquidará con la institución médica designada; los gastos que deban ser asumidos por el individuo serán liquidados por el individuo y la institución médica designada.
Artículo 55 La liquidación de gastos médicos entre el centro de seguro médico y las instituciones médicas designadas se implementará con referencia a las "Medidas de liquidación del seguro médico de los empleados urbanos de la ciudad de Shijiazhuang".
Artículo 56 Si los gastos médicos de un residente por una sola hospitalización son inferiores al estándar de pago mínimo (incluido el estándar de pago mínimo), no se considerará una hospitalización única.
Artículo 57 Cuando los residentes salgan, los gastos médicos ocasionados por el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades enumeradas en el catálogo de enfermedades de rescate de emergencia se pagarán con la historia clínica completa del hospital local, el detalle de los gastos médicos de hospitalización, recibos de gastos médicos y tarjetas de seguro médico Reportarse al centro de seguro médico para su revisión y reembolso de acuerdo con las regulaciones a través de la estación de trabajo y seguridad de la comunidad local.
Artículo 58: Cuando los residentes sean hospitalizados en instituciones médicas designadas, si acuden a otras instituciones médicas para examen, tratamiento y compra de medicamentos con aprobación, los honorarios serán pagados por el individuo por adelantado, y los honorarios serán pagados por la institución médica autorizada de acuerdo con la reglamentación, serán reembolsados e incluidos en los gastos de hospitalización.
Artículo 59: Los gastos médicos transferidos a otras instituciones médicas para diagnóstico y tratamiento serán pagados por adelantado por el individuo. Una vez completado el diagnóstico y el tratamiento, la estación de trabajo comunitaria local y de seguridad social llevará el formulario de aprobación de transferencia, todos los registros médicos, los detalles de los gastos médicos de hospitalización, los recibos de gastos médicos y las tarjetas de seguro médico al centro de seguro médico para su reembolso de acuerdo con regulaciones.
Capítulo 9 Supervisión y Evaluación
Artículo 60: Cada estación de trabajo y seguridad social deberá publicar la relación de asegurados de familias de bajos ingresos mayores de 60 años a los residentes en su jurisdicción cada año y aceptar la supervisión pública.
Artículo 61: Los residentes tienen derecho a supervisar la implementación de las pólizas de seguro médico para residentes por parte de los centros de seguro médico, las estaciones de trabajo laboral y de seguridad social y las instituciones médicas designadas. Las quejas y los informes presentados por las masas a las unidades y al personal pertinentes. están protegidos por la ley.
Artículo 62: Establecer un Comité de Supervisión del Fondo de Seguro Médico Residente con la participación de los departamentos de trabajo y seguridad social, departamentos financieros, departamentos de auditoría, agencias de manejo, instituciones médicas y representantes residentes para supervisar el funcionamiento del Fondo Médico Residente. Fondo de Seguros Proporcionar supervisión.
Artículo 63 El Centro de Seguro Médico es responsable de supervisar, inspeccionar y evaluar la implementación de las disposiciones de la póliza de seguro médico básico de los residentes por parte de los residentes asegurados, las instituciones médicas designadas y las estaciones de trabajo y seguridad social. Los residentes asegurados, las instituciones médicas designadas y los centros de trabajo y seguridad social deben cooperar activamente.
Capítulo 10 Recompensas y Castigos
Artículo 64 Serán elogiados o premiados quienes reúnan las siguientes circunstancias y tengan logros destacados. (1) Las instituciones médicas designadas implementan concienzudamente las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes, brindan la información médica de los residentes con prontitud y precisión según sea necesario, cooperan activamente con las inspecciones y evaluaciones pertinentes y contribuyen a garantizar la atención médica básica de los residentes. (2) La estación de trabajo y seguridad social implementa concienzudamente las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes, realiza cuidadosamente encuestas de hogares, maneja el registro de seguros a tiempo, recauda las tarifas del seguro médico de los residentes en su totalidad y a tiempo, presenta varios informes de manera oportuna, y brinda sinceramente a los residentes servicios en instituciones médicas no designadas. Busque tratamiento médico y controle estrictamente el reembolso de los gastos médicos. (3) El personal del centro de seguro médico publicita activamente e implementa concienzudamente las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes, se adhiere a los principios, se atreve a resistir tendencias nocivas para la salud, corrige o aborda rápidamente las violaciones de las políticas y regulaciones y logra logros sobresalientes para el seguro médico de los residentes. . (4) Los residentes toman la iniciativa de denunciar y exponer violaciones de las políticas y regulaciones de seguro médico de los residentes por parte de instituciones médicas designadas, estaciones de trabajo laborales y de seguridad social y centros de seguro médico para proteger los fondos del seguro médico de los residentes contra pérdidas.
Artículo 65: Si una institución médica designada y su personal cometen cualquiera de los siguientes actos, el centro de seguro médico deberá, de conformidad con lo establecido en el contrato, investigar la responsabilidad por incumplimiento del contrato y dar una aviso de crítica si el aviso de crítica se da más de tres veces, el centro de seguro médico dejará de hacer rectificaciones dentro de un plazo si las rectificaciones son ineficaces, el acuerdo se suspenderá si las circunstancias son graves, sus calificaciones para; los sitios designados serán cancelados, si es necesario, se solicitará a los departamentos pertinentes que impongan sanciones administrativas a las personas responsables de acuerdo con la ley; si se constituye un delito, se perseguirá la responsabilidad penal de conformidad con la ley;
(1) No verificar si el paciente es un residente asegurado, lo que resulta en buscar tratamiento médico bajo una suplantación. (2) Utilizar hospitalizaciones falsas, fabricar registros médicos o registros médicos de hospitalización que no coincidan con los detalles de los gastos médicos de hospitalización. (3) Cambiar, detener o transferir pacientes. (4) No garantizar los exámenes, tratamientos y medicamentos necesarios para los residentes, lo que resulta en consecuencias adversas. (5) Intercambiar artículos y medicamentos de diagnóstico y tratamiento e incluir los artículos y medicamentos de diagnóstico y tratamiento que no cumplan con las regulaciones en el alcance de los gastos médicos pagados por el fondo de seguro médico residente. (6) Violar las normas de cobro de artículos de diagnóstico y tratamiento y las regulaciones de precios de medicamentos. (7) El examen, el tratamiento y la medicación no coinciden con la afección. (8) Aprovechar el trabajo para conseguir transporte y recetar medicamentos. (9) Otras violaciones de las pólizas de seguro médico para residentes.
Artículo 66: Si un residente comete cualquiera de los siguientes actos, causando pérdidas al fondo del seguro médico del residente, el centro de seguro médico podrá, además de recuperar las pérdidas, emitir un aviso de crítica y suspender el Beneficios del seguro médico del residente. Cuando sea necesario, solicitar a los departamentos pertinentes que sancionen a los responsables de conformidad con la ley; si se constituye un delito, la responsabilidad penal se investigará de conformidad con la ley; (1) Proporcionar la propia tarjeta de seguro médico y registros médicos a otros, lo que hace que la persona busque tratamiento médico bajo su nombre. (2) Informes falsos de gastos médicos. (3) Otras violaciones de las pólizas de seguro médico para residentes.
Artículo 67 Si un miembro del personal de un centro de seguro médico comete cualquiera de los siguientes actos, las ganancias ilícitas serán recuperadas por la unidad o el departamento de trabajo y seguridad social, y se le impondrán sanciones administrativas dependiendo de la gravedad del caso; si se constituye delito, la persona será sancionada conforme a la ley persiguiendo la responsabilidad penal. (1) Incurrir en malas prácticas para beneficio personal o favoritismo en la gestión del seguro médico. (2) Aprovecharse de la autoridad y el trabajo de uno para exigir o aceptar sobornos o buscar beneficio personal. (3) Violar las regulaciones y apropiarse indebidamente de fondos del seguro médico de residentes para otros fines. (4) Pérdida del fondo del seguro médico residente por negligencia.
Capítulo Dos El gobierno coordina integralmente la solución.
Artículo 69: La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Shijiazhuang es responsable de la interpretación de estas normas.
Artículo 70 El presente reglamento entrará en vigor el 26 de diciembre de 2007.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.