¿Qué puede reembolsar el seguro médico?

El seguro médico puede reembolsar:

Los gastos médicos que cumplan con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, estándares de las instalaciones de servicios médicos y gastos de emergencia y rescate serán reembolsados ​​de la caja del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional.

El detalle es el siguiente:

1. Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico

El alcance de los medicamentos del seguro médico básico se gestiona a través de la formulación del “Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico”. Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico". Los medicamentos incluidos en el "Catálogo de medicamentos" deben ser clínicamente necesarios, seguros y eficaces, tener un precio razonable, fáciles de usar y comercializables, y cumplir una de las siguientes condiciones:

(1) "República Popular de China **" *Medicamentos incluidos en la Farmacopea China (edición actual);

(2) Medicamentos que cumplen con los estándares emitidos por el departamento nacional de regulación de medicamentos;

(3) Medicamentos nacionales departamento regulatorio Aprobación de medicamentos importados oficialmente.

Los siguientes medicamentos no pueden incluirse en el alcance del seguro médico básico:

(1) Medicamentos que sirven principalmente como complementos nutricionales;

(2) Algunos animales y animales que pueden usarse como medicina Órganos de animales, frutos secos (agua);

(3) Diversas preparaciones de vino elaboradas con materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas;

(4 ) Diversos tipos de medicamentos Preparados afrutados y preparados efervescentes orales;

(5) Hemoderivados y productos proteicos (excepto para indicaciones especiales y primeros auxilios y salvamento);

(6) Sociales departamentos administrativos de seguros Se estipula que otros medicamentos no están cubiertos por el fondo del seguro médico básico.

El “Catálogo de Medicamentos” se divide en “Catálogo de Categoría A” y “Catálogo de Categoría B”. Los medicamentos del "Catálogo de Categoría A" son necesarios para el tratamiento clínico, se utilizan ampliamente, tienen buenos efectos curativos y tienen un precio más bajo que los medicamentos similares. El "Catálogo de Categoría A" está formulado de manera uniforme por el estado y no puede modificarse. por diversas localidades. Los medicamentos del "Catálogo de Categoría B" son medicamentos que se pueden seleccionar para tratamiento clínico, tienen buenos efectos curativos y son ligeramente más caros que los medicamentos del "Catálogo de Categoría A" entre medicamentos similares. formulado por el estado, y cada región coordinadora puede hacer los ajustes apropiados, la suma de las variedades aumentadas y disminuidas no excederá el 15% del número total de medicamentos en el "Catálogo Clase B" estipulado por el estado.

En principio, el "Catálogo de Medicamentos" se ajusta cada dos años, y también se ajusta en consecuencia el "Catálogo de Medicamentos" de cada provincia, comunidad autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central.

2. Elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico

Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:

(1) Diagnóstico y tratamiento clínico son necesarios, seguros y efectivos, y el costo es apropiado;

(2) Los estándares de cobro los establece el departamento de precios;

(3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados proporcionados por instituciones médicas designadas para personas aseguradas.

El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento por los cuales el seguro médico básico paga parte de la tarifa se determina de acuerdo con el "Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico" estipulado por el estado. Si los elementos de diagnóstico y tratamiento están incluidos en el catálogo de gastos parciales pagados por el seguro médico básico, el asegurado pagará primero de su bolsillo según la proporción prescrita y luego pagará según las disposiciones del seguro médico básico.

3. Normas para las instalaciones de servicios médicos básicos

Las instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico se refieren a las instalaciones de servicios médicos proporcionadas por instituciones médicas designadas y son necesarias para que las personas aseguradas reciban diagnóstico y tratamiento. y atención Las instalaciones de servicios residenciales incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados o tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia). Los gastos de servicios de vivienda e instalaciones de servicios que no están cubiertos por el fondo de seguro médico básico incluyen principalmente:

(1) Gastos de transporte para tratamiento (referencia) y gastos de vehículos de emergencia;

(2) ) Tarifas de aire acondicionado, tarifas de televisión, tarifas de teléfono, tarifas de incubadora de bebés, tarifas de incubadora de alimentos;

(3) Tarifas de acompañamiento, tarifas de cuidador, tarifas de limpieza, tarifas de decocción para pacientes ambulatorios;

(4) Gastos de comidas;

(5) Gastos de actividades recreativas y otros gastos de servicios especiales de vida.

Base jurídica:

"Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Artículo 28 En consonancia con el catálogo de medicamentos, diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico Los artículos, las condiciones de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de los servicios de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.

Artículo 29: La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben pagarse con cargo al fondo de seguro de accidentes de trabajo;

( 2) Debe correr a cargo de un tercero;

(3) Debe correr a cargo del departamento de salud pública;

(4) Buscar tratamiento médico en el extranjero .

Los gastos médicos deben ser asumidos por un tercero de acuerdo con la ley. Si el tercero no paga o no puede ser identificado, el fondo del seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar una compensación de un tercero.