Medidas de gestión del seguro médico de la ciudad de Zigong
Medidas provisionales para el seguro médico básico para residentes urbanos de Zigong
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo establecer un sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos y lograr un nivel básico cobertura Los objetivos del sistema de seguridad médica para residentes urbanos y rurales se basan en las "Dictamenes Orientadores del Consejo de Estado sobre el Lanzamiento del Programa Piloto de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos" (Guofa [2007] No. 20) y la "Implementación Opiniones del Gobierno Popular de la provincia de Sichuan sobre el lanzamiento del programa piloto de seguro médico básico para residentes urbanos" 》(Chuanfu Han [2007] No. 187), combinado con la situación real de Zigong,
Artículo 2 El seguro médico básico para residentes urbanos sigue los siguientes principios:
(1) Adherirse a un inicio de nivel bajo, basado en el nivel de desarrollo económico de la ciudad y la asequibilidad del gobierno y los residentes urbanos, el nivel de financiamiento y la seguridad. los estándares deben determinarse razonablemente, centrándose en garantizar las necesidades médicas hospitalarias y ambulatorias de los residentes urbanos en caso de enfermedades graves;
(2) Insistir en el pago familiar y el gobierno proporcionará los subsidios adecuados;
(3) Adherirse al principio de voluntariedad e implementar la gestión territorial;
(4) Adherirse a la planificación y coordinación general y conectarse con otros sistemas de seguridad médica establecidos en nuestra ciudad
<; p>(5) Adherirse al principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y gastos y obtener un ligero superávit"(6) Adherirse a políticas unificadas en toda la ciudad y realizar ajustes generales; a nivel municipal, y creando Las condiciones pasan gradualmente al nivel municipal.
Capítulo 2 Alcance del Seguro
Artículo 3 Dentro de la región administrativa de nuestra ciudad, los estudiantes de escuelas primarias y secundarias, los niños y otros residentes urbanos desempleados que no estén incluidos en el empleado urbano El sistema de seguro médico básico está cubierto por la póliza de seguro. Puede participar en el seguro médico básico para los residentes urbanos. Incluye específicamente:
(1) Estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidas escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas, escuelas técnicas) y niños no escolarizados de 18 años o más en áreas rurales (pueblos);
(2) Residentes urbanos no ocupados mayores de 18 años.
Artículo 4: Los trabajadores migrantes que hayan trabajado en el área urbana de nuestra ciudad durante mucho tiempo, hayan firmado un contrato laboral con el empleador y hayan participado en un seguro médico básico, y sus hijos migrantes que estén estudiando. o vive en esta ciudad y es menor de 18 años, puede participar en un seguro de acuerdo con lo establecido en estas medidas.
Capítulo 3 Recaudación y transferencia de fondos
Artículo 5 La composición del fondo de seguro médico básico para residentes urbanos:
(1) Contribuciones básicas pagadas por los asegurados urbanos residentes Primas de seguro médico;
(2) Fondos de subsidio gubernamental;
(3) Ingresos por intereses de fondos.
Artