Estándares para la redacción del contenido y requisitos de los registros médicos durante la hospitalización

1. Registro de ingreso

Nombre general del artículo, sexo, edad al año, estado civil, lugar de origen (etnia, se debe indicar provincia, ciudad, condado), nacionalidad, unidad de trabajo, rama militar, cargo u ocupación y proyecto, dirección, fecha de ingreso (debe indicarse la hora en caso de emergencia o enfermedad grave), fecha de recolección de antecedentes médicos, fecha de registrar historial médico, condición (si el paciente se informa, no es necesario completar este elemento).

Reportar los síntomas o signos que el paciente considera más importantes y su duración (si el tiempo es corto se deberá registrar el número de horas). Como “fiebre de 6 días consecutivos, eritema y pápulas diagnosticadas desde hace 3 días”. Padecer varias enfermedades importantes al mismo tiempo, como neumonía, diabetes, leucemia, etc. , deben enumerarse por separado en la denuncia principal.

No es aconsejable sustituir los síntomas por un diagnóstico o resultado de pruebas. Cuando la queja principal es más de una, se debe enumerar en orden de aparición, como "fiebre, secreción nasal, dolor de garganta y tos durante 2 días": "beber en exceso, polifagia, poliuria y pérdida de peso durante 5 días". meses": "petequias, estasis sanguínea Manchas y mareos 65,438+0 meses": "Papitaciones, dificultad para respirar y edema recurrieron 5 años después del esfuerzo

Historia actual de la enfermedad

1. Según el orden cronológico de los síntomas, registre con precisión la fecha de aparición, la urgencia de la aparición, los factores desencadenantes de la aparición, el momento de aparición de cada síntoma y su desarrollo y proceso de cambio. , centrarse en los puntos clave y ser sistemático Para la descripción del dolor, es necesario aclarar la ubicación, el momento, la naturaleza, el grado y otros factores relevantes.

3. sistemáticamente para evitar omisiones.

4. Exámenes y tratamientos pasados ​​

5. Para accidentes, suicidios, homicidios y otros detalles relacionados con la condición, tratar de registrarlos de manera objetiva y veraz. , y no haga suposiciones ni comentarios subjetivos

6. Al escribir un historial médico basado en la combinación de la medicina tradicional china y occidental, siga los requisitos de la medicina tradicional china (consulte los requisitos de la medicina tradicional). Registros médicos chinos).

7. Los pacientes que padecen múltiples enfermedades al mismo tiempo pueden seguir los requisitos de la medicina tradicional china. La situación real y la necesidad de facilitar la descripción y la comprensión deben describirse en secciones o. combinado con registros Si otras lesiones importantes relacionadas con la enfermedad subyacente aún requieren diagnóstico y tratamiento, la historia pasada debe describirse en las secciones Lesión, pero ahora recuperada o asintomática. registrarse en base a los hechos. Si se trata de una lesión más importante, debe registrarse en el historial médico actual.

1. La salud general es buena o débil. El historial de enfermedades infecciosas y enfermedades de la piel agudas debe registrar el momento de aparición, los resultados del tratamiento y las complicaciones en orden cronológico. Si no hay antecedentes de enfermedades infecciosas y de la piel, también se deben registrar los nombres de las enfermedades infecciosas y de la piel. relacionados con la enfermedad que no se están presentando actualmente deben registrarse en este párrafo para referencia futura

3 si ha sido vacunado, el tipo y el tipo y número de la última vacunación

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4. Pregunte sobre enfermedades por sistema, incluidos rasgos faciales, sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, sistema sanguíneo, sistema genitourinario, sistema endocrino, metabolismo, sistema neuropsiquiátrico y sistema motor (músculo, hueso), articulaciones. ), antecedentes de trauma, antecedentes de cirugía, antecedentes de intoxicaciones, antecedentes de alergias a medicamentos

Currículum vitae

1. el año de la migración).

2. Estilo de vida y hábitos alimentarios.

3. Ocupaciones y trabajos pasados ​​y presentes (incluido el ingreso al ejército o la fuerza laboral). posición), si hay antecedentes de exposición a polvo, venenos, sustancias radiactivas y pacientes con enfermedades infecciosas

4 Antecedentes menstruales desde la menarquia hasta la actualidad, ciclo menstrual, número de días menstruales y edad de. La amenorrea se puede calcular de acuerdo con Se registra la siguiente fórmula:

La edad de la menarquia, el número de días de cada período menstrual, la edad de la amenorrea y el número de días entre menstruaciones, por ejemplo: 163 ~ 44830 ~ 32.

También debes prestar atención a si hay dolor durante la menstruación, características como el volumen y color menstrual y la fecha del último período menstrual.

5. Antecedentes conyugales, fecha de matrimonio y estado de salud del cónyuge; si el cónyuge ha fallecido, indicar la causa de la muerte y el año de muerte.

6. Historia reproductiva: número de embarazos y partos, parto normal, parto prematuro o aborto espontáneo, anticonceptivos y esterilización.

Historia familiar

1. Estado de salud del padre, madre, hermano, hermana, hijo e hija. Si falleció, indique la causa de la muerte.

2. Si hay alguna enfermedad sospechosa de factores genéticos o factores de exposición de la vida, preguntar si hay algún paciente similar en la familia. Para enfermedades hereditarias importantes, se deben trazar árboles genealógicos después de una investigación adecuada.

Examen físico El examen físico debe prestar atención a una iluminación suficiente, una posición cómoda del paciente y la prevención de resfriados. También requiere iluminación suficiente, técnica correcta, actitud amable y evitar movimientos bruscos. El examen debe realizarse de forma integral, sistemática y ordenada (los niños deben seguir la rutina pediátrica; en el caso de los pacientes en estado crítico, debe realizarse de acuerdo con el foco de la enfermedad y de manera flexible); Cuando un médico examina a una paciente, debe estar presente un tercero.

Condiciones generales: temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial (registrar altura y peso si es necesario; desarrollo normal, anormal, mala nutrición (buena, moderada, mala, delgada, obesa); postura y postura (como posición flexionada, posición reclinada, etc.); expresión (como rubicundo, apagado, etc.); y estado del habla (claridad, fluidez, responder preguntas al grano), cooperación durante los exámenes, etc.

Color de la piel (normal, enrojecimiento, cianosis, ictericia, palidez), elasticidad, edema, púrpura diaforética, erupción cutánea, pigmentación, arañas vasculares, cicatrices, heridas, úlceras, nódulos y claridad. Describe su localización, tamaño. y extensión.

Si los ganglios linfáticos están inflamados en todo el cuerpo o en los ganglios linfáticos superficiales locales, y el tamaño, número, dureza, sensibilidad y actividad de las ubicaciones (submandibular, detrás de las orejas, cuello, clavícula, axila, codo, ingle, etc.) Grado, etc. ) se debe observar si hay enrojecimiento, fístulas o cicatrices en la piel local;

Cabeza

Tamaño de la cabeza, forma normal o cualquier anomalía en la distribución de las cejas; presencia de forúnculos, tiña, traumatismos, cicatrices, bultos.

Tamaño de la fisura ocular, párpado y movimiento ocular, córnea, conjuntiva, conjuntiva, esclerótica. Pupilas (tamaño, forma, simetría izquierda-derecha, respuesta y acomodación a la luz), campo visual y agudeza visual (medición aproximada). Realice un examen de fondo de ojo si es necesario.

Aurícula anormal, secreciones del conducto auditivo externo, sensibilidad en las cuentas del oído y mastoides y audición (prueba aproximada).

No hubo deformidades en la nariz, aleteo de las fosas nasales, obstrucción, secreciones, anomalías del tabique nasal ni trastornos olfativos, y no hubo sensibilidad en los senos nasales.

Olor del aliento bucal, color de los labios, si hay deformidades, herpes, pulsaciones capilares, hendiduras bucales, si hay defectos, caries, incrustaciones y otras anomalías en los dientes; , o pigmentación de las encías; saburra de la lengua, calidad de la lengua, si hay desviación y temblor al extender la lengua; si hay úlceras, pseudomembranas y pigmentación en la mucosa oral, si hay congestión, edema y secreciones; es congestión, secreciones, reflejo nauseoso y movimiento del paladar blando, si la úvula está centrada y si la deglución es normal.

Si el cuello es simétrico, si hay rigidez, sensibilidad, movimiento limitado, venas varicosas, pulsaciones y masas arteriales evidentes y si la tráquea está centrada. Si la glándula tiroides está agrandada, en caso afirmativo, su forma, tamaño, dureza, nódulos, temblor, sensibilidad, soplo, etc. Debe ser descrito.

Pecho

Forma del tórax, simetría, grado de movimiento, plenitud o depresión intercostal, ángulo del arco costal, edema, enfisema subcutáneo, masa en la pared torácica, venas varicosas. Si hay sensibilidad, depresión y otras anomalías en las costillas y el cartílago costal. *Situación (*posición, *tamaño, características de la piel: enrojecimiento, piel de naranja, sensibilidad, bultos, etc.).

Examen pulmonar: tipo de respiración, velocidad, profundidad, simetría de los movimientos respiratorios en ambos lados del sexo. .

Palpación: Si los temblores sonoros son iguales en ambos lados y si hay sensación de fricción.

Percusión: Respuesta de percusión (sonidos sordos, sonoros, sólidos, timpánicos), posición del límite inferior de los pulmones y actividad respiratoria.

Auscultación: prestar atención a la naturaleza de los ruidos respiratorios (sonidos alveolares, sonidos broncoalveolares, ruidos respiratorios tubulares) y su intensidad (disminución, aumento, desaparición), la conducción del habla y si hay sonidos de fricción, sibilancias. sonidos, y estertores secos, estertores húmedos.

Examen del corazón: ubicación, rango e intensidad del latido apical, y si hay latidos anormales e hinchazón localizada en el precordio.

Palpación: Comprobar si existe impulso de elevación, temblor o fricción (ubicación, tiempo, intensidad) en el lugar de la pulsación apical.

Percusión: Registra los bordes izquierdo y derecho del corazón, o exprésalos en centímetros desde la línea media del esternón por espacio intercostal. Debe indicarse la distancia desde la línea medioclavicular hasta la línea media anterior.

Intercostal derecho lado izquierdo

2,0 Ⅱ 3,0

3,0 Ⅲ 4,0

3,0 Ⅳ 6,0

Ⅴ 8,0

Auscultación: frecuencia y ritmo cardíaco. Si el ritmo es irregular, se deben calcular tanto la frecuencia cardíaca como la frecuencia del pulso.

La naturaleza y la intensidad de los ruidos cardíacos en cada región del sonido valvular incluyen la división involuntaria del sonido y el tercer y cuarto ruido cardíaco. Compare la intensidad del segundo tono de las válvulas aórtica y pulmonar. Sin ruido.

Examen abdominal: movimiento respiratorio, si la pared abdominal es simétrica, si hay depresión, hinchazón, varices, ondas peristálticas, abultamiento localizado y estado del ombligo.

Palpación: la pared abdominal está blanda o tensa, si hay sensibilidad, la ubicación y extensión de la sensibilidad, si hay resistencia a la presión o alegría de la presión, si hay sensibilidad de rebote; bulto, su ubicación, tamaño, forma, dureza, sensibilidad, movilidad, efectos de los movimientos respiratorios, pulsaciones y fluctuaciones, etc.

¿Se puede tocar el hígado? Si es palpable, se debe registrar el número de centímetros desde el borde inferior del hígado hasta el margen costal y la apófisis xifoides en la línea medioclavicular. Cuando hay hepatomegalia, preste atención a la agudeza y dureza del borde del hígado, y hay sensibilidad, pulsaciones y nódulos en la superficie.

Si se puede palpar la vesícula biliar, su tamaño y sensibilidad.

¿Si el bazo es palpable? Si es palpable, se debe observar si su superficie es lisa, si hay muescas y sensibilidad, dureza y el número de centímetros entre el borde inferior del bazo y el borde delgado de la línea medioclavicular (diámetro vertical AB y diámetro oblicuo AC) y la movilidad del bazo en decúbito supino y lateral.

Si los riñones son palpables, tamaño, movilidad, sensibilidad, etc.

Percusión: si hay dolor por percusión en el límite de embotamiento del hígado y el bazo (el límite superior está en el espacio intercostal y la longitud total está en cm). Ecogenicidad excesiva y embotamiento cambiante en el abdomen.

Auscultación: sonidos del peristaltismo intestinal (normal, intensificado, debilitado, desaparecido) y su calidad y frecuencia del sonido, si hay sonidos de vibración en el área del estómago y si hay sonidos de fricción en el hígado y el bazo. . Si existe soplo vascular y registrar su localización y naturaleza.

La distribución del vello púbico en la vulva y el ano; el desarrollo de los genitales externos, la presencia de fimosis y secreciones uretrales; la ubicación, tamaño y dureza de los testículos; si hay sensibilidad, nódulos epididimarios; hinchazón si el cordón espermático está engrosado, sensibilidad, nódulos, venas varicosas si hay descamación, agrietamiento escrotal o hinchazón; Si hay hinchazón, utilice fluoroscopia para determinar si hay líquido en el escroto. El examen genital femenino (ver examen ginecológico) debe ser asistido por una enfermera o examinado por una doctora. Exploración anal para ver si hay hemorroides externas, fisuras anales, fístulas anales, prolapso anal, verrugas genitales, etc. , si es necesario, se debe realizar un examen anorrectal digital o una anoscopia.

Si hay deformidad, sensibilidad y dolor por percusión en la columna y las extremidades; si hay tensión o sensibilidad en los músculos de ambos lados de la columna; si hay sensibilidad o dolor por percusión en el ángulo de la cresta costal; si hay deformidad, acropaquias, edema, etc. en las extremidades. Venas varicosas, traumatismos, fracturas; si hay atrofia; si las articulaciones están enrojecidas, hinchadas, deformadas y si hay trastornos del movimiento; pulsaciones microvasculares en el lecho ungueal; si hay disparos en la arteria femoral y la arteria braquial; pulsaciones de la arteria radial y dureza de la pared de los vasos sanguíneos.

Movimientos del sistema nervioso y sensaciones de las extremidades, reflejo del tendón de la rodilla, reflejo del tendón de Aquiles, reflejo del tendón del bíceps, reflejo del tendón del tríceps, reflejo de la pared abdominal, reflejo cremastérico, signo de Babinski, Kenny Ge Zheng, etc.

Las historias clínicas de especialidades, como la de cirugía, deben describir las operaciones. Otros departamentos, como los de oftalmología y ginecología, deben centrarse en describir los signos relevantes de la especialidad de forma detallada, veraz y sistemática. Consulte los requisitos de redacción de registros médicos para cada especialidad.

Pruebas de laboratorio y otros exámenes: Exámenes mayores que deben realizarse dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, como exámenes de rutina de sangre, orina y heces, así como radiografías, electrocardiogramas, etc. Los hallazgos importantes antes del ingreso se pueden registrar en el historial médico.

El resumen utiliza alrededor de 100 ~ 300 amperios y resume brevemente los puntos clave del historial médico, los resultados positivos de las pruebas, los resultados negativos importantes y los resultados de las pruebas relacionadas.

Un diagnóstico preliminar de lesión importante al ingreso puede escribirse como "diagnóstico". Con base en todo el historial médico y los resultados de los exámenes preliminares, mediante un análisis integral, se puede realizar un diagnóstico preliminar de todas las enfermedades existentes y enumerarlas por departamento. El orden se basa en los siguientes principios: la enfermedad primaria primero, la enfermedad secundaria después; la enfermedad primaria primero, las demás enfermedades al final. Cuando existan múltiples posibilidades para el diagnóstico principal, seleccione de 1 a 2 posibilidades y anótelas. Escriba primero el nombre de la enfermedad y luego registre el tipo, la ubicación y la prescripción según sea necesario. Si el nombre del diagnóstico es complejo, se puede enumerar en orden de diagnóstico etiológico, diagnóstico patológico, diagnóstico anatómico, diagnóstico fisiopatológico y diagnóstico funcional; . El diagnóstico inicial se registra en el lado derecho de la historia clínica.

Cuando se escriben registros médicos combinando la medicina china y la occidental, se yuxtaponen el diagnóstico de la medicina occidental y el diagnóstico de la medicina china.

Firma Los registros médicos de admisión mencionados anteriormente son registrados y firmados por los internos y médicos que acaban de llegar para continuar su formación y luego los médicos residentes los leen nuevamente. Después de corregirlo con un bolígrafo rojo, firma con tu nombre completo en el lado izquierdo, separado por una barra. La escritura debe ser correcta y legible.

Después de diagnosticar una enfermedad importante, escriba el diagnóstico final de manera oportuna (registrado en la mitad izquierda del papel del historial médico, a la misma altura que el diagnóstico inicial), incluido el nombre de la enfermedad. , fecha del diagnóstico y firma.

Cuando el diagnóstico final sea completamente consistente con el diagnóstico preliminar, podrá escribir "mismo par" debajo del diagnóstico final. El diagnóstico final fue registrado por el médico residente y firmado por el médico tratante después del ensayo.

2. Registros de admisión

El contenido y el orden de los registros de admisión son generalmente los mismos que los registros de admisión, pero los elementos generales y las quejas principales se pueden escribir en un solo párrafo. La información negativa no relacionada con la enfermedad en los antecedentes médicos, los antecedentes personales, los antecedentes familiares y el examen físico se puede simplificar adecuadamente y reducir párrafos. Se pueden omitir adecuadamente subtítulos como nombre, edad, historial médico actual, antecedentes, antecedentes familiares, elementos del examen físico, etc. No escribas un resumen. El registro de admisión es registrado y firmado por el médico residente. Es revisado y modificado por el médico tratante y firmado a la izquierda del nombre del médico residente. El médico interno redacta el acta de ingreso con el consentimiento del médico tratante, la cual es revisada, modificada y firmada por el médico residente. El diagnóstico final al ingreso es registrado y firmado por el médico tratante.

3. Discusión del diagnóstico y plan de tratamiento

El médico residente o interno debe redactar una discusión del diagnóstico y formular un plan de diagnóstico y tratamiento según sea necesario (por ejemplo, si el diagnóstico no está claro o la afección es grave o el tratamiento es complejo), pero debe ser centrado y conciso. Debe incluir:

(1) Análisis y discusión: resumir, analizar y discutir intencionadamente los síntomas principales, el tiempo y la evolución, los hallazgos del examen físico y los resultados del examen auxiliar, y proponer brevemente los motivos del diagnóstico propuesto. y los principales diagnósticos diferenciales. Nunca olvide los conceptos básicos de repetir rígidamente los registros de admisión.

(2) El diagnóstico inicial incluye enfermedades mayores y menores, confirmadas y no diagnosticadas (igual que el registro de ingreso).

(3) El plan de diagnóstico y tratamiento enumera los elementos del examen, la fecha de finalización y el plan de tratamiento basado en el diagnóstico preliminar. El médico tratante debe aprobar personalmente el plan y supervisar su implementación.

Si la discusión diagnóstica y el plan de diagnóstico y tratamiento son simples en contenido, también pueden incluirse en el primer registro del curso de la enfermedad. Si el contenido es más complejo, deben incluirse en un párrafo.

IV.Registro del curso de la enfermedad

(1) Registrar los cambios en la condición y el diagnóstico y tratamiento después del ingreso. Los médicos residentes o pasantes deben registrarlos en el tiempo en orden cronológico. Las situaciones críticas y cambiantes deben registrarse en cualquier momento; los pacientes gravemente enfermos deben registrarse al menos una vez al día; los pacientes con condiciones estables pueden registrarse brevemente según sea necesario, pero al menos una vez a la semana.

(2) Contenido

1. El primer registro del curso después de la admisión debe completarse en unos días. Anotar principalmente la situación del paciente el día del ingreso, las medidas diagnósticas y terapéuticas tomadas, los preparativos para el diagnóstico y el tratamiento, qué dificultades tiene el paciente y cómo ayudar a solucionarlas. Si las discusiones sobre diagnóstico y opciones de tratamiento no tienen sus propias secciones, es posible que se describan en esta sección.

2. Principales molestias actuales del paciente, cambios de estado, estado de ánimo, alimentación, sueño, etc. , los hallazgos importantes del examen físico y el examen, el progreso del diagnóstico y el tratamiento y el análisis de la afección deben ser reveladores.

3. Resultados y juicio de inspección especial.

4. Todo registro de diagnóstico y tratamiento debe incluir los procedimientos quirúrgicos, los principales hallazgos quirúrgicos y el estado postoperatorio del paciente. Consulte los elementos relevantes de los registros quirúrgicos y el curso posoperatorio del departamento de cirugía.

5. Las opiniones del médico jefe, del médico tratante y de otros médicos superiores durante las visitas a sala o consultas deben registrarse de forma detallada y precisa.

6. El juicio, procesamiento y consecuencias de cambios especiales deben registrarse inmediatamente.

7. Opiniones importantes de líderes administrativos, asuntos importantes explicados por familiares de pacientes y líderes organizacionales.

8. Resumen después de cada etapa del examen o tratamiento, opiniones de diagnóstico y tratamiento futuro y registros de entrega.

9. Si se trata de un registro del curso de una enfermedad de la medicina tradicional china y occidental integrada, se debe registrar la situación de diferenciación de síndromes y el tratamiento con la medicina tradicional china, como los cambios en los tipos de síndrome, los cambios en las prescripciones y medicamentos, observación y análisis de medicinas tradicionales chinas, etc. Las prescripciones de medicina tradicional china o acupuntura deben registrarse en el registro de prescripciones de medicina tradicional china o en el registro de evolución de la enfermedad.

10. Se deberá explicar la revisión del diagnóstico original y la determinación del nuevo diagnóstico.

11. Todo trabajo de diagnóstico y tratamiento realizado por el médico de guardia o durante su tiempo de entrega deberá constar en el registro de evolución de la enfermedad según la afección.

12. Cuando el paciente es dado de alta, se debe redactar un acta de alta o resumen de alta en la historia clínica del paciente hospitalizado y en la historia clínica del paciente ambulatorio. El contenido debe incluir el momento del ingreso, situación actual, evolución de la enfermedad, diagnóstico. y experiencia y lecciones de tratamiento, condiciones de alta y duración de la hospitalización, diagnóstico final y explicación.

Trabajo de rutina general durante el curso de la enfermedad

Las siguientes tareas de rutina son realizadas por internos o residentes; son completadas por los internos y revisadas por los residentes;

(1) Compilar registros del curso de acuerdo con los requisitos de los registros del curso anteriores.

(2) Si la presión arterial es normal cuando el paciente ingresa en el hospital, continúe realizando las pruebas una vez al día durante 2 días; si la presión arterial aumenta o disminuye, el número de mediciones debe aumentarse adecuadamente; .

(3) Examen de sangre de rutina: además de los exámenes de rutina al momento del ingreso, los elementos, el tiempo y la frecuencia de los nuevos exámenes se determinarán en función de las necesidades futuras de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con fiebre aguda deben recibirlo cada 1 a 3 días; los pacientes con fiebre prolongada deben recibirlo al menos una vez a la semana; los pacientes que toman medicamentos o radioterapia que afectan el sistema sanguíneo deben ser examinados al menos dos veces por semana.

(4) El examen de orina de rutina debe realizarse al menos 65438 ± 0 veces. Los pacientes que presenten fiebre o que puedan tener insuficiencia renal durante el tratamiento deben recibir tratamiento al menos dos veces por semana.

(5) El examen de heces de rutina debe realizarse al menos 65438 ± 0 veces. Si encuentra algún problema, verifique según sea necesario.

