Precauciones para el linfedema de las extremidades
El tratamiento conservador es la base del tratamiento actual del linfedema. Además de prevenir la formación de linfedema y tratar el linfedema leve, también es una importante medida de tratamiento auxiliar antes y después de la cirugía.
(1) Proteger la piel de la extremidad afectada y prevenir y tratar infecciones de la piel: Independientemente del método de tratamiento que se utilice, se debe instruir a los pacientes para que mantengan la higiene de la piel y tengan un cuidado cuidadoso. Debido a que las extremidades con linfedema tienen poca resistencia, son propensas a infecciones secundarias debido a lesiones menores. Por lo tanto, es necesario lavar frecuentemente la extremidad afectada con un jabón desinfectante suave y mantener los dedos secos después de lavarse los pies, de lo contrario pueden ocurrir fácilmente infecciones por hongos y úlceras en la piel. Cuando el clima sea seco y frío, manténgase abrigado y aplique ungüentos y cremas con frecuencia para mantener la piel húmeda. Cuando se presenta infección se debe realizar un tratamiento oportuno, con reposo estricto en cama, elevación de las extremidades afectadas y uso de fármacos antifúngicos y antiestreptocócicos hasta que la infección esté bajo control.
(2) Terapia de compresión de aire intermitente: primero, use un dispositivo de compresión externo para presurizar intermitentemente la extremidad afectada para promover la disminución del edema, luego elija una media elástica adecuada o una venda elástica para envolver la extremidad y mantenerla; apretándolo. El efecto de reducir el edema. Evite la presión excesiva y el daño tisular durante la cirugía. Este método se usa comúnmente en países europeos y americanos, y también se venden dispositivos presurizadores importados en Guangzhou y otros lugares de China.
(3) Fisioterapia compuesta (CPT): este método fue aplicado por primera vez por Foldi en Alemania. El tratamiento se divide en dos fases. La etapa 1 incluye: ① cuidado de la piel; ② masaje manual; ③ ejercicio de rehabilitación terapéutica; (4) vendaje elástico multicapa. Una vez completada la primera fase, se ingresa a la segunda fase, que es la fase de mantenimiento de envolver la extremidad con un vendaje poco elástico. La técnica de masaje comienza desde las partes proximales no edematosas de las extremidades, luego masajea desde cerca y lejos del corazón y pasa gradualmente a las extremidades. El proceso de tratamiento lo completan médicos, enfermeras y fisioterapeutas. Debido a factores como el largo tratamiento y el alto costo, solo se usa en algunos países y aún no se ha vuelto popular.
(4) Terapia con compresas calientes y vendajes: 1964, aplicada por primera vez a Zhang basándose en los principios de la medicina tradicional china. Es fácil de usar, sencillo de operar, puede reducir la circunferencia de la extremidad afectada y es muy eficaz para controlar la erisipela. Es tan probable que se produzca una recaída después de la interrupción como con otros métodos no quirúrgicos.
Durante el tratamiento, introducir la extremidad afectada en el horno secador y hornearla con rayos infrarrojos lejanos y microondas. La temperatura promedio en el horno es de 80°C, 65438±0h/d, y el ciclo de tratamiento es de 65438±0, 20 veces seguidas. Después del tratamiento, envuelva la extremidad afectada con una venda elástica y afloje la venda por la noche para elevar la extremidad afectada.
(5) Tratamiento farmacológico (quimioterapia, tratamiento farmacológico):
① Medicamentos con benzopirona: estos medicamentos pueden aumentar la síntesis de proteínas por parte de los macrófagos en el líquido tisular de las extremidades con linfedema. permite que las proteínas macromoléculas se descompongan y absorban en la circulación sanguínea. La concentración de proteínas en el tejido se reduce, lo que reduce la presión osmótica coloide del tejido, lo que es beneficioso para la absorción de agua en el tejido y reduce el peso de las extremidades. , alivia las molestias y aumenta la elasticidad de la piel, favorece la eliminación de la inflamación crónica y los factores estimulantes de la fibrosis. Sin embargo, el efecto de este fármaco por sí solo no es ideal y actualmente sólo se utiliza como fármaco auxiliar en el tratamiento del linfedema.
② Antibióticos: cuando el linfedema de las extremidades se complica con una inflamación aguda o una infección por hongos, se deben usar los antibióticos y medicamentos antimicóticos correspondientes para el tratamiento. Olszewski cree que la infección bacteriana es un factor importante en la patogénesis del linfedema por filariasis, en lugar de la creencia original de que el linfedema por filariasis es causado por microfilarias en las extremidades afectadas y la circulación sanguínea. Por lo tanto, además de usar medicamentos antimicrofilarias durante la fase activa, los pacientes con linfedema por filariasis también deben enjuagar regularmente las extremidades afectadas con agua limpia o alcalina débil y aplicar antibióticos y cremas antimicóticas.
(3) Diuréticos: en el pasado, se creía que los diuréticos pueden reducir el contenido de proteínas intersticiales y tener cierto efecto en la eliminación del edema de las extremidades. Sin embargo, ahora se ha descubierto que los diuréticos reducen el contenido de agua de las extremidades y aumentan. concentración de proteínas intersticiales y acelerar el edema subcutáneo. El proceso de fibrosis puede causar fácilmente trastornos hídricos y electrolíticos, que pueden causar más daño que beneficio, por lo que los diuréticos rara vez se usan para tratar el linfedema.
④Otros: inyección intraarterial de linfocitos autólogos para potenciar la función inmune, aplicación de hialuronidasa para degradar los componentes fibrosos de la proliferación de la matriz extracelular, etc. , su eficacia es incierta y se necesita más investigación. Fyfe (1982) utilizó una inyección intralinfática de adrenocorticosterona para tratar 18 casos de linfedema primario. Los pacientes fueron seguidos durante 1 a 9 meses y lograron ciertos resultados.
Terapia quirúrgica
(1) Cirugía fisiológica: Este tipo de cirugía reconstruye el drenaje linfático a través de vasos linfáticos o puentes entre vasos linfáticos y venas, pasando por áreas de obstrucción linfática, mejorando y restaurando así del drenaje linfático de la extremidad.
①Linfangioplastia: ya en 1908, Handley enterró hilos de seda debajo de la piel para drenar la linfa, pero el efecto no fue bueno. Posteriormente, se utilizaron tubos de goma, tubos de silicona, tubos de plástico, alambre de nailon y algunos injertos nuevos para personas inmunocomprometidas, pero estos tubos finalmente quedaron rodeados de cicatrices y no lograron mejorar el drenaje linfático.
② Trasplante de colgajo pedicular: el trasplante de tejido normal a las extremidades con linfedema y el drenaje de la linfa de la extremidad con edema a través de los vasos linfáticos del tejido normal puede desempeñar un papel determinado, como el uso de piel, epiplón y tejidos como el El intestino delgado sirve como colgajos pediculados. Sin embargo, la mayoría de estas operaciones tienen las desventajas de un gran volumen quirúrgico, muchas complicaciones y un efecto de drenaje posoperatorio deficiente, y rara vez se utilizan en la actualidad.
③ Cirugía de reconstrucción linfática: esta cirugía consiste en reparar los vasos linfáticos bloqueados o dañados, incluidos los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos, para restaurar el drenaje linfático de las extremidades. Se divide en dos tipos: anastomosis linfático-venosa y derivación linfático-linfática. Anastomosis linfático-venosa: las indicaciones son linfedema obstructivo primario o secundario. Se estima que durante la operación se pueden disecar al menos dos vasos linfáticos con función de contracción autónoma y no se produce inflamación aguda en la piel ni en los vasos linfáticos de la extremidad afectada. Los métodos microquirúrgicos de anastomosis linfáticovenosa se pueden dividir en anastomosis directa de extremo a extremo, anastomosis de extremo a lado y anastomosis de intususcepción. La elección del método de anastomosis debe basarse en el diámetro y el número de vasos linfáticos y de las venas disponibles para la anastomosis, pero se debe garantizar la calidad de la anastomosis. ②Derivación linfático-linfática: tome un vaso linfático funcional de la extremidad sana como puente y páselo a través del área bloqueada. Las indicaciones para esta operación son oclusión linfática local, la función linfática distal es buena y el linfedema primario es pequeño, por lo que es adecuada para esta operación.
(2) Escisión:
①Resección subcutánea total: esta cirugía fue reportada por primera vez por Charles en 1912, también conocida como cirugía de Charlcs. Es adecuada para extremidades con linfedema severo, es decir, extremidades Engrosamiento significativo, queratinización rugosa o incluso hiperplasia verrugosa de la piel, proliferación fibrosa evidente del tejido subcutáneo, endurecimiento y dificultad de recuperación. La piel enferma, el tejido subcutáneo y la fascia se extirpan quirúrgicamente y la herida se cubre con un injerto de piel de espesor medio. Al extraer tejido enfermo, se debe eliminar por completo, la piel trasplantada debe ser un poco más gruesa y la herida debe estar completamente hemostática. Durante el injerto de piel, se pueden agregar suturas de colchonero a la parte deprimida de la superficie de la herida para acercar el injerto de piel a la superficie de la herida y tratar de que todos los injertos de piel sobrevivan. Esta cirugía puede reducir las cicatrices de las heridas y ayudar a prevenir la recurrencia del linfedema. Todos los pacientes tuvieron una recurrencia leve del edema posoperatorio y deben continuar usando medias elásticas de soporte. Después de esta cirugía pueden ocurrir complicaciones como fístula linfática y heridas que no cicatrizan a largo plazo. En algunos casos, se producen cambios proliferativos excesivos y celulitis crónica en el área del injerto de piel después de la cirugía, lo que eventualmente requiere una amputación. Por lo tanto, debes tener cuidado al elegir esta cirugía.
② Resección del tejido subcutáneo debajo del colgajo de piel (cirugía de Homans modificada): en comparación con la cirugía de Charles, el trauma quirúrgico es menor. Antes de la operación, el paciente debe permanecer en cama y elevar la extremidad afectada; 65438+ la extremidad afectada debe ser ingresada en el hospital de 0 a 3 días antes de la operación y debe elevarse sobre la cabeza con un marco de Thomas modificado; Se limpian todos los días y se deben usar antibióticos una vez antes de la operación.
Método de operación: Se realiza en dos etapas, primero hacia adentro y luego hacia afuera, y se realiza un torniquete en la raíz del muslo.
A. Cirugía de miembros inferiores: 1 cm detrás de la meseta tibial, extendiéndose hacia arriba hasta el muslo y hacia abajo hasta la parte posterior del maléolo medial. El colgajo de piel tiene aproximadamente 65.438 ± 0,5 cm de espesor y se gira hacia adelante y hacia atrás hasta la línea central sagital del peroné. Un poco menos en los muslos y los tobillos, es necesario eliminar todo el tejido subcutáneo debajo del colgajo. Después de eliminar la grasa subcutánea del periostio tibial, se realiza una incisión en la fascia profunda para facilitar la disección, teniendo cuidado de no dañar el nervio sural. Las tobilleras suelen tener menos de 6 cm de largo. Una vez eliminada la grasa subcutánea, se elimina el exceso de piel. Se colocaron tubos de drenaje en la superficie profunda del colgajo posterior durante 5 días después de la operación. Suture la piel con suturas interrumpidas número 4. Después de la cirugía, el miembro afectado fue inmovilizado con una férula y elevado. Al 9º día postoperatorio se utilizaron medias elásticas para sujetar el miembro afectado y se liberó la inmovilización. Después de 11 días, el paciente puede caminar sobre el suelo y es necesario vendarlo antes de caminar. La segunda operación se realizó 3 meses después para cortar el tejido subcutáneo y la fascia superficial y profunda en la parte exterior de la extremidad, teniendo cuidado de no lesionar el nervio peroneo.
b Cirugía del miembro superior: la incisión media se extiende desde el extremo distal del húmero hasta el epicóndilo medial del húmero y los lados medial y posterior de la parte superior del brazo. El grosor del colgajo de piel es de aproximadamente 65438 ± 0 cm y se diseca hasta la parte sagital media del antebrazo. Se extirpa todo el tejido subcutáneo y la fascia profunda de la extremidad edematosa sin dañar el nervio cubital cerca del epicóndilo medial. Retire el exceso de piel. Si es necesario, se puede aflojar el torniquete y extender el procedimiento hasta la axila.
Después de colocar el tubo de drenaje, suture la piel de la línea 4. La extremidad afectada fue inmovilizada y elevada durante 5 días. El tubo de drenaje se puede retirar 3 días después de la cirugía. El tratamiento postoperatorio es similar a la cirugía de pierna. Alrededor del 65% de los pacientes tienen una reducción significativa del tamaño de las extremidades después de la cirugía y el pronóstico de los hombres es peor que el de las mujeres. Se desconoce el motivo. Puede ocurrir necrosis isquémica del colgajo de piel después de la cirugía. Durante la operación, preste atención a que el grosor de la piel sea moderado y cercano a los músculos para evitar la infección causada por la acumulación de sangre después de la cirugía. Todos los pacientes tuvieron una recurrencia leve del edema posoperatorio y deben continuar usando medias elásticas de soporte. En comparación con todos los demás procedimientos quirúrgicos, la escisión de la piel y el tejido subcutáneo es el método más confiable, duradero, efectivo y simple para tratar el linfedema de las extremidades.