Un cirujano plástico Zhao
Mujer joven, 38 años.
Dolencia principal: hiperactividad involuntaria que empeora gradualmente durante 9 años y disminución de la memoria durante 7 años.
Antecedentes de enfermedad actual: En 2010 el paciente desarrolló movimientos involuntarios de sus manos, los síntomas fueron leves, caminaba bien y hablaba normal, pero fue ignorado. En 2012, el paciente comenzó a experimentar pérdida de memoria y falta de respuesta, y no visitó a un médico. En 2013, los síntomas del movimiento involuntario de las manos empeoraron, incluyendo torsión involuntaria de las extremidades y el tronco, marcha inestable, postura anormal, estado de ánimo inestable y mal genio. Se realizó resonancia magnética cerebral que reveló bulbo raquídeo, pontomesencéfalo, tálamo bilateral, cápsula interna y externa y centro semioval. Los síntomas mejoraron después de la administración oral de haloperidol, Antam, tiaprida y sorolol. En 2014, los síntomas antes mencionados empeoraron y su habla se volvió confusa, por lo que se sometió a una revisión por resonancia magnética de la cabeza. 2065438 + Una punción lumbar realizada en el hospital local en septiembre de 2004 mostró que la presión intracraneal era de 60 mmH 2 O, el recuento de glóbulos blancos era de 7/ul y los niveles de cloruro y proteínas eran normales. El electroencefalograma fue moderadamente anormal. Los potenciales evocados indican potenciales evocados auditivos normales del tronco del encéfalo, potenciales evocados anormales de las extremidades inferiores y extremidades superiores normales. La resonancia magnética craneal * * * La exploración simple con vibración + realce mostró señales anormales extensas en el centro del semioval, los ganglios basales, el tálamo y la protuberancia de ambos hemisferios, y atrofia cerebelosa. Como el diagnóstico no estaba claro, fue a Shanghai para recibir tratamiento médico y le administraron tiaprida, risperidona y topiramato por vía oral para tratar la "distonía y leucoencefalopatía" y mejorar la prueba. No hubo anomalías en la espectrometría de masas en tándem de aminoácidos y ácidos grasos en sangre y orina, y los síntomas mejoraron después del tratamiento.
En mayo de 2015, los síntomas de movimiento involuntario de las extremidades volvieron a empeorar. Un hospital de Beijing diagnosticó tempranamente el síndrome de Tourette y la leucodistrofia. Después de inyectar factores de crecimiento nervioso, gangliósidos, etc. a ratas. , los síntomas mejoraron. En junio de 2010, los síntomas anteriores empeoraron nuevamente y se produjeron movimientos involuntarios de la boca y los ojos. Después de continuar con el tratamiento anterior, los síntomas no mejoraron significativamente. A partir de 2016, estuvo hospitalizado en muchos hospitales de Beijing. Durante este período, la prueba obstétrica del líquido cefalorraquídeo del anticuerpo AQP4++ fue sospechosamente positiva. Los indicadores inmunológicos de otras enfermedades reumáticas fueron negativos. Hemoglobina 108 g/L, el rango normal para la detección de metales pesados en sangre y orina. Examen de acantocitos: se clasificaron 1000 glóbulos rojos y se encontraron 10 glóbulos rojos. Ceruloplasmina 145 mg/l/L. TC abdominal superior + realce mostró calcificación del lóbulo hepático derecho, múltiples sombras de alta densidad en los bordes de los senos renales bilaterales y calcificación de la papila renal. Después del diagnóstico, el daño cerebral mediado por el sistema inmunológico causado por la leucoencefalopatía puede ser una enfermedad metabólica genética importante que debe eliminarse, la calcificación del hígado y la calcificación de la papila renal. Se administró dexametasona 15 mg una vez al día en infusión intravenosa, complementada con una mejor circulación, nutrición nerviosa y tratamiento sintomático, y los síntomas del paciente mejoraron significativamente. La mejora de la detección de genes relacionados con la leucoencefalopatía sugiere una posible asociación entre la 3-metilpentadienuria tipo 2/síndrome de Barth y la paraplejía espástica hereditaria tipo 11.
Desde 2018, los movimientos involuntarios del paciente han aumentado, tiene dificultades para comer, no puede valerse por sí mismo y viaja en silla de ruedas. Una revisión en el hospital local mostró MMSE17, IQ 57, depresión y ansiedad leves, tratamiento sintomático, pero poca eficacia. En 2019 acudió a nuestro hospital para recibir tratamiento ambulatorio y fue ingresado en nuestro hospital.
Antecedentes: Menstruación tras cirugía de teratoma ovárico en 2013. Casado hace 12 años, G1P1.
Examen físico al ingreso: pensamiento claro, habla apática y arrastrada, fuerte explosividad verbal, básicamente va al grano. Nervios craneales: ambas pupilas son iguales en tamaño y círculo, reflejan la luz, una conexión ligeramente deficiente entre los ojos, la lengua se extiende en el medio, un reflejo nauseoso deficiente y una actividad del arco del paladar bilateral. El cuello estaba blando, la fuerza muscular de las extremidades era de nivel 5, el tono muscular era bajo, el reflejo de la rodilla estaba presente y la prueba de Papanicolaou bilateral era positiva. * * * Ejercicio económico: La nariz, los dedos, los talones, las rodillas y las pantorrillas no tienen la estabilidad suficiente para levantarse de la cama, y resulta difícil cerrar los ojos y caminar en línea recta. Se pueden observar movimientos involuntarios en la boca y también al mover las extremidades.
La imagen de resonancia magnética del paciente es la siguiente:
Proceso de diagnóstico y tratamiento: Luego del ingreso se realizó tratamiento sintomático con clonazepam y primidona, se observó de cerca el estado del paciente y se realizaron los análisis de laboratorio pertinentes. Se completaron las pruebas. Los síntomas del paciente mejoraron ligeramente después de tomar el medicamento, pero la somnolencia era obvia, por lo que se suspendió la primidona y se ajustó a clonazepam 1 mg QN. Las pruebas mostraron niveles hormonales bajos.
No hubo anomalías obvias en la bioquímica de la sangre residual. La ecografía pélvica mostró un útero normal y no se mostraron ovarios bilaterales. El reexamen por resonancia magnética cerebral mostró que había múltiples señales anormales en el semiovale central, los ventrículos laterales, el tálamo y el tronco del encéfalo en ambos lados, y el rango era similar al anterior. Durante la hospitalización, el paciente desarrolló fiebre y su temperatura corporal aumentó a 39 grados. La tomografía computarizada de pulmón mostró una pequeña cantidad de inflamación en los lóbulos inferiores de ambos pulmones. Considerando que la infección pulmonar está relacionada con la alimentación y la tos del paciente, se le colocó una sonda gástrica y se consultó al departamento de enfermedades infecciosas para tratamiento antiinfeccioso. Posteriormente, la temperatura del paciente descendió al rango normal y se suspendieron los antibióticos después de la estabilización.
Durante la hospitalización, cada día se preguntaba al paciente sobre los cambios en su estado, se examinaba cuidadosamente su cuerpo y se observaban cambios en los síntomas y signos. Descubrimos que el paciente hablaba poéticamente, tenía una fuerte explosividad, no podía levantarse de la cama, se ponía de pie o caminaba de forma independiente y tenía síntomas evidentes de ataxia. Por lo tanto, se agregaron tabletas de buspirona citicolina sódica para mejorar la inestabilidad al caminar y la función del habla, y se agregaron coenzima Q 10 y vitamina E. Después de más de 20 días de observación y tratamiento, la condición del paciente mejoró significativamente y su habla era confusa. Puede levantarse de la cama y pararse en la barandilla de la ventana junto a su cama, y puede caminar de forma independiente con el apoyo de su familia.
El paciente tenía disputas y movimientos involuntarios de las extremidades, pero los síntomas de ataxia cerebelosa eran más prominentes y la respuesta a medicamentos para la ataxia como la buspirona era más obvia. La señal de resonancia magnética cerebral del paciente mostró grandes áreas de señal anormal de la sustancia blanca y atrofia cerebelosa, lo que también respalda los síntomas y la eficacia del fármaco. Aunque este paciente había sido examinado en el pasado para detectar genes relacionados con la leucoencefalopatía, se encontró una posible asociación entre la 3-metilpentadienuria tipo 2/síndrome de Barth y la paraplejía espástica hereditaria tipo 11. Según el análisis general de la condición del paciente, los genes actualmente detectados no pueden explicar razonablemente la condición del paciente, pero la condición del paciente aún tiende a estar genéticamente relacionada. Por lo tanto, después de una comunicación completa con la familia, se realizó un análisis externo integral. Los resultados mostraron que * * * existe una mutación heterocigótica en el gen SAMD9L relacionado con el síndrome de ataxia-pancitopenia. Dado que la tasa de portadores de este locus en la población normal es extremadamente baja, no se puede confirmar su patogenicidad. Hay mutaciones de deleción homocigotas en el exón 2 y mutaciones de deleción heterocigotas en los exones 3-17 en RNF216, que están relacionadas con ataxia cerebelosa e hipogonadismo (heterocigosidad en los exones 6 y 17 detectada mediante mutación de deleción qPCR).
Se ha informado que el gen RNF216 está asociado con ataxia cerebelosa e hipogonadismo. Se informa que es autosómico recesivo (AR). En teoría, sólo las mutaciones que causan enfermedades en ambos alelos pueden causar enfermedades (mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas). Se sospecha que esta muestra tiene una variante de deleción homocigótica en el exón 2 del gen, que en teoría es patógena.
RNF216 es uno de los genes causantes del síndrome de Gordon Holmes (GDHS). Debido a que el GDHS es extremadamente raro y los informes extranjeros son solo informes de casos, hoy veremos las características del síndrome de Gordon Holmes.
El síndrome de Gordon Holmes se clasifica en la web de la siguiente manera: enfermedades endocrinas, enfermedades genéticas, enfermedades psiquiátricas, enfermedades metabólicas, enfermedades neurológicas, enfermedades raras y enfermedades reproductivas.
El síndrome de Gordon Holmes es un trastorno poco común caracterizado por problemas reproductivos y neurológicos. Una de las principales características es una disminución en la secreción de hormonas que favorecen el desarrollo sexual (hipogonadismo). Muchas personas afectadas tienen un retraso en el desarrollo de las características sexuales típicas durante la pubertad, como el crecimiento del vello facial y cambios en la voz en los hombres y retraso en la menstruación y el desarrollo de los senos en las mujeres. Algunos pacientes nunca pasan por la pubertad. Algunos pacientes parecen tener una pubertad normal pero desarrollan otros problemas reproductivos más adelante en la vida.
En la edad adulta temprana, las personas con síndrome de Gordon-Holmes desarrollan problemas neurológicos, que a menudo comienzan con problemas del habla (disartria). A medida que la afección empeora, los pacientes desarrollan problemas de equilibrio y coordinación (ataxia cerebelosa), que a menudo causan dificultades en las actividades diarias y requieren asistencia en silla de ruedas. Algunos pacientes desarrollan pérdida de memoria y retraso mental (demencia).
Heritage
El síndrome de Gordon-Holmes es una enfermedad rara. Se desconoce su incidencia y prevalencia.
Causa de la enfermedad
El síndrome de Gordon-Holmes puede ser causado por mutaciones en los genes RNF216 o PNPLA6. Algunas personas con la enfermedad no tienen mutaciones en estos genes, lo que sugiere que mutaciones en otros genes pueden estar asociadas con la enfermedad.
La proteína producida por el gen RNF216 participa en un proceso celular llamado ubiquitinación, mediante el cual las proteínas no deseadas se marcan con una molécula llamada ubiquitina.
Las etiquetas de ubiquitina indican la descomposición de las proteínas. Una de las varias proteínas marcadas por RNF216 es una proteína de las células nerviosas que desempeña un papel en la plasticidad sináptica. La plasticidad sináptica es la capacidad de las conexiones entre neuronas (sinapsis) para cambiar y adaptarse con el tiempo en respuesta a la experiencia. Este proceso es muy importante para el aprendizaje y la memoria.
Las mutaciones en el gen RNF216 debilitan la capacidad de la proteína RNF216 para marcar proteínas no deseadas para su descomposición. Las proteínas neuronales dañadas alteran la plasticidad y las conexiones sinápticas normales, lo que puede ser un factor que contribuye a la demencia en pacientes con síndrome de Gordon-Holmes. No está claro cómo la pérdida de función de la proteína RNF216 conduce al hipogonadotropinismo o ataxia cerebelosa.
El gen PNPLA6 proporciona instrucciones para la producción de una proteína llamada esterasa diana de la neuropatía (NTE), que ayuda a regular la cantidad de algunas grasas (lípidos) que forman las membranas externas de las células. Los niveles correctos de estos lípidos son importantes para la estabilidad y función de las membranas celulares. NTE es más abundante en el sistema nervioso y se cree que ayuda a mantener la estabilidad de las membranas que rodean las neuronas. También se cree que las NTE desempeñan un papel importante en la liberación de hormonas pituitarias, lo que requiere cambios específicos en la membrana celular. La glándula pituitaria, ubicada en la base del cerebro, produce una variedad de hormonas, incluidas aquellas que promueven el desarrollo y crecimiento de las características sexuales.
Se cree que las mutaciones en el gen PNPLA6 alteran la función NTE. Los investigadores especulan que este daño cambia el equilibrio de los lípidos en la membrana celular. Este desequilibrio puede dañar las neuronas del cerebro, provocando ataxia cerebelosa, y alterar la liberación de hormonas implicadas en el desarrollo de las características sexuales por parte de la glándula pituitaria, lo que lleva al hipogonadismo. Las personas con síndrome de Gordon-Holmes, causado por mutaciones en el gen PNPLA6, no parecen desarrollar demencia.
Patrimonio
El síndrome de Gordon-Holmes se hereda de forma autosómica recesiva, en la que dos copias del gen están mutadas en cada célula. Los padres de personas con trastornos autosómicos recesivos son portadores de una copia del gen mutado, pero normalmente no muestran síntomas de la enfermedad.
Otros nombres para esta enfermedad.
Ataxia cerebelosa e hipogonadismo; deficiencia de la hormona liberadora de hormona luteinizante con ataxia;
Después de revisar la literatura, combinada con las manifestaciones clínicas de nuestro paciente, pruebas de laboratorio y análisis genéticos, creemos que este paciente tiene el síndrome de Gordon Holmes. También ofrece a una familia que va al médico desde hace nueve años una explicación relativamente razonable teniendo en cuenta el nivel médico actual.
Al final del artículo, me gustaría agradecer a Sun Yiwei, Wang Min, Qian Fang, Pang Rui y otros médicos y hermanas del departamento de enfermería por su arduo trabajo. ¡También agradecemos a los pacientes y sus familias por su confianza!
Referencias: Omitido
Sitio web de referencia:
https://www.malacards.org/card/gordon_holmes_syndrome
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Insistir en popularizar la ciencia, esperando que médicos y pacientes eviten desvíos y la enfermedad pueda ser diagnosticada y tratada como corresponde. ¡lo más pronto posible!
Número de vídeo: Dr. Zhao del Departamento de Neurología
Cuenta oficial de WeChat: Dr. Zhao Guixian: Cactus 20150101
Zhao Guixian, Doctor en Medicina Clínica , Se graduó de la Universidad Xi'an Jiaotong en 2000 en la Facultad de Medicina Clínica de la Universidad. Graduado de la Universidad Médica de Fujian en 2008. Desde 2008 trabaja en el Departamento de Neurología del Hospital Huashan afiliado a la Universidad de Fudan. Lleva mucho tiempo trabajando en primera línea clínica. Es bueno en el "diagnóstico y diagnóstico diferencial de diversas enfermedades del sistema nervioso central" y se especializa en enfermedades inmunes del sistema nervioso central como la esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica y las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. Paralelamente, ha realizado trabajos de investigación clínica y científica sobre esclerosis múltiple (EM), y también tiene cierta experiencia en neuropatía periférica y degeneración neurogenética.