Redacción de registros médicos de cataratas
Para su referencia:
Principios y requisitos básicos para la redacción de registros médicos de pacientes ambulatorios (emergencias) Clasificación de registros médicos de pacientes ambulatorios (emergencias):
Redacción de diagnósticos médicos iniciales registros El contenido debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial actual, el historial pasado, los signos positivos, los signos negativos necesarios y los resultados de los exámenes auxiliares, las opiniones de diagnóstico y tratamiento y la firma del médico, etc. Fuente del número de cita en línea para el oftalmólogo
El contenido escrito del registro médico de seguimiento debe incluir la hora de la visita, el departamento, el motivo principal, el historial médico, el examen físico necesario y los resultados del examen auxiliar, el diagnóstico y las opiniones sobre el tratamiento. y firma del médico, etc.
Principal queja: La visión borrosa en ambos ojos ha disminuido progresivamente desde hace XX años
Examen físico: Opacidad del cristalino en ambos ojos, CNP (graduado según circunstancias específicas) Visión: derecha XX, izquierda XX.
Diagnóstico: cataratas relacionadas con la edad en ambos ojos
Tratamiento: cirugía electiva
El contenido de la revisión post-cataratas es el siguiente:
1. Examen de la vista. Si tiene mala visión, necesitará una prueba de optometría.
2. Examen de presión intraocular. Si la presión intraocular es demasiado alta, se requiere un tratamiento adecuado.
3. Utilice la lámpara de hendidura para comprobar la cicatrización de la incisión, si la córnea está edematosa, si hay alguna reacción en la cámara anterior y si la posición de la lente intraocular es normal.
4. Examen del fondo de ojo para ver si hay alguna lesión en el fondo de ojo. Cuando sea necesario, se requiere tomografía y ecografía ocular B pertinentes para descartar edema macular, desprendimiento de retina, etc.
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