(6) Registros de inspección Los resultados de los exámenes de rutina de sangre, orina y heces deben copiarse en la hoja de registro del examen (incluida la fecha, los resultados del examen y el examinador) de manera oportuna. O al igual que otros informes de inspección, péguelos en el lado izquierdo del papel especial, de arriba a abajo en el orden de la fecha del informe. El borde superior de cada informe de inspección se puede marcar con un bolígrafo azul-negro (los resultados positivos importantes se pueden marcar con un bolígrafo rojo) para indicar simplemente la fecha de inspección y facilitar la referencia. Esto se puede omitir si se utiliza un informe nuevo con la fecha de inspección y los resultados registrados en la parte superior.

Quinto, cambiar su expediente profesional

(1) Si necesita contactar con otros departamentos para recibir tratamiento debido a una enfermedad antes de transferirse a un departamento, la decisión debe tomarse después de consulta y acuerdo. entre el médico a cargo del otro departamento y el médico tratante del departamento de pregrado se pueden transferir especialidades en caso de emergencia, los residentes también pueden contactarlos directamente para cambiar de especialidad;

(2) El registro de traslado debe ser completado por el médico residente o interno antes de cambiar de carrera, incluyendo:

1.

2. La historia clínica actual está relacionada con la historia clínica de traslado al departamento, historia pasada importante.

3. Hallazgos importantes de exámenes físicos, exámenes y otros exámenes;

4.

5. La evolución de la enfermedad, dictámenes médicos y opiniones de consulta;

6. Diagnóstico o diagnóstico preliminar.

(3) Con base en el contenido del registro de admisión, incluido el diagnóstico y tratamiento posterior al ingreso, se debe realizar una breve descripción del registro transferido en función de la enfermedad del estudiante, por lo que el contenido de la descripción puede ser diferente del expediente médico de admisión original.

6. Registro de alta

Lo redacta el médico residente o interno antes del alta del paciente. El contenido es básicamente similar al resumen de la historia clínica: la situación al ingreso y la situación. resultados de diversos exámenes, y el diagnóstico y tratamiento después del ingreso Condición, grado de mejoría, alivio, recuperación, fecha de alta y duración de la hospitalización, diagnóstico de alta, orientación para el alta;

7. Acta de defunción

Si el paciente fallece durante la hospitalización por tratamiento ineficaz, se debe redactar inmediatamente un acta de defunción que incluya: resumen de la historia clínica, evolución del cuadro durante la hospitalización, proceso de rescate, y momento de la muerte, causa de muerte, lecciones aprendidas, diagnóstico final.

8. Historial médico de readmisión

Cuando un paciente vuelve a ser hospitalizado, se debe anotar en el historial médico el número de hospitalizaciones. Preste atención a las dos situaciones siguientes:

1. Si es hospitalizado nuevamente debido a la recurrencia de una enfermedad anterior, debe resumir los registros médicos anteriores, así como la condición y el proceso de tratamiento del paciente. desde el último alta hasta el ingreso actual. Regístrelos detalladamente en la historia clínica, pudiendo omitirse los antecedentes, los antecedentes personales y los antecedentes familiares.

2. La rehospitalización por nuevas enfermedades debe constar en un formato de historia clínica de hospitalización completa, y los diagnósticos de hospitalización previa deben incluirse en la historia clínica pasada.

Nueve. Registros especiales

Para resumir la experiencia clínica, mejorar la calidad médica y llevar a cabo la enseñanza y la investigación científica, se pueden formular algunos formularios de registro especiales para algunas lesiones comunes y tratamientos especiales y completarlos de acuerdo con las regulaciones. Los formularios de registro especiales no sustituyen los registros médicos formales ni la documentación de enfermedades.

Luego de ser revisado y firmado por el médico tratante o jefe, se enviará al Departamento Médico para su revisión y sello oficial, y el paciente o asistente decidirá llevarlo o enviarlo por correo según la situación específica.

(2) Contenido 1. Los elementos generales se registran de acuerdo con los elementos del registro de admisión; 2. Situación y resultados del examen al ingresar; 3. Curso de la enfermedad, tratamiento y grado de curación; 5. Estado actual del paciente; tratamiento, eliminación y otras notas si es necesario. Al invitar a una consulta extrahospitalaria, se debe indicar el propósito de la consulta.