Reglamento sobre Reembolso Ambulatorio por Enfermedades Especiales 2022
Los empleados que hayan establecido una relación laboral y hayan firmado un contrato laboral con su empleador dentro de la edad legal para trabajar deben participar en un seguro médico básico para empleados (incluido el seguro de maternidad). El empleador deberá registrar a los empleados para el seguro médico dentro de los 30 días siguientes a la fecha de empleo.
2. ¿Cuáles son las regulaciones sobre la base de pago y la proporción del seguro médico de los empleados?
El empleador pagará primas de seguro médico básico a razón del 8% del salario mensual total de sus empleados, y los empleados pagarán primas de seguro médico básico a razón del 2% del salario mensual total de los empleados, los cuales serán retenidos y pagados por el empleador de sus salarios. La base de pago del seguro médico de los empleados no será inferior al 60% del salario mensual promedio de los empleados en todas las unidades urbanas de la provincia, y el máximo no excederá el 300% del salario mensual promedio de los empleados en todas las unidades urbanas de la provincia. . Si resulta difícil determinar el monto total, las primas del seguro médico básico se pagarán sobre la base del salario mensual promedio de los empleados en todas las unidades urbanas de la provincia.
A partir del 1 de julio de 2022: la base de pago mensual mínimo para el seguro médico de los empleados no es inferior a 3992 yuanes, y el monto máximo de pago mensual no es superior a 19 962 yuanes para el personal de empleo flexible que participa en; el seguro médico de los empleados es de 399,2 yuanes; los jubilados llegan antes del período de pago especificado por el seguro médico de los empleados, el monto del pago mensual es de 399,2 yuanes.
3. ¿Cuáles son las normas sobre el tratamiento de los nuevos afiliados al seguro médico de los empleados?
Las personas recién aseguradas disfrutarán de un período de carencia de 3 meses a partir del mes en que entre en vigor la relación de seguro médico básico del empleado. Durante el período de carencia, disfrutarán del 50% de los beneficios del seguro médico del empleado de forma consecutiva. personas aseguradas.
4. Si se interrumpe la relación de seguro médico del empleado, ¿cómo puede el asegurado seguir disfrutando de los beneficios del seguro médico?
Se coordinan el seguro médico de los empleados y el seguro de maternidad, y la suspensión de pagos, el período de espera y las políticas de tratamiento correspondientes son continuas y no pueden interrumpirse a voluntad.
Si un participante del seguro médico para empleados interrumpe la relación de seguro médico por diversas razones, el pago real de los años antes y después de la interrupción se calculará en conjunto, y los beneficios del seguro médico se manejarán de la siguiente manera:
5. Participante de la ciudad de Sanming Si una persona asegurada termina su empleo en la unidad asegurada original y luego encuentra empleo en una nueva unidad, ¿cómo debe solicitar la renovación del seguro médico del empleado (incluido el seguro de maternidad)?
Las unidades que hayan abierto una cuenta de declaración en línea ePoint de seguro médico pueden presentar su solicitud directamente a través de la plataforma de declaración en línea ePoint. Para tramitar los trámites de renovación del seguro médico de los empleados en la ventanilla del centro de seguros médicos, es necesario llenar el “Formulario de Registro de Seguro Médico Básico del Empleado” (por duplicado, estampado con el sello oficial de la unidad), y presentar documentos de identidad válidos como como el DNI del asegurado y la tarjeta de la seguridad social.
6. Después de que los empleados dejan el empleador, ¿cómo siguen los procedimientos para cancelar el seguro médico (incluido el seguro de maternidad)?
Las unidades que hayan abierto cuentas de declaración en línea de ePoint para seguros médicos pueden presentar su solicitud directamente a través de la plataforma de declaración en línea de ePoint. En la ventanilla del centro de seguros médicos, si solicita la cancelación del seguro médico de los empleados, deberá completar el "Formulario de registro para cambio de información de participación del seguro médico básico de los empleados" (por duplicado, estampado con el sello oficial de la unidad). ).
7. Después de que los participantes del seguro médico de los empleados alcancen la edad legal de jubilación, ¿qué condiciones deben cumplirse para transferir su seguro médico a la jubilación en servicio y seguir disfrutando de los beneficios del seguro médico de los empleados?
Cuando las personas aseguradas alcanzan la edad de jubilación legal, deben pasar rápidamente por los procedimientos de jubilación en el trabajo para el seguro médico, y sus años de pago acumulados (incluidos los años de pago estimados y los años de pago reales) deben ser más de 25 años (inclusive). Quienes sean transferidos desde otras áreas de coordinación también deben cumplir las condiciones de 10 años de pago efectivo en el área de coordinación antes de poder disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para jubilados.
Si el asegurado tiene años de pago insuficientes al momento de realizar los trámites de conversión del seguro médico a jubilación en el trabajo, después de realizar los trámites de conversión del seguro médico a jubilación en el trabajo, Se utilizará como base el 60% del salario medio mensual de los empleados de todas las unidades urbanas de la provincia. Sólo compensando el ratio de cotización del 10% se podrán disfrutar de las prestaciones del seguro médico básico para los jubilados. Las primas del seguro médico pagadas se incluyen en el fondo global y sólo se calculan los años de pago, no las cuentas personales. El asegurado ha alcanzado la edad de jubilación legal, pero el período de pago (incluido el período de pago estimado) es inferior a 25 años, o el período de pago real transferido desde fuera del área coordinada de la ciudad es inferior a 10 años.
Si no desea pagar una suma global, puede continuar pagando el número de años correspondiente especificado en función de su condición de asegurado activo y luego pasar por el procedimiento desde el puesto de trabajo hasta la jubilación para empleados. seguro médico. Durante el periodo de permanencia en el pago, disfrutará de los beneficios correspondientes según la normativa para el personal en servicio.
8. Si un empleador contrata personas externas aprobadas por el departamento de trabajo, ¿cómo pueden participar en el seguro médico de los empleados (incluido el seguro de maternidad)?
El empleador puede completar el formulario de registro de seguro médico básico del empleado, proporcionar certificados de empleo, contratos laborales y pasaportes para los trabajadores migrantes, y solicitar un seguro médico para los trabajadores migrantes en la ventanilla del centro de seguro médico.
Dos. Guía de políticas de beneficios de seguro médico para empleados
1. ¿Qué beneficios de seguro médico puede disfrutar al participar en un seguro médico para empleados?
(1) Los gastos médicos generales para pacientes ambulatorios son pagados por el fondo unificado;
(2) Los gastos médicos para pacientes ambulatorios especiales son pagados por el fondo unificado; (3) Pago por parte del fondo unificado de gastos médicos de hospitalización;
(4) Sobre la base de los beneficios del seguro médico básico para los empleados, los empleados pueden disfrutar de los beneficios del seguro de enfermedades críticas.
2. ¿Cuáles son las normas para el pago de los fondos de tratamiento ambulatorio general del seguro médico de los empleados?
Durante el año, los gastos médicos que incurran los asegurados en los consultorios ambulatorios generales de las instituciones médicas designadas dentro del alcance del catálogo de seguro médico básico se pagarán de acuerdo con las siguientes normas:
Observaciones:
(1) No hay deducible para el reembolso de piezas de medicina tradicional china y 37 artículos de tratamiento no farmacológico de la medicina tradicional china, y el porcentaje de reembolso es del 80% de los gastos dentro del alcance;
(2) El uso en instituciones médicas públicas de base designadas se ha incluido en el seguro médico. No existe un estándar de pago mínimo para los medicamentos esenciales nacionales en la Lista de medicamentos del seguro médico nacional, y el fondo unificado paga de acuerdo con la proporción prescrita (no incluida en el estándar de pago mínimo acumulativo).
3. ¿Cuáles son los tipos de enfermedades especiales cubiertas por los servicios ambulatorios del seguro médico de los empleados y cuáles son las regulaciones sobre el pago de beneficios?
Observaciones:
(1) El deducible sólo se pagará una vez al año si el asegurado padece múltiples enfermedades especiales ambulatorias.
(2) Para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, consulte la gestión de pacientes hospitalizados. Los estándares de pago mínimos y las proporciones de pago se implementan de acuerdo con la tabla anterior. El límite de pago máximo y los gastos médicos de pacientes hospitalizados se calculan juntos (presión arterial alta). y la diabetes se enumeran por separado, y el límite se basa en la póliza de seguro médico. Dentro del alcance de 6.000 yuanes), aquellos con gastos médicos anuales totales que excedan los 6,543,8 millones de yuanes se incluirán en el seguro de enfermedades críticas.
(3) Cuando se utilizan medicamentos esenciales nacionales que se han incluido en el Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Nacional en instituciones médicas públicas de base designadas, no existe un estándar de pago mínimo para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, y el fondo general pagará según la proporción prescrita (no incluido en las normas de pago mínimo acumulativo para enfermedades especiales ambulatorias).
(4) Hasta finales de febrero de 2022 se implementarán cuatro enfermedades especiales ambulatorias como dermatitis atópica, úlcera péptica, enfermedad de Alzheimer y ansiedad 65438, desde junio de 2023 hasta octubre de 2023 Cobertura de póliza general ambulatoria.
4. ¿Cómo registrarse para enfermedades especiales en el ambulatorio?
(1) Materiales requeridos
1 Formulario de solicitud de identificación de enfermedades crónicas y especiales para pacientes ambulatorios
2 Historias médicas o informes de exámenes o enfermedades relacionadas con la enfermedad. para solicitar el certificado de diagnóstico.
(2) Canales de tramitación
1 Tramitación in situ
Llevar los materiales pertinentes a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado o al seguro médico del lugar designado. institución de seguro médico de nivel 2 o superior Tramite en la estación de servicio.
2 Procesamiento en línea
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5. ¿Cuáles son las normas de pago del fondo común de hospitalización del seguro médico de los empleados?
(1) Disposiciones sobre el pago general del fondo (excepto hospitales provinciales para enfermedades únicas y GRD)
(2) Hospitales provinciales para provisiones de pago del fondo para enfermedades únicas y GRD
< El seguro médico se liquida según las normas de cobro por tipo de enfermedad, no tiene deducible y se comparte proporcionalmente entre los individuos y el fondo general.6. ¿Cuáles son las normas de pago del fondo común del seguro de enfermedades críticas?