¿Cuáles son las normas de seguridad social y pago médico en Shenzhen?
Asociación Laboral de Shenzhen [2008] No. 9
El artículo 1 tiene como objetivo regular el comportamiento de reembolso en efectivo del seguro médico social en nuestra ciudad y garantizar el tratamiento médico de los asegurados Las prestaciones del seguro se pagan puntualmente. Estas medidas se formulan de conformidad con las "Medidas de Seguro Médico Social de Shenzhen" (en adelante, las "Medidas").
Artículo 2 Si los gastos médicos incurridos por los asegurados al buscar tratamiento médico cumplen con lo dispuesto en el artículo 78 de las "Medidas" y están dentro del alcance de pago del seguro médico básico, seguro médico complementario local y maternidad fondos del seguro médico, pueden estar cubiertos. Presentar una solicitud a la agencia de seguro social municipal con los documentos e información relevantes, y la agencia de seguro social municipal la revisará y reembolsará de acuerdo con las regulaciones.
Artículo 3 El asegurado deberá solicitar el reembolso dentro de los 12 meses siguientes a la fecha de ocurrencia de los gastos médicos (desde la fecha de hospitalización hasta la fecha del alta), y no se realizará ningún reembolso después de la fecha de vencimiento.
Artículo 4 Al solicitar el reembolso de gastos médicos, el asegurado deberá proporcionar la siguiente información:
La información especificada en el artículo 81 de las "Medidas";
(2) Libreta del asegurado (libreta actual del Banco de China, Banco Industrial y Comercial de China, Banco de Construcción de China y Banco Agrícola de China que ha abierto una cuenta en Shenzhen, envíe la copia original);
(3) Participantes del seguro médico de maternidad Se debe proporcionar certificado de matrimonio, libreta de registro del hogar, certificado de planificación familiar o certificado de planificación familiar, certificado de nacimiento del bebé para el reembolso de los gastos de maternidad y certificado de cirugía anticonceptiva para el reembolso de los gastos de la cirugía de planificación familiar. al mismo tiempo.
Artículo 5: Las personas aseguradas solicitarán el reembolso de los gastos médicos elegibles para reembolso en efectivo a través de los siguientes métodos:
(1) Las personas aseguradas en servicio podrán solicitar el reembolso de los gastos médicos por ellos mismos o por la persona a cargo de su unidad solicitar el reembolso a las instituciones de seguro social;
(2) Los jubilados pueden solicitar el reembolso en sus instituciones de seguro social, o pueden confiar las estaciones de trabajo comunitarias para que se encarguen del reembolso correspondiente. procedimientos de acuerdo con la normativa.
(3) Otros asegurados deberán acudir directamente a la institución de seguro social para gestionar los procedimientos de reembolso.
Artículo 6 Las instituciones de seguro social se encargarán del reembolso de los gastos médicos de los asegurados de acuerdo con los siguientes procedimientos:
(1) Dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los materiales de solicitud Revisar y decidir si se acepta la solicitud; si los materiales de la solicitud no están estandarizados o no cumplen con los requisitos, se notificará al solicitante por escrito dentro de los cinco días hábiles anteriores sobre los materiales que deben complementarse y corregirse; el solicitante tendrá 5 Realizar correcciones dentro de 1 día hábil. Si no se realiza ninguna corrección dentro del plazo, la solicitud se tendrá por desistida, pero el solicitante podrá volver a presentarla de conformidad con la reglamentación.
(2) Si los materiales están completos o se corrigen, se tomará una decisión de aceptar la solicitud y se emitirá un aviso de aceptación dentro de los 3 días hábiles a partir de la fecha en que los materiales estén completos. ;
(3) A partir de la fecha de aceptación La revisión y el reembolso se completarán dentro de los 20 días hábiles a partir de la fecha de solicitud. En caso de circunstancias complejas o especiales, la revisión y reembolso podrá extenderse por 65.438+00 días hábiles y se entregará dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de revisión y reembolso.
Artículo 7 Si el tratamiento médico del asegurado fuera de la ciudad cumple con las disposiciones pertinentes del seguro médico social de Shenzhen, los gastos médicos dentro del alcance del pago del fondo del seguro médico no serán superiores al servicio médico de la ciudad. Normas de cobro y normas de reembolso de hospitales municipales. Los gastos médicos que sean inferiores a los estándares de cobro de servicios médicos de la ciudad y los estándares de reembolso de los hospitales municipales serán revisados y reembolsados en función de los gastos médicos reales incurridos.
Si los gastos médicos autopagados por el asegurado por tratamientos médicos fuera de la ciudad están dentro del alcance del pago por parte de la caja del seguro médico, la revisión y reembolso se tramitará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 62 de las "Medidas".
Si los gastos médicos incurridos por el asegurado superan el límite máximo de pago del seguro médico básico y del seguro médico complementario local, no serán reembolsados.
Artículo 8 Los gastos médicos solicitados por el asegurado serán pagados por la caja del seguro médico. Los gastos se pagarán directamente al individuo después de la revisión si los gastos se pagan con cargo a una cuenta personal; se deducirá de la cuenta personal.
Artículo 9 Para garantizar la seguridad del pago del fondo del seguro médico y fortalecer la gestión del fondo, la agencia municipal de seguro social investigará la sospecha de fraude en los gastos médicos para el tratamiento médico fuera de la ciudad y los gastos de los asegurados. materiales de declaración., verifique el contenido que debe filtrarse en el contenido de la declaración. El plazo para los gastos médicos incluidos en el alcance de la verificación es de 60 días a partir de la fecha de la verificación. Después de la verificación, si los gastos médicos declarados cumplen con los requisitos de pago del fondo de seguro médico, se reembolsarán según el método de revisión de reembolso en efectivo; si no cumplen con los requisitos de pago del fondo de seguro médico, no se reembolsarán; Los materiales de la solicitud serán devueltos. El asegurado colaborará con la agencia de seguridad social en la realización de las investigaciones.
Artículo 10 Si una unidad asegurada o una persona asegurada que solicita el reembolso de gastos médicos es sospechosa de defraudar los fondos del seguro médico, se tratará de conformidad con las disposiciones pertinentes de las "Medidas".
Artículo 11 Si el asegurado paga en efectivo por adelantado el tratamiento médico y cumple las condiciones para el reembolso de los gastos médicos por parte de las instituciones médicas designadas, los procedimientos de reembolso de los gastos médicos se implementarán de acuerdo con estas medidas.
Artículo 12 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de abril de 2008+0. Las "Medidas de gestión del reembolso en efectivo del seguro médico social de los empleados urbanos de Shenzhen" originales (Shenzhen Social Security Fa [2003] Nº 77) quedarán abolidas a partir de la fecha de aplicación de esas medidas.
Medidas para la gestión del tratamiento médico de las personas sujetas al seguro médico social en Shenzhen
Asociación Laboral de Shenzhen [2008] No. 10
El artículo 1 tiene como objetivo proteger atención médica social en nuestra ciudad Estas medidas se formulan de acuerdo con las "Medidas de Seguro Médico Social de Shenzhen" (en adelante, las "Medidas") para regular el comportamiento de tratamiento médico de los asegurados y utilizar racionalmente los fondos del seguro médico.
Artículo 2: Estas Medidas se aplicarán a quienes hayan participado en el seguro médico social (incluido el seguro médico integral, el seguro médico de hospitalización, el seguro médico de los trabajadores migrantes y el seguro médico de maternidad).
Artículo 3 Cuando los asegurados acudan a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico, deberán presentar sus tarjetas de seguridad social como comprobante de contabilidad y reembolso médico. Al mismo tiempo, basándose en los registros médicos ambulatorios en el formato unificado del departamento de administración de salud municipal, los pacientes pueden ser tratados según la enfermedad y utilizados de manera racional. La condición, el examen, el tratamiento y la medicación durante el tratamiento deben registrarse detalladamente en la historia clínica del paciente ambulatorio.
Artículo 4 Los participantes en el seguro médico de hospitalización y en el seguro médico de trabajadores migrantes deberán elegir un centro de salud comunitario en esta ciudad de acuerdo con las siguientes disposiciones y buscar tratamiento médico en la clínica ambulatoria del centro de salud comunitario seleccionado:
(1) Los participantes en servicio del seguro médico de hospitalización y del seguro médico de trabajadores migrantes harán que sus empleadores elijan el centro de servicios de salud comunitario o la estación de servicios médicos comunitarios más cercanos;
(2 ) Personal de urbanización rural Si la aldea o la sociedad anónima participa en el seguro de la unidad, la aldea o la sociedad anónima irá al centro de servicios de salud comunitario o a la estación de servicios médicos comunitarios más cercana para hacer una elección;
(3) El resto del personal acudirá al centro de servicios de salud comunitario o estación de servicios médicos comunitarios más cercano según su lugar de residencia registrado. Solicite la selección en una estación de servicios médicos comunitarios.
Artículo 5 Los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas que utilicen los medicamentos, elementos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos enumerados en el seguro médico básico y el seguro médico complementario local en las instituciones médicas designadas correrán a cargo del seguro médico básico. El fondo y el seguro médico complementario local se pagarán de conformidad con las disposiciones de las Medidas.
Cuando las personas aseguradas acudan a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico, el fondo de seguro médico básico no pagará los gastos médicos enumerados en el Anexo 1 de estas Medidas.
Los gastos médicos incurridos por los miembros del seguro médico de maternidad cuando buscan tratamiento médico se rigen por las disposiciones del Anexo 2 de estas Medidas y serán pagados por la caja del seguro médico de maternidad.
Artículo 6 Cuando los asegurados acudan a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento ambulatorio, se observarán las siguientes disposiciones:
(1) Registros médicos ambulatorios y tarjetas personales de seguridad social;
(2) Cuando una persona asegurada sufre una enfermedad grave y busca tratamiento médico, debe tener el registro médico ambulatorio especial del departamento ambulatorio del seguro médico social de la ciudad;
(3) El asegurado no deberá prestar su tarjeta de seguro social a otras personas cuando busque tratamiento médico en un departamento ambulatorio. Al utilizarla, no está permitido exigir dosis excesivas de medicamentos no terapéuticos, modificar registros médicos, cambiar medicamentos por medicamentos, intercambiar. drogas por cosas, o retirar dinero en efectivo.
Artículo 7 Cuando los asegurados acudan a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico, deberán cumplir con las siguientes normas:
(1) Al pasar por los procedimientos de admisión, deberán proporcionar sus servicios sociales tarjeta de seguridad y tarjeta de identificación La persona o sus familiares deben firmar y tomar huellas digitales en el certificado de admisión;
(2) Si no se puede proporcionar la tarjeta de seguridad social al momento de la admisión, se debe proporcionar. dentro de los tres días siguientes a la fecha de ingreso. Si no se proporciona dentro del plazo, los gastos médicos de hospitalización no se registrarán en la cuenta;
(3) Durante la hospitalización, el médico debe cooperar con el tratamiento activo;
(4) No habrá cama colgante, falsa hospitalización ni enfermedades menores;
(5) Si se cumplen las condiciones del alta, no se retrasará el alta;
(6 ) Cuando se le dé de alta, al asegurado no se le permitirá tomar demasiados medicamentos ni llevar artículos médicos. Los gastos de examen y laboratorio no se registrarán en las cuentas del hospital;
(7) El seguro médico para los trabajadores migrantes debe. ser instalado en el hospital del centro de bienestar social seleccionado para su hospitalización;
(8) Los trabajadores migrantes Si los participantes del seguro médico necesitan ser remitidos debido a una enfermedad, deben ser remitidos paso a paso con el certificado de derivación emitido por el hospital del asentamiento original, o ser remitido a una institución médica con experiencia del mismo nivel o superior en esta ciudad.
(9) El asegurado no violará los principios médicos ni impondrá otros requisitos médicos y de medicamentos irrazonables.
Artículo 8 Al manejar derivaciones fuera de la ciudad, el asegurado deberá cumplir con El; Se implementan las siguientes regulaciones:
(1) Las enfermedades se pueden diagnosticar y tratar en esta ciudad, y no se permiten derivaciones desde fuera de la ciudad;
(2) Desviaciones desde fuera de la ciudad debe manejarse de acuerdo con los elementos de referencia; si lo derivan nuevamente, se debe emitir un certificado de referencia;
(3) No se puede utilizar el certificado de referencia o la carta de presentación de una institución médica designada en otro lugar. varias veces;
(4) Una institución médica designada en otro lugar. El certificado de transferencia o la carta de presentación de la institución médica es válido para un curso de tratamiento si necesita regresar a la institución médica original para; hospitalización y seguimiento, no es necesario pasar por los trámites de traslado, pero debe acudir a la institución de seguro social para pasar por los trámites de presentación de seguimiento antes del seguimiento, debe ser remitido nuevamente a Quienes buscan; el tratamiento médico fuera de la ciudad debe pasar por los procedimientos de aprobación de transferencia nuevamente;
(5) El hospital de transferencia debe ser una institución médica local designada sin fines de lucro de nivel tres o superior.
Artículo 9 Los asegurados que hayan estado destinados en otras ciudades nacionales durante un largo tiempo o que vivan en otras ciudades nacionales después de su jubilación disfrutarán del tratamiento local de acuerdo con las siguientes disposiciones:
( 1) Selección de personas aseguradas Tres instituciones médicas locales designadas sirven como instituciones médicas locales y están registradas en la agencia municipal de seguro social;
(2) Las personas aseguradas buscan tratamiento médico en instituciones médicas seleccionadas localmente y disfrutan de seguro médico prestaciones de conformidad con las disposiciones de las "Medidas"; los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas locales antes del registro se consideran tratamientos médicos fuera de la ciudad
(3) si los asegurados regresan a trabajar; o radicarse en esta ciudad, deberán cancelar prontamente su inscripción ante la Caja Municipal de Seguro Social Presentación.
Artículo 10 El asegurado que haya estado destinado en otras ciudades nacionales durante un largo tiempo o que viva en otras ciudades nacionales después de jubilarse deberá elegir una institución médica local designada de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Complete el "Formulario de registro de institución médica designada del seguro médico social de Shenzhen" (por triplicado);
(2) Seleccione 3 instituciones médicas públicas locales a nivel de ciudad (municipio) o superior como sus instituciones médicas, la institución médica sellará el sello y luego lo informará a la agencia local de seguro social para su revisión y sellado;
(3) La unidad asegurada o el individuo deberá presentar el formulario de registro sellado con el sello oficial de la unidad a la agencia de seguro social para su presentación;
(4) Si se cumplen las condiciones del registro médico local, la agencia de seguro social emitirá un certificado de presentación.
Artículo 11 Las personas aseguradas que la agencia municipal de seguro social confirme que padecen enfermedades ambulatorias graves deberán buscar tratamiento médico de acuerdo con las disposiciones de las "Medidas de gestión de enfermedades graves para pacientes ambulatorios del seguro médico social de Shenzhen".
Artículo 12 En el seguro médico de maternidad, los exámenes prenatales perinatales, las hospitalizaciones del parto, las visitas posparto y las cirugías de planificación familiar (excluidos los gastos infantiles) que cumplan con la política de planificación familiar se aplicarán de conformidad con las siguientes disposiciones:
(1) Presentar su tarjeta de seguro social, cédula de identidad, expediente médico, certificado de matrimonio y certificado de servicio de planificación familiar (certificado de planificación familiar) cuando busque tratamiento médico en una institución médica designada en esta ciudad;
(2) Trámites para personas que buscan tratamiento médico en el Continente (2) ((((9) Controles prenatales, hospitalizaciones de parto, visitas posparto y cirugías de planificación familiar (excluidos gastos infantiles) en otras ciudades del continente. país se llevará a cabo de conformidad con las "Medidas para la administración del reembolso en efectivo del seguro médico social" de la ciudad de Shenzhen.
Artículo 13 Si una persona asegurada tiene alguna de las siguientes circunstancias, el municipio La agencia de seguro social puede realizar una investigación y el asegurado deberá cooperar, informar la situación con sinceridad e informar la situación con sinceridad. Proporcionar los materiales pertinentes:
(1) El número total de visitas ambulatorias generales por mes excede. 15; (una vez cada cuatro horas)
(2) El número acumulado de visitas ambulatorias generales en tres meses consecutivos supera las 30 veces (una vez cada cuatro horas)
(3) El Los gastos médicos ambulatorios totales superan los 6.000 yuanes en un mes. (4) Los gastos médicos ambulatorios generales en el mismo año de seguro médico. El monto total supera los 20.000 yuanes.
(5) Los gastos médicos ambulatorios totales del asegurado en. Un año de seguro médico supera los 800 yuanes.
(6) El costo mensual ambulatorio de la radioterapia y quimioterapia tumoral es de más de 6,5438 millones de yuanes;
(7) El costo mensual ambulatorio de la diálisis urémica es de más de 6,5438 millones de yuanes;
(8) El costo mensual ambulatorio del tratamiento contra el rechazo después del trasplante de riñón es de más de 15.000 yuanes; prestar la tarjeta de seguridad social a otras personas y utilizar de manera fraudulenta las tarjetas de seguridad social de otras personas;
(11) Mi tarjeta de seguro social está almacenada en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas;
(12) ) Reportar violaciones a las disposiciones de las "Medidas";
(13 ) Otras infracciones.
Artículo 14 Si el asegurado se encuentra en una de las circunstancias del artículo 13 de estas Medidas, la institución de seguro social podrá notificar al asegurado que traiga su tarjeta de seguridad social, su documento de identidad y su historial médico. dentro de los 10 días hábiles, los recibos de gastos médicos y otros materiales a la agencia del seguro social para explicar la situación. Si el asegurado no explica la situación dentro del plazo o los motivos son insuficientes, la agencia de seguro social puede abrir un caso para investigación, suspender la contabilidad del seguro médico social a partir de la fecha de apertura de la investigación y notificar al asegurado por escrito.
Los asegurados cuya contabilidad del seguro médico social haya sido suspendida seguirán disfrutando de las prestaciones del seguro médico social, pero se liquidarán en efectivo. Los gastos médicos pagados en efectivo se revisarán de acuerdo con lo dispuesto en la Ley "Shenzhen Social". Medidas de gestión de reembolso en efectivo del seguro médico" para reembolsar.
La agencia municipal de seguro social deberá completar la verificación dentro de los 90 días siguientes a la fecha de suspensión de la contabilidad del seguro médico social y entregarla dentro de los 10 días hábiles.
Artículo 15 Después de la investigación y verificación, la agencia municipal de seguro social lo manejará de acuerdo con las siguientes disposiciones:
(1) Si no hay violación de las regulaciones del seguro médico social, 5 meses a partir de la fecha de verificación Dentro de tres días hábiles, se reanudará la contabilidad del seguro médico social;
(2) Cualquier persona que viole las normas del seguro médico social será investigada y sancionada por la agencia municipal de seguro social de conformidad con las disposiciones pertinentes de estas medidas;
(3) Si el asegurado es sospechoso de haber cometido un delito, la agencia municipal de seguro social transferirá el caso a la autoridad judicial para su procesamiento.
Artículo 16 La gestión médica del personal jubilado y militar discapacitado de grados uno a seis se aplicará con referencia al presente reglamento.
Artículo 17 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de abril de 2008+0. Las "Medidas de gestión del tratamiento médico de los participantes en el seguro médico social de los empleados urbanos de Shenzhen" originales (Ley de Seguridad Social de Shenzhen [2003] Nº 82) quedarán abolidas a partir de la fecha de aplicación de esas medidas.
Adjunto: 1. Tratamiento y otros gastos no cubiertos por el seguro médico básico.
2. Relación de conceptos del seguro médico de maternidad
Anexo 1:
Gastos de tratamiento y otros gastos que no son reembolsados por el seguro médico básico.
1. Gastos médicos por artículos de tratamiento
(1) El costo de comprar fuentes de órganos o tejidos al trasplantar varios órganos o tejidos.
(2) El costo de instalación y reemplazo de órganos artificiales, excepto válvulas cardíacas, lentes intraoculares y articulaciones artificiales.
(3) Excluidos riñones, válvulas cardíacas, córneas, huesos y piel; , costos de trasplante de órganos y tejidos distintos del trasplante de vasos sanguíneos y médula ósea. El costo de todos los exámenes y tratamientos del donante durante el trasplante de órganos y tejidos.
(4) Costes de corrección de miopía y estrabismo.
(5) Gastos para dejar de fumar y desintoxicación de drogas.
(6) Terapia de Qigong, musicoterapia (excepto para pacientes psiquiátricos hospitalizados), terapia médica de equilibrio, terapia nutricional y diversas terapias magnéticas y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
(7) Tratamiento del hígado artificial.
※ (8) Inmunoterapia con células antitumorales (como la terapia con células Lyker, etc.). ), inmunoterapia humoral y terapia génica.
En segundo lugar, otros gastos médicos
(1) Gastos de diagnóstico y tratamiento de diversas infertilidades (fertilidad), disfunciones sexuales, cirugías de reasignación de sexo, etc.
(2) Todos los gastos médicos por violar la planificación familiar, así como los gastos por aborto, inducción del parto, aborto espontáneo, embarazo ectópico, parto, etc. para pacientes solteras.
(3) Gastos por el uso de medicamentos pagados por usted mismo, artículos de diagnóstico y tratamiento pagados por usted mismo y materiales pagados por usted mismo que no están cubiertos por la póliza de seguro médico básico durante la hospitalización y otras violaciones del seguro médico básico; tales como hospitalización nominal, hospitalización falsa, incumplimiento de los estándares de admisión, etc. Cubrir los gastos médicos incurridos.
(4) Si un paciente hospitalizado se niega a ser dado de alta y el Comité de Expertos en Seguros Médicos lo confirma, todos los gastos médicos incurridos desde la fecha del alta o la hospitalización del paciente deben contabilizarse; la institución médica designada sin contabilidad, y luego reembolsar los gastos según los documentos de gastos.
(5) Todos los gastos causados por suicidio, autolesión intencional, automutilación (excepto enfermedad mental), peleas, peleas, alcoholismo, abuso de drogas y otras conductas ilegales y disciplinarias.
(6) Gastos médicos causados por infracción ajena.
(7) Gastos de proyectos de diagnóstico y tratamiento causados por accidentes como accidentes de trabajo, accidentes de tráfico, accidentes médicos, etc.
(8) Todos los costes de tratamiento posteriores causados por causas de las categorías cinco, seis y siete.
(9) Gastos que no cumplan con la normativa sobre derivación fuera de la ciudad y reembolso en efectivo.
(10) Incumplimiento de los requisitos de las medidas de gestión de esta ciudad para proyectos de inspección y tratamiento de equipos médicos a gran escala.
(11) Gastos de proyectos diversos de docencia, investigación científica y verificación clínica, diagnóstico y tratamiento.
(12) Sin aprobación del Departamento de Salud (Oficina) Provincial de Guangdong, el Departamento de Precios (Oficina) y el Departamento de Finanzas (Oficina).
(13) No declarar a la agencia municipal de seguro social, o el uso de diversos elementos de examen y tratamiento y medicamentos fabricados en el hospital sin la aprobación de la agencia municipal de seguro social.
(14) Todos los gastos médicos incurridos antes de que el certificado de seguro social del empleado entre en vigor o mientras no se informe la pérdida.
(15) Otros gastos que no estén incluidos en el alcance del reembolso especificado por las instituciones de seguridad social y autoridades de salud nacionales, provinciales y municipales.
Nota: Los elementos en superíndice ※ se refieren a los elementos que se han incluido en el directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico complementario local y al alcance de las instalaciones de servicio.
Anexo 2:
Relación de elementos del seguro médico de maternidad
1. El examen prenatal incluye los siguientes elementos básicos:
Primer examen: (hace 13 semanas) Estableció el "Manual de salud maternoinfantil de Shenzhen"; HCG en orina, examen ginecológico, rutina de sangre, rutina de orina, electrocardiograma, ecografía B, prueba de electroforesis de hemoglobina (detección de talasemia);
II Exámenes : (16-18 semanas) Examen obstétrico (ambos incluyen Doppler de frecuencia cardíaca fetal), tipo de sangre (ABO, Rh), análisis de sangre de rutina, análisis de orina de rutina, función renal (3 ítems), función hepática (5 ítems), hepatitis B , anticuerpo contra la hepatitis C, anticuerpo sérico de sífilis, azúcar en sangre;
El tercer examen: (20-24 semanas) examen obstétrico, rutina de orina, ecografía en color;
El cuarto examen: ( 24-24 semanas) 28 semanas) Examen obstétrico, rutina de orina, análisis de azúcar en sangre;
El quinto examen: (28-30 semanas) Examen obstétrico, rutina de orina, prueba de anticuerpos ABO;
El sexto examen: (28-30 semanas) Examen obstétrico, rutina de orina, prueba de anticuerpos ABO;
El sexto examen: El primer examen: (30-32 semanas) examen obstétrico, rutina de sangre, orina rutina, ecografía B;
El séptimo examen: (32-34 semanas) examen obstétrico y rutina de orina;
El octavo examen: (34-36 semanas) examen obstétrico, fetal monitoreo, orina de rutina
El noveno examen: (37 semanas) examen obstétrico, orina de rutina, ecografía B, rutina de sangre, función hepática y renal, monitoreo fetal;
El décimo examen: (38 semanas) examen obstétrico, monitoreo fetal, rutina de orina;
El undécimo examen: (39 semanas) examen obstétrico, examen de orina de rutina, ecografía B, monitoreo fetal;
El duodécimo examen: (40 semanas) examen obstétrico, monitorización fetal, examen de orina de rutina.
2. Las cirugías de planificación familiar incluyen:
(1) Colocación (extracción) de dispositivos intrauterinos
(2) Interrupción artificial del embarazo (aborto); incluyendo aborto artificial (aspiración con presión negativa, dilatación y legrado), inducción del parto a medio plazo e interrupción del embarazo con medicamentos;
(3) Colocación y extracción de píldoras anticonceptivas implantadas por vía subcutánea;
(4) Esterilización de las trompas de Falopio, vasectomía;
(5) Recanalización de las trompas de Falopio y recanalización del conducto deferente.
Medidas de gestión de enfermedades graves para pacientes ambulatorios del seguro médico social de Shenzhen
Asociación Laboral de Shenzhen [2008] No. 11
El artículo 1 tiene como objetivo proteger a los participantes del seguro médico social de la ciudad El tratamiento médico para las personas aseguradas (en adelante, personas aseguradas) que padecen enfermedades graves y graves en régimen ambulatorio se estandarizará y gestionará de conformidad con las "Medidas de seguro médico social municipal de Shenzhen" y la "Guía sobre el tratamiento de enfermedades específicas en clínicas ambulatorias". del Seguro Médico Básico de la Provincia de Guangdong" (Carta de la Sociedad Laboral de Guangdong [Carta del Sindicato de Trabajadores de Guangdong] 2006〕No. 1446), se formulan estas medidas.
Artículo 2 Las principales enfermedades ambulatorias mencionadas en estas Medidas se refieren a:
La primera categoría incluye: hipertensión (estadios ⅱ y ⅲ), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad hepática Cirrosis (fase descompensada), hepatitis viral crónica (tipo B y C, fase activa), enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada y superior, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, diabetes, talasemia o talasemia Anemia, anemia aplásica, hemofilia y enfermedad de Parkinson.
La segunda categoría incluye: diálisis ambulatoria por insuficiencia renal crónica (uremia), trasplante de órganos (tratamiento antirrechazo), quimioterapia ambulatoria, radioterapia y terapia con radionúclidos para tumores malignos.
El tratamiento antirrechazo después del trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, hueso, piel, vasos sanguíneos y médula ósea se aplica a las personas aseguradas con seguro médico básico. Se aplica el tratamiento antirrechazo después del trasplante de corazón y hígado; a los gobiernos locales Participantes en seguros médicos complementarios.
El departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social aumentará el número de enfermedades ambulatorias importantes en etapas de acuerdo con los ingresos y gastos del fondo.
Artículo 3 El asegurado del seguro médico integral se aplicará a las disposiciones pertinentes de la primera categoría de enfermedad grave ambulatoria en estas Medidas; las disposiciones pertinentes de la segunda categoría de enfermedad grave ambulatoria en estas Medidas; seguro médico integral y seguro médico de hospitalización y participantes en el seguro médico de los trabajadores migrantes.
Artículo 4 Si un asegurado padece una enfermedad ambulatoria grave, deberá someterse a procedimientos de examen de diagnóstico de acuerdo con los siguientes procedimientos en un hospital de diagnóstico designado por el departamento administrativo municipal de trabajo y seguridad social (ver Anexo 1 para la lista específica):
(1) El médico tratante del especialista completa el "Certificado de diagnóstico de enfermedades graves de la clínica ambulatoria del Seguro Médico Social de Shenzhen" (en adelante, el "Certificado") , el cual es revisado y firmado por dos médicos del equipo de diagnóstico especialista correspondiente (uno de los cuales es el líder del equipo de diagnóstico) Luego de que la Oficina del Seguro Médico confirme y selle el certificado, la institución médica designada ingresará el contenido del "Certificado " en el sistema de información del seguro médico y transmitirlo a la agencia municipal de seguro social para su revisión y confirmación. Los originales y copias de los materiales de certificación de enfermedades pertinentes serán reportados mensualmente al mercado por el hospital diagnosticador.
Si al asegurado se le ha diagnosticado una enfermedad ambulatoria grave en el pasado y ha continuado tomando medicación durante casi un mes, deberá proporcionar al médico tratante del hospital que realiza el diagnóstico los registros recientes del tratamiento ambulatorio y los datos pertinentes. información sobre el diagnóstico original de la enfermedad (verifique el original, conserve una copia) y luego siga los procedimientos anteriores.
El hospital diagnosticador deberá proporcionar certificados al asegurado de acuerdo con las normas de admisión ambulatoria de enfermedades críticas.
(2) Para las personas aseguradas que cumplan con las condiciones para recibir tratamiento médico en otros lugares, el hospital de diagnóstico local o la institución médica local de segundo nivel o superior registrada en la oficina social municipal emitirán un "certificado". agencia de seguros, y reportado a la agencia de seguro social municipal para su revisión y confirmación.
El hospital de diagnóstico debe declarar a la agencia municipal de seguro social la lista de equipos de diagnóstico expertos y médicos relacionados con enfermedades graves y graves para pacientes ambulatorios. El líder del equipo y los miembros del equipo de diagnóstico deben ser personal en servicio con el título. de médico jefe adjunto o superior. Cuando se produzcan cambios, el hospital de diagnóstico informará de inmediato los cambios a la agencia municipal de seguro social.
Artículo 5 Si el asegurado padece una enfermedad ambulatoria importante y es confirmada por la agencia de seguro social de la ciudad, puede acudir al centro médico designado de la ciudad con su tarjeta de seguro social, Shenzhen Social Medical. Seguro ambulatorio de enfermedades mayores, registros y certificados médicos especiales ambulatorios de atención médica institucional. Para aquellos que no busquen tratamiento médico en las instituciones médicas designadas en nuestra ciudad, el fondo no pagará los beneficios correspondientes del seguro médico social, excepto en las siguientes circunstancias:
(1) La ocurrencia de situaciones de rescate de emergencia;
( 2) Los jubilados que reciben pensiones mensuales de las instituciones de seguridad social en esta ciudad viven durante mucho tiempo en otras regiones de China (excluyendo Hong Kong, Macao y Taiwán, lo mismo a continuación) y eligen 3 locales el seguro médico designa a las instituciones médicas en su lugar de residencia como tratamiento para enfermedades graves (Categoría 1). Las instituciones médicas deben pasar por los procedimientos de registro ante la agencia municipal de seguro social.
(3) Las personas aseguradas con registro de hogar; en esta ciudad que hayan residido permanentemente en otras ciudades de China (excluyendo Hong Kong, Macao y Taiwán, lo mismo a continuación) deben elegir el local. Las tres instituciones médicas designadas por seguro médico están designadas como instituciones médicas para enfermedades graves y graves (Clase I ) y están registrados en la institución municipal de seguridad social.
Si el asegurado necesita hemodiálisis ambulatoria debido a insuficiencia renal crónica (etapa de uremia), la hemodiálisis deberá realizarse en una institución médica designada en nuestra ciudad (ver Apéndice 2 para la lista específica).
Las personas aseguradas deben utilizar los registros médicos ambulatorios de enfermedades graves del Seguro Médico Social de Shenzhen cuando busquen tratamiento médico y conservar adecuadamente los registros médicos y los resultados de los exámenes auxiliares para referencia futura. Si el asegurado padece múltiples enfermedades graves y graves al mismo tiempo, cuando se confirme la segunda enfermedad grave y grave, ya no se recibirá el "Registro médico ambulatorio especial del Seguro Médico Social de Shenzhen para enfermedades graves y críticas".
Seguro Médico Social de Shenzhen Enfermedades Críticas para Pacientes Ambulatorios Los registros médicos especiales para pacientes ambulatorios se pueden obtener en la agencia de seguro social municipal o en el hospital de diagnóstico de la ciudad con su tarjeta de seguro social, tarjeta de identificación y certificado. El antiguo Seguro Médico Social de Shenzhen. Se debe proporcionar un certificado al reemplazar Los registros médicos de clínicas ambulatorias especiales para enfermedades críticas están disponibles como referencia. Si el asegurado pierde el "Certificado" o el "Registro médico ambulatorio de enfermedades graves del Seguro Médico Social de Shenzhen", deberá presentar su tarjeta de seguro social y su tarjeta de identificación en la oficina del seguro médico del hospital de diagnóstico original o en el seguro social municipal. agencia para solicitar un reemplazo (recibo).
Las instituciones médicas designadas presentarán los registros médicos de los asegurados a la institución de seguridad social para su archivo.
Artículo 6. Los asegurados del seguro médico integral que padezcan enfermedades graves ambulatorias (Categoría I), previa confirmación de la agencia municipal de seguridad social, disfrutarán de las siguientes prestaciones del seguro médico ambulatorio:
Condiciones básicas para pacientes ambulatorios El costo de los medicamentos en el catálogo de medicamentos del seguro médico y del seguro médico complementario local y el costo de los elementos de diagnóstico y tratamiento en el catálogo de elementos de diagnóstico y tratamiento se pagarán con cargo a la cuenta personal si la cuenta personal es insuficiente para; El salario, el seguro médico básico ambulatorio y el seguro médico complementario local en un año de seguro médico excederán el costo del año anterior. El costo del 5% del salario promedio anual de los empleados está dentro del alcance de las especialidades ambulatorias correspondientes a enfermedades graves. El 70% del cual está incluido en el ámbito contable del fondo coordinador del seguro médico básico y del fondo coordinador local del seguro médico complementario. Los artículos de inspección y tratamiento de equipos ambulatorios de gran escala no se incluyen en el ámbito contable previsto en este artículo.
Artículo 7 Para los asegurados del seguro médico integral, seguro médico de hospitalización y seguro médico de trabajadores migrantes, por enfermedad grave ambulatoria (categoría II), y aprobados por la agencia municipal de seguro social, sus gastos médicos básicos cubrirán El 90% está incluido en el ámbito de pago del fondo común de enfermedades graves del seguro médico básico, y el 80% de los gastos médicos complementarios locales son pagados por el fondo de seguro médico complementario local.
Artículo 8 Los gastos médicos por enfermedad grave ambulatoria (categoría 1) de los asegurados se revisarán y reembolsarán anualmente de acuerdo con el seguro médico, y se implementará gradualmente una contabilidad separada.
Artículo 9 Los gastos médicos especiales para pacientes ambulatorios incurridos por los participantes del seguro médico integral en instituciones médicas designadas debido a enfermedades ambulatorias graves (Categoría I) serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico y el seguro médico complementario local. Los fondos serán contabilizados por instituciones médicas designadas, y la parte pagada por individuos será contabilizada desde cuentas personales o pagos en efectivo con fondos insuficientes en cuentas personales.
Los gastos de diálisis incurridos por los asegurados por diálisis ambulatoria debido a insuficiencia renal crónica (uremia) pertenecen a los gastos del seguro médico básico y a los gastos del seguro médico complementario local, y son calculados por las instituciones médicas designadas de acuerdo con la normativa.
Artículo 10 Si se presenta alguna de las siguientes circunstancias, el asegurado podrá acudir a la Caja Municipal de Seguro Social para su revisión y reembolso según reglamentación:
(1) Por enfermedad renal crónica. insuficiencia (etapa de uremia) ) Diálisis peritoneal ambulatoria, trasplante de órganos (tratamiento anti-rechazo), quimioterapia ambulatoria, radioterapia y tratamiento con radionúclidos de tumores malignos realizados en instituciones médicas designadas en nuestra ciudad;
(2) Artículo 5 de estas Medidas Tres situaciones especificadas en un párrafo.
Artículo 11 Las instituciones médicas designadas recaudarán los gastos de enfermedades graves de los pacientes ambulatorios todos los meses y solicitarán su liquidación a la agencia municipal de seguro social.
Artículo 12 Si se confirma que el asegurado padece enfermedades mayores ambulatorias (Categoría I), disfrutará de los beneficios de enfermedades mayores ambulatorias (Categoría I) estipulados en estas Medidas por un período de dos años. Si la enfermedad no se ha curado y es necesario continuar con el tratamiento ambulatorio, los procedimientos de identificación deben volver a aplicarse dentro de los tres meses anteriores a la fecha de vencimiento.
Artículo 13 Si durante el proceso de valoración ambulatoria de enfermedad crítica, el hospital de diagnóstico o el asegurado comete fraude, la valoración será inválida, debiendo el asegurado realizar una nueva valoración ambulatoria de enfermedad crítica.
Artículo 14 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de abril de 2008.
Adjunto: 1.
Lista de hospitales de diagnóstico de enfermedades graves para pacientes ambulatorios del seguro médico social de Shenzhen
2. Lista de hospitales de hemodiálisis para pacientes ambulatorios designados por el seguro médico social de Shenzhen
Anexo 1:
Seguro médico social de Shenzhen Lista de hospitales para el diagnóstico ambulatorio de enfermedades críticas del seguro médico
Hospital Popular de Shenzhen, Segundo Hospital Popular de Shenzhen, Hospital de Shenzhen de la Universidad de Pekín, Hospital de Medicina Tradicional China de Shenzhen, Hospital Donghu de Shenzhen, Hospital Kangning de Shenzhen, Hospital Vascular Sun Yixianxin de Shenzhen , Hospital Popular del Distrito de Luohu, Hospital Popular del Distrito de Futian, Hospital Popular del Distrito de Nanshan, Hospital Popular del Distrito de Yantian, Hospital Popular del Distrito de Bao'an, Hospital Central del Distrito de Longgang, Hospital del Cuerpo Fronterizo de Seguridad Pública Provincial de Guangdong
Anexo 2:
Lista de hospitales de hemodiálisis para pacientes ambulatorios designados bajo seguro médico social en Shenzhen
Hospital Popular de Shenzhen, Segundo Hospital Popular de Shenzhen, Hospital de Shenzhen de la Universidad de Pekín, Hospital de Medicina Tradicional China de Shenzhen, Hospital Popular del Distrito de Luohu , Hospital Popular del Distrito de Futian, Hospital Popular del Distrito de Nanshan, Hospital Popular del Distrito de Bao'an, Hospital Popular del Distrito de Bao'an Xixiang, Hospital Central del Distrito de Longgang, Hospital del Cuerpo Fronterizo de Seguridad Pública Provincial de Guangdong.