Poder notarial de registros médicos
Poder legal de registros médicos 1 Hospital central del condado de Xinxiang:
Debido a la necesidad, ahora estoy autorizado a ir a su hospital para copiar los registros médicos durante mi hospitalización. Número de hospital: Por favor tramite. Soy responsable de todas las consecuencias.
Firma del director: Número de cédula del mandante: Firma del agente: Número de cédula del agente:
Año, mes y día
Director de departamento o médico de cabecera Opinión:
Firma del jefe de servicio o médico de cabecera:
Año, mes y día
Poder de historia clínica 2 Cliente (el propio paciente):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Género:_ _ _ _ _
Edad:_ _ _ _ _
Número de identificación válido:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Dirección:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fideicomisario:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexo_ _ _ _ _
Edad:_ _ _ _ _
Teléfono:_ _ _ _ _ _ _ _
Válido Número de identificación:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Dirección:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Relación con el paciente: □Cónyuge □ Hijos □Padres □Otros parientes cercanos □Colegas □Amigos □Otros.
Fui hospitalizado por enfermedad en _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Encomiendo solemnemente a _ _ _ _ _
como mi agente la copia de mis registros médicos del hospital, los cuales estoy autorizado a firmar en mi nombre. La firma del cliente se considera mi firma.
Después de que el cliente firme el formulario de consentimiento, el paciente será responsable de las consecuencias.
Firma del paciente:_ _ _ _ _ _ _ (huella de la mano)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma del administrador:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _(huella de la mano)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Registros Médicos Poder 3 Cliente: xx-x Sexo: xx Número de identificación. :xx-xxx-xx Fideicomisario: XX- x actúa como mi representante legal para manejar asuntos relevantes en mi nombre. Aprobaré los documentos pertinentes firmados por el cliente y otros procedimientos relevantes involucrados en el manejo de los asuntos anteriores, y asumiré las responsabilidades legales correspondientes. Plazo de encomienda: desde la fecha de la firma hasta la fecha de finalización de las materias anteriores.
Cliente:
Año, Mes, Día
Registro Médico Poder 4 Nombre del Cliente:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Número de identificación:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre del fiduciario:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Relación con el principal:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Número de cédula de identidad:_ _ _ _ _ _ _ _ _
Autoridades para los asuntos encomendados:_ _ _ _ _ _ _
Encargado de copiar de _ _ _ _ _ _ _ _ _ a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ fue hospitalizado en el Hospital Popular del Distrito de Beilun.
Finalidad de la copia: □ Identificación de discapacidad □ Reembolso de seguro médico □ Retratamiento □ Uso judicial □ Otros:
El período de esta autorización es: desde la fecha de la firma hasta _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.
El poder firmado por el poderdante es verdadero y válido. Si hay alguna falsedad, asumiré todas las responsabilidades legales.
Firma del principal:_ _ _ _ _ _ _ _(firma de la mano)
Firma del principal:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _(firma de la mano)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Registro médico Poder notarial 5 Cliente ( el propio paciente) ): Sexo y edad
Número de identificación vigente: Dirección:
Fiduciario: Sexo y edad Número de teléfono:
Número de identificación vigente: Dirección: Con el paciente Relación: □Cónyuge □Hijos □Padres □Otros familiares cercanos □Colegas □Amigos □Otros.
Por la presente te lo encomiendo solemnemente.
El agente copiará mi expediente médico hospitalario y el representante autorizado firmará. La firma del cliente se considera mi firma.
Después de que el cliente firme el formulario de consentimiento, el paciente será responsable de las consecuencias.
Firma del paciente: (huella) año, mes y día.
Firma del fiduciario: (huella digital) año, mes y día.
Poder de Registros Médicos 6 ×× Hospital:
Por la presente autorizo a (mi) acudir a su hospital para copiar mis registros médicos y número de hospitalización. Por favor, ocúpese de ello, seré responsable de todas las consecuencias que surjan de ello.
Firma del cliente:
Número de identificación del cliente:
Número de identificación del agente:
Año, mes y día
Registro médico Poder notarial 7 Cliente (paciente):
Número de identificación válido:
Número de contacto por sexo y edad:
Asignado:
Número de identificación válido:
Número de contacto de género y edad:
Relación con el paciente:
□Cónyuge□Amigos□Otros□Hijos□ Padres □ Otro parientes cercanos □ Colegas
Fui hospitalizado debido a una enfermedad. Autorizo solemnemente a mi agente a copiar mis registros médicos del hospital y firmar en mi nombre. La firma de la persona autorizada se considerará como mi firma. Después de que el cliente firme el formulario de consentimiento, las consecuencias correrán a cargo del propio paciente. Propósito de la copia:
□ Identificación de discapacidad □ Reembolso de seguro médico □ Retratamiento □ Uso judicial □ Otros:
El plazo de esta carta de autorización es: desde la fecha de la firma hasta la año, mes y año.
Firma del paciente: (huella) año, mes y día.
Firma del fiduciario: (huella digital) año, mes y día (con copias de cédulas de identidad de ambas partes y comprobante de parentesco)
Registro Médico Poder 8 Cliente (el paciente él mismo):
Número de identificación válido:
Sexo y edad Número de teléfono: Síndico:
Número de identificación válido: Sexo, edad Número de teléfono: Relación con el paciente:
□Cónyuge □Amigos □Otros □Hijos □Padres □Otros familiares cercanos □Colegas
Fui hospitalizado por enfermedad. Autorizo solemnemente a mi agente a copiar mis registros médicos del hospital y firmar en mi nombre. La firma del cliente se considera mi firma. Después de que el cliente firme el formulario de consentimiento, las consecuencias correrán a cargo del propio paciente. Finalidad de la copia:
□ Identificación de incapacidad □ Reembolso de seguro médico □ Retratamiento □ Uso judicial □ Otros:
El plazo de esta autorización es: desde la fecha de la firma hasta la fecha del paciente firma:
Firma del fiduciario: (huella) (huella) año, mes y día (con copias de cédulas de identidad de ambas partes y comprobante de parentesco) # # # # # # # #
Registro Médico Poder 9 Nombre del cliente: Número de Cédula de Identidad:
Nombre del cliente y relación con el cliente: Número de cédula:
Autoridad para los asuntos encomendados:
Agente que copia el año, mes y día del Hospital Popular del Distrito de Beilun a los registros médicos de pacientes hospitalizados del año, mes y día.
Finalidad de la copia:
□ Identificación de discapacidad □ Reembolso de seguro médico □ Retratamiento □ Uso judicial □ Otros: El período de esta encomienda comienza a partir de la fecha de la firma y termina en el año, mes y año.
El poder firmado por el poderdante es verdadero y válido. Si hay alguna falsedad, asumiré todas las responsabilidades legales.
Firma del cliente: (firma y huella digital)
Firma del cliente: (firma y huella digital)
Año, mes y día
(Adjuntar Copias de cédulas de identidad y certificados de parentesco de ambas partes)
Registros Médicos Poder 10 Cliente (el propio paciente): Sexo y edad
Número de identificación vigente: Dirección :
Fideicomisario: Sexo y edad Número de teléfono:
Número de identificación válido: Dirección: Relación con el paciente: □Cónyuge □Hijos □Padres □Otros familiares cercanos □Colegas □Amigos □Otros .
Estuve hospitalizado por enfermedad. Encomiendo solemnemente a mi agente la copia de mis registros médicos del hospital y me autorizo a firmar en mi nombre. La firma de la persona autorizada se considerará como mi firma.
Después de que el cliente firme el formulario de consentimiento, el paciente será responsable de las consecuencias.
Firma del paciente: (huella) año, mes y día.
Firma del fiduciario: (huella digital) año, mes y día.