Gastrostomía X-line
Las fístulas de gastrostomía también se pueden colocar bajo guía radiológica. Numerosos estudios clínicos han demostrado que este método es comparable al cateterismo endoscópico. Las mejores indicaciones incluyen: estenosis esofágica maligna o benigna, cuando no se puede localizar con precisión el punto de punción seguro y cuando no se puede realizar una gastrostomía endoscópica percutánea. Aunque este método de colocación de catéter también es muy eficaz, los trayectos de fístula utilizados en este método suelen ser catéteres de menor diámetro que son propensos a obstruirse. Y el reemplazo de la fístula es difícil. PEG fue diseñado para proporcionar una vía de nutrición enteral a largo plazo para pacientes con función gastrointestinal normal que no pueden ingerir alimentos por vía oral. Todos los pacientes que se espera que sean inaccesibles desde el punto de vista nutricional durante 2 semanas o más deben recibir apoyo nutricional. Si el paciente tiene una función gastrointestinal normal
Si la duración prevista del soporte nutricional enteral es inferior a 30 días, se puede colocar una sonda nasogástrica o nasoentérica para soporte nutricional. Si se espera que la nutrición enteral dure más de 30 días, se debe considerar la gastrostomía o la yeyunostomía. Estos pacientes pueden tener discapacidades neurológicas o del desarrollo graves, obstrucción traumática o neoplásica de la orofaringe o aquellos que requieren intubación traqueal prolongada.
Dado que hace tiempo que se aclara la seguridad y eficacia del PEG, también se ha ampliado su ámbito de indicaciones. Se ha aplicado PEG a pacientes quemados (incluso a través de la piel en el lugar de la quemadura) para facilitar la implementación de soporte nutricional enteral rico en calorías. También se utiliza en pacientes con cáncer de esófago y cáncer de cabeza y cuello que reciben terapia adyuvante. Los pacientes con traumatismo maxilofacial grave también pueden beneficiarse de la PEG. Las aplicaciones no nutricionales de PEG incluyen trastornos del vaciamiento gástrico, obstrucción irreversible, metástasis tumorales y descompresión gástrica después de la funduplicatura de Nissen. También se puede utilizar para el retorno de la bilis en niños que toman medicamentos y en pacientes con fístulas de las vías biliares en hernias gástricas y colocación simultánea de; clavijas múltiples es un método de gastropexia en pacientes con vólvulo gástrico. Un gran número de estudios clínicos retrospectivos han demostrado que entre el 10 y el 16% de los adultos y niños tienen al menos una complicación después de la cirugía PEG. La tasa de mortalidad general fue del 1%, la tasa de complicaciones mayores fue del 3% y la tasa de complicaciones menores fue del 13%. Hasta el 30% de las complicaciones menores son causadas por infecciones de heridas, que son causadas por una variedad de microorganismos, pero los más comunes son Staphylococcus aureus y Streptococcus betahemolíticos.
La investigación de Jain et al. muestra que el uso de una única dosis preventiva de cefazolina (el espectro antibacteriano cubre el 72% de los patógenos que infectan PEG) puede reducir la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias del 28,6% al 28,6% y 7,4%, la cefoxitina sólo es eficaz contra el 33% de los patógenos que infectan PEG. Cuando hay una infección evidente, los síntomas locales incluyen enrojecimiento e hinchazón de la piel alrededor de la boca del tubo y sensibilidad local. Los síntomas sistémicos del paciente fueron febrícula y leucocitosis. El reconocimiento temprano de la infección y la pronta incisión y drenaje locales generalmente pueden eliminar la infección. De lo contrario, puede producirse infección abdominal, necrosis o incluso la muerte. La necrosis del tejido de la pared abdominal entre la punta del catéter y la almohadilla juega un papel importante en el desarrollo de la infección. La almohadilla puede detener el sangrado localmente, pero si se presiona demasiado, provocará isquemia del tejido subcutáneo, por lo que debe estar moderadamente apretada. Si es necesario un vendaje, éste debe colocarse encima de la almohadilla, no debajo de ella. Del mismo modo, también es necesario prevenir la isquemia provocada por presionar demasiado. Cuando se produce una infección, se deben administrar antibióticos por vía sistémica hasta que se resuelva la infección. Al mismo tiempo, realizar una incisión moderada en la piel de la pared abdominal puede dejar un cierto espacio alrededor de la fístula, lo que favorece la descarga de bacterias. También se encuentra con frecuencia el desplazamiento de la punta del catéter desde la luz gástrica al tejido subcutáneo, casi siempre causado por una tensión excesiva aplicada al catéter. Para evitar la fuga de contenido gástrico y asegurar una estrecha adhesión entre el estómago y la pared abdominal, durante la cirugía generalmente se levanta la fístula y se empuja la almohadilla suave hacia abajo para mantener la tensión local. Aunque este método puede fijar la pared del estómago a la pared abdominal, también puede causar necrosis isquémica del tejido de la pared abdominal entre los dos. Durante la operación, cuando la punta del catéter entra en contacto con la mucosa gástrica, solo necesita tocar ligeramente la piel con el cuerpo de la almohadilla para evitar una tensión excesiva. Este método puede hacer que el estómago y la pared abdominal se adhieran bien sin necrosis tisular.
La fístula gástrica también puede ocurrir después de la PEG, que generalmente está causada por la separación de la pared del estómago y la pared abdominal, y esta separación se produce principalmente por la necrosis del tejido abdominal provocada por una tensión local excesiva. Se debe considerar la posibilidad de fístula gástrica y peritonitis cuando un paciente presenta dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. En este momento se debe realizar una angiografía con sonda PEG. La fuga de contraste hacia la cavidad abdominal indica el desarrollo de una fístula gástrica.
Si la angiografía muestra que la punta del catéter todavía está en el estómago y la fístula que rodea el agente de contraste está alrededor del catéter, se debe tirar del catéter hacia afuera, se debe aumentar la tensión para bloquear la fístula y se debe abrir el catéter. para el drenaje se puede realizar rehidratación de líquidos intravenosos y tratamiento con antibióticos. Si los resultados de la angiografía muestran que el catéter está desprendido del estómago y el estómago está completamente separado de la pared abdominal, se debe retirar el catéter, se debe colocar una sonda nasogástrica para drenaje y se deben administrar líquidos y antibióticos por vía intravenosa. Los pacientes que desarrollan prolapso del catéter dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía PEG también deben recibir los tratamientos anteriores. Sin embargo, si el estado general del paciente empeora en cualquier momento o los síntomas de la peritonitis empeoran, es necesaria laparotomía y reparación.
La fístula gastrocólica rara vez ocurre después de la PEG. Generalmente es causada por una punción en el colon durante el cateterismo, o el colon queda atrapado entre el estómago y la pared abdominal, lo que resulta en necrosis isquémica de la pared del colon y formación de. una fístula. Los síntomas de esta complicación generalmente son evidentes unas semanas después de la cirugía PEG y se manifiestan principalmente como diarrea intensa después de la alimentación por sonda. En este momento, el diagnóstico se puede realizar mediante un brutal tracto gastrointestinal superior o un enema de bario. Casi todos los pacientes con fístulas gastrocólicas se tratan retirando la sonda de gastrostomía. Una vez que se retira el tubo de GEP, la fístula se cerrará rápidamente. En algunos pacientes, el estoma que rodea la sonda PEG continúa expandiéndose. Aunque esto puede deberse a la aplicación de demasiada tensión al tubo de PEG, este fenómeno ocurre ocasionalmente en pacientes con un mejor acceso de PEG. La desnutrición también influye en este problema, posiblemente debido a que el tubo PEG no se fija fácilmente y el tubo se mueve constantemente. Intentar tapar un estoma agrandado sacando el tubo de la fístula y reemplazándolo con un tubo de mayor diámetro solo lo bloqueará temporalmente y volverá a crecer rápidamente. Una mejor solución es sacar directamente la PEG, cerrar el catéter, cerrar gradualmente la fístula y luego insertar un tubo de PEG de menor diámetro. Al mismo tiempo, para reducir el desplazamiento del catéter sobre la piel, el catéter debe fijarse adecuadamente, y también es eficaz la colocación de dispositivos de fijación papilar y dispositivos similares.
El neumoperitoneo ocurre a menudo después de la PEG, principalmente porque el gas se escapa alrededor de la aguja de punción hacia la cavidad abdominal durante la punción. Las radiografías simples de abdomen no son necesarias de forma rutinaria. Los estudios han demostrado que el aire intraabdominal se puede retener durante 5 semanas después de la PEG. Una vez que se descubre que un paciente tiene neumoperitoneo, se debe realizar una evaluación clínica. Si no hay evidencia de peritonitis, elevación de leucocitos o fiebre, no se requiere evaluación adicional. Sin embargo, una vez que el paciente muestra los signos anteriores, se debe realizar un examen de contraste a través de un tubo PEG para determinar si el estómago y la pared abdominal están separados o si el agente de contraste se filtra hacia la cavidad abdominal. Se ha informado que un paciente desarrolló neumoperitoneo a tensión después de la PEG, lo que provocó alteraciones hemodinámicas, pero esta complicación es rara.
Se ha informado que pacientes con cáncer de orofaringe y esófago también se sometieron a injertos de piel después de la cirugía PEG. Si la gastrostomía es sólo para cuidados paliativos, la transferencia del injerto de piel no es controvertida, pero la gastrostomía es parte del tratamiento general. Por ejemplo, en la radioterapia neoadyuvante para el cáncer de esófago, esta complicación es controvertida. Puede que sea mejor utilizar el método de inserción en este momento, pero no se ha verificado. Una vez que se ha tirado (o empujado) el tubo PEG a la posición correcta, es necesario insertar nuevamente el endoscopio para confirmar. Algunos médicos lo cuestionan. Es difícil insertar el endoscopio en el esófago en posición supina y es fácil insertar el endoscopio en la tráquea. Sin embargo, es muy importante determinar la ubicación de la sonda PEG, porque hay informes de que la sonda PEG está ubicada en el fondo del estómago, el cardias y el píloro, lo que provoca obstrucción. Repetir la endoscopia también puede ayudar a confirmar que la tensión entre la pared del estómago y la almohadilla es adecuada y descartar cualquier daño causado por la intubación, como la laceración esofágica causada por una operación incorrecta. El procedimiento se puede simplificar haciendo que el endoscopio siga el tubo PEG hasta el esófago antes de arrastrarlo hasta la faringe. En este momento, sólo se necesita una ligera fuerza para que el endoscopio siga el tubo PEG hasta el estómago para evitar más lesiones. Es muy importante cuidar bien la piel después de la cirugía de gastrostomía. Debido al rechazo, a menudo se pueden observar secreciones o granulación alrededor de la boquilla. Esta situación es más fácil de tratar. Las secreciones pueden eliminarse con peróxido de hidrógeno y exponerse localmente. El tejido de granulación se puede cauterizar con una solución de nitrato de plata, evitando el uso de apósitos herméticos que tienden a suavizar la piel subyacente.