Precauciones para Premarin
A. Advertencias 1. Advertencias generales La terapia de reemplazo de estrógenos (TRE) y la terapia de reemplazo hormonal (TRH) se asocian con un mayor riesgo de ciertos cánceres y enfermedades cardiovasculares. El uso de estrógenos sin oposición en mujeres con útero intacto se asocia con un mayor riesgo de cáncer de endometrio. La ERT o la TRH no deben utilizarse ni seguir utilizándose para prevenir enfermedades cardiovasculares o demencia. Siempre se deben sopesar cuidadosamente los pros y los contras de la ERT y la TRH. Incluya la consideración de posibles riesgos a medida que continúa el tratamiento. Cuando se usa estrógeno solo o en combinación con una progestina, se debe usar la dosis efectiva más baja y la duración más corta del tratamiento, sopesando los objetivos del tratamiento individual y los riesgos de la mujer. Puede ocurrir absorción sistémica después del uso de ungüentos de estrógeno conjugado. Por lo tanto, se deben tener en cuenta las advertencias, precauciones y efectos adversos asociados con la terapia con estrógenos equinos conjugados orales. 2. Riesgos cardiovasculares La terapia de reemplazo de estrógenos (TRE) se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y trombosis venosa profunda (TVP). La terapia de reemplazo hormonal (TRH) se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular, trombosis venosa y embolia pulmonar (EP). Se debe vigilar estrechamente a los pacientes con riesgo de sufrir trastornos trombóticos. a. Accidente cerebrovascular En el subgrupo del estudio de estrógeno solo del WHI, se informó un mayor riesgo estadísticamente significativo de accidente cerebrovascular en mujeres que tomaban estrógeno solo en comparación con placebo (45 frente a 33 por 10.000 personas-año). El mayor riesgo se observa durante el primer año y persiste. En el subgrupo de estrógeno/progestina de WHI, se informó un mayor riesgo estadísticamente significativo de accidente cerebrovascular en mujeres que tomaban estrógeno/progesterona en comparación con placebo (31 frente a 24 por 10.000 personas-año). El mayor riesgo se observa después del primer año y persiste. b. Enfermedad coronaria En el subestudio de estrógeno solo del WHI, las mujeres que tomaban estrógeno solo no informaron riesgo general de eventos de enfermedad coronaria (EC) (definida como infarto de miocardio no fatal, infarto de miocardio asintomático o infarto de miocardio asintomático) en comparación con el infarto de miocardio. o muerte por enfermedad coronaria). En el subestudio de estrógeno más progestina de WHI, no se informó un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de eventos de enfermedad coronaria (CHD) en mujeres que recibieron terapia combinada de estrógeno/progestina en comparación con mujeres que recibieron placebo (por cada 10,000 nacimientos, respectivamente). -años vs. 33 casos). Se mostró un aumento en el riesgo relativo en el primer año y se informó una tendencia decreciente en el riesgo relativo en los años 2 a 5. Un ensayo clínico controlado de prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares (Heart and Estrogen/Progesterone Therapy Study: estudio HERS) en mujeres posmenopáusicas con enfermedad cardíaca confirmada (n=2763, edad media 66,7 años), la combinación de estrógenos equinos conjugados orales más acetato de medroxiprogesterona no ha demostrado beneficio cardiovascular. Con un seguimiento medio de 4,1 años, los estrógenos equinos conjugados orales más acetato de medroxiprogesterona no lograron reducir la incidencia general de eventos de enfermedad coronaria en mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria. La incidencia de enfermedad coronaria aumentó en el grupo de terapia hormonal en relación con el grupo de placebo durante el primer año, pero no en los años siguientes. c. Tromboembolismo venoso En el estudio WHI con estrógeno solo, se informó un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda [TVP] y embolia pulmonar [EP]) en mujeres que tomaban estrógenos equinos conjugados (30 frente a 22 por 10.000 personas-año). ), aunque sólo el mayor riesgo de trombosis venosa profunda fue estadísticamente significativo (23 frente a 15 por 10.000 personas-año). Se observa un mayor riesgo de TEV en los dos primeros años. En el subestudio de estrógeno más progestina de WHI (consulte Ensayos clínicos), la incidencia de tromboembolismo venoso entre las mujeres que informaron haber tomado estrógeno/progesterona fue más de 2 veces mayor que la de las mujeres que recibieron placebo (35 frente a 17 por 10 000 personas-año). la diferencia es estadísticamente significativa. Los riesgos de trombosis venosa profunda (26 frente a 13 por 10.000 personas-año) y embolia pulmonar (18 frente a 8 por 10.000 personas-año) también mostraron un aumento estadísticamente significativo. Este mayor riesgo se observó durante el primer año y continuó. Si es posible, se deben suspender los estrógenos al menos de 4 a 6 semanas antes de someterse a una cirugía que pueda aumentar el riesgo de tromboembolismo o durante el reposo prolongado en cama. 3. Tumores malignos a. Cáncer de endometrio El uso de estrógeno solo en mujeres con un útero intacto se asocia con un mayor riesgo de cáncer de endometrio. Se informa que el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que usan estrógeno solo es de 2 a 12 veces mayor que el de aquellas que no usan estrógeno, y está relacionado con el tiempo y la dosis de uso de estrógeno. La mayoría de los estudios no muestran un aumento significativo en el riesgo de cáncer de endometrio asociado con el uso de estrógenos cuando se usan durante menos de un año. El mayor riesgo parece estar asociado con el uso a largo plazo; el uso durante más de 5 a 10 años aumenta el riesgo de 15 a 24 veces, y este riesgo permanece durante al menos 8 a 15 años después de suspender la terapia con estrógenos.
No se ha demostrado una diferencia en el riesgo de cáncer de endometrio entre dosis equivalentes de estrógenos naturales y sintéticos. Se ha demostrado que agregar progestinas a la terapia de reemplazo de estrógenos reduce el riesgo de hiperplasia endometrial. La hiperplasia endometrial puede ser un precursor del cáncer de endometrio (consulte Precauciones: las mujeres con útero deben tomar progestinas adicionales). Un grupo de estudios de WHI (consulte Ensayos clínicos) demostró que después de un promedio de 5,6 años de tratamiento, el riesgo de cáncer de endometrio en el grupo de combinación de estrógeno/progestina no aumentó en comparación con el grupo de placebo. Es importante el seguimiento clínico de todas las mujeres que reciben combinaciones combinadas de estrógeno y progestina. Se deben utilizar medidas de diagnóstico apropiadas, incluida la biopsia endometrial cuando esté indicada, en todas las pacientes con sangrado vaginal anormal persistente o recurrente no diagnosticado para excluir la posibilidad de malignidad. b. Cáncer de mama: en algunos estudios se ha informado que el uso de TRE y HRT está asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama. En el subestudio de estrógeno solo del WHI, después de un seguimiento medio de 7,1 años, la EEC (0,625 mg por día) no se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo (RR 0,80, nCI del 95 %: 0,62-1,04). En el subgrupo de estrógeno más progestina de WHI, se informó un mayor riesgo de cáncer de mama invasivo después de un seguimiento medio de 5,6 años (RR 1,24, nCI del 95%: 1,01-1,54 fueron mayores que los encontrados en el grupo de placebo y fueron iguales). una etapa posterior al diagnóstico. Los riesgos absolutos fueron 41 casos por 10.000 personas-año en el grupo de estrógeno y progesterona frente a 33 casos en el grupo de placebo. Las lesiones metastásicas fueron raras y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Otros factores pronósticos como el tipo histológico, el grado y el estado del receptor hormonal no difirieron significativamente entre los grupos. Los estudios epidemiológicos informan un mayor riesgo de cáncer de mama en mujeres que han recibido terapia hormonal con estrógenos o estrógenos más progestina durante varios años. El riesgo aumenta con el tiempo de uso y parece regresar gradualmente a los niveles iniciales 5 años después de la interrupción del tratamiento. Estos estudios también sugieren que el riesgo de cáncer de mama es mayor con la terapia combinada de estrógeno y progestina que con el estrógeno solo, y que el mayor riesgo se manifiesta antes. Los estudios que evaluaron diferentes formulaciones de TRH, independientemente de la composición, dosis, régimen y vía de administración de estrógeno/progestágeno, no han mostrado diferencias significativas en el riesgo de cáncer de mama. Según datos de estudios epidemiológicos, se estima que 32 de cada 1.000 mujeres que nunca han utilizado TRH serán diagnosticadas con cáncer de mama entre las edades de 50 y 65 años. Entre 1.000 mujeres que utilizaban o habían utilizado recientemente estrógeno solo, se esperaba que 5 y 10 años de uso a partir de los 50 años aumentaran los diagnósticos de cáncer de mama en 1,5 y 5, respectivamente, a los 65 años. Las cifras correspondientes para quienes utilizaron la terapia combinada de estrógeno más progestina fueron 6 y 19, respectivamente. Ha habido informes de un aumento de mamografías anormales que requieren evaluaciones adicionales con estrógeno solo o estrógeno más progestina. c. Cáncer de ovario En algunos estudios epidemiológicos, el uso de productos con estrógeno solo, especialmente durante 10 años o más, se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de ovario. Otros estudios epidemiológicos no han encontrado tal asociación. El análisis de los datos de WHI sugiere que la terapia con estrógenos más progestina puede aumentar el riesgo de cáncer de ovario. 4. El estudio Women's Health Mobility Memory with Dementia (MHIMS), un estudio afiliado a WHI, una cohorte de 4532 mujeres de entre 65 y 79 años asignadas aleatoriamente al grupo CEE más MPA (0,625 mg/2,5 mg diarios) o placebo, el segundo El grupo de población estuvo formado por 2947 mujeres histerectomizadas de entre 65 y 79 años, asignadas aleatoriamente a CEE (0,625 mg diarios) o al grupo de placebo, después de un seguimiento promedio de 4 años, se comparó el grupo de estrógeno más progestina con el grupo de placebo, el riesgo relativo La probabilidad informada de demencia fue de 2,05 (IC del 95%: 1,21-3,48). En el grupo que recibió estrógeno solo, después de un seguimiento medio de 5,2 años, el riesgo relativo de probabilidad informada de demencia fue de 1,49 (IC del 95 %: 0,83-2,66) en comparación con el placebo. Después de combinar los datos de los dos grupos según el plan WHIMS, el riesgo relativo general de posible demencia informada fue de 1,76 (IC del 95 %: 1,19-2,60). Debido a que el estudio se realizó en mujeres de 65 a 79 años, no está claro si estos resultados se aplican a mujeres posmenopáusicas más jóvenes (consulte Uso de medicamentos en geriatría). 5. Efectos durante el embarazo No se deben utilizar estrógenos durante el embarazo (ver [Contraindicaciones] y [Medicamentos para mujeres embarazadas y lactantes]). 6. Se ha informado sobre enfermedad de la vesícula biliar, y el riesgo de que la enfermedad de la vesícula biliar requiera tratamiento quirúrgico aumenta de 2 a 4 veces en mujeres posmenopáusicas que reciben ERT/HRT.
7. Anomalías visuales: se ha informado trombosis vascular retiniana en pacientes que usan estrógeno. Si se produce pérdida visual parcial o total, o se produce exoftalmos, diplopía o migraña repentinas, se debe suspender el medicamento y se debe realizar un examen cuidadoso. Si se encuentra papiledema o vasculopatía retiniana, se debe suspender el estrógeno inmediatamente. B. Precauciones generales 1. Examen físico Antes de iniciar o reanudar ERT/HRT, se deben recopilar todos los antecedentes médicos y familiares del paciente y se debe realizar un examen físico general y un examen ginecológico. Se debe excluir el embarazo. Antes de comenzar el tratamiento, las mujeres que reciben ERT/HRT deben someterse a exámenes periódicos y evaluar cuidadosamente los pros y los contras. 2. Retención de líquidos corporales: debido a que el estrógeno/progesterona puede causar retención de líquidos corporales hasta cierto punto, se debe observar cuidadosamente a los pacientes que pueden verse afectados por este factor, como aquellos con insuficiencia cardíaca o renal, si se prescribe estrógeno. 3. Hipertrigliceridemia: existen informes raros de pancreatitis causada por un aumento sustancial de los triglicéridos plasmáticos cuando se tratan con estrógenos en pacientes con hipertrigliceridemia, por lo que estas mujeres deben usarlo con precaución. Durante la terapia de reemplazo hormonal o de estrógenos, se debe seguir de cerca a las mujeres con hipertrigliceridemia. 4. Insuficiencia hepática: en pacientes con insuficiencia hepática, el metabolismo del estrógeno/progesterona es muy deficiente. 5. Los pacientes con antecedentes de ictericia colestásica deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de ictericia colestásica relacionada con el uso previo de estrógenos o ictericia colestásica relacionada con el embarazo. Si se produce una recurrencia, se debe suspender la medicación hormonal. 6. Las mujeres con útero deben agregar progestina. Las investigaciones muestran que agregar progestina durante 10 días o más durante el ciclo de uso de estrógeno, o tomar progestina junto con estrógeno todos los días, es mejor que usar estrógeno solo, la incidencia de hiperplasia endometrial es. reducido. La hiperplasia endometrial puede ser un precursor del cáncer de endometrio. En un conjunto de estudios de WHI (consulte Ensayos clínicos), el tratamiento con estrógeno/progestágeno no se asoció con un mayor riesgo de cáncer de endometrio en comparación con el placebo después de una media de 5,2 años. Sin embargo, puede haber riesgos asociados con la terapia combinada de estrógeno/progestina en comparación con el estrógeno solo. Incluye: (a) posible aumento del riesgo de cáncer de mama; (b) efectos adversos sobre el metabolismo de las lipoproteínas (p. ej., reducción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)) y (c) intolerancia a la glucosa 7. Aumento de la presión arterial Según un pequeño número de informes de casos, los aumentos significativos de la presión arterial durante la terapia de reemplazo de estrógenos pueden deberse a reacciones específicas al estrógeno. En un ensayo clínico a gran escala, aleatorizado y controlado con placebo, no se encontraron casos. el efecto del tratamiento con estrógenos sobre la presión arterial Durante el uso de estrógenos, se debe controlar la presión arterial con regularidad. 8. Otras condiciones que empeoran La terapia de reemplazo hormonal/estrógeno puede causar el empeoramiento de las siguientes enfermedades, incluyendo asma, epilepsia, migraña, diabetes y. porfiria, lupus eritematoso sistémico, hemangioma hepático, etc. Las mujeres con los síntomas anteriores deben usarse con precaución. Para las mujeres que se han sometido a histerectomía, si hay endometriosis residual clara. lesiones malignas que ocurren con la terapia de reemplazo de estrógeno sola, por lo que estas mujeres deben ser tratadas con progestina en combinación. 9. Las pacientes con hipocalcemia grave deben usar estrógenos con precaución. Las pacientes con hipofunción que dependen de la terapia de reemplazo de tiroxina pueden necesitar dosis mayores de tiroxina para garantizar que. sus niveles de tiroxina libre permanecen dentro de límites aceptables (ver Precauciones - Interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio) 11. Sangrado uterino: algunas pacientes pueden experimentar sangrado uterino anormal (ver Precauciones - Advertencias, Cáncer de endometrio) 12. Condones de látex Se ha informado que este producto reducir la eficacia de los condones de látex. Se debe considerar el uso de este producto con látex o caucho. Disminución de la eficacia anticonceptiva y falla de los condones, diafragmas o capuchones cervicales. Pruebas de laboratorio. En mujeres posmenopáusicas con atrofia vulvar y vaginal, se debe realizar tratamiento con estrógenos. basarse en la respuesta clínica, comenzando con la dosis terapéutica más baja. D. Fármacos/Interacciones de las pruebas de laboratorio 1. Acelerar el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y el tiempo de plaquetas aumentar el recuento de plaquetas, aumentar el factor II, el antígeno del factor VII, el antígeno del factor VIII; actividad del factor VIII de coagulación, IX, X, factor XII, complejo de factor VII-X, complejo de factor II-VII-X y β-tromboglobulina reducen los niveles de antitrombina III del factor anti-Xa, reducen la actividad de antitrombina III y aumentan el contenido de fibrinógeno y; actividad, aumento del antígeno del plasminógeno y actividad 2. La TBG elevada conduce a un aumento de los niveles totales de hormona tiroidea en la circulación medidos por yodo unido a proteínas (PBI), aumento de T4 (mediante aspiración de capa columnar o radioinmunoensayo) o T3 (radioinmunoensayo). La reabsorción de resina se reduce, lo que refleja un aumento en TBG.
Las concentraciones de T4 libre y T3 libre se mantienen sin cambios. Los pacientes que reciben reemplazo de tiroxina pueden requerir dosis más altas de hormona tiroidea. 3. El aumento de otras proteínas de unión en el suero, como la globulina transportadora de corticosteroides (CBG) y la globulina transportadora de hormonas gonadales (SHBG), provoca un aumento de las cantidades circulantes totales de corticosteroides y hormonas gonadales y una posible disminución de las concentraciones de hormonas libres. , respectivamente. Otras proteínas plasmáticas (angiotensinógeno/sustrato de renina, alfa-1-antiinsulina, ceruloplasmina) pueden estar aumentadas. 4. Las concentraciones de colesterol HDL y HDL2 en plasma aumentan, las concentraciones de colesterol LDL disminuyen y los niveles de triglicéridos aumentan. 5. Tolerancia alterada a la glucosa. 6． Disminución de la respuesta a la prueba de metirapona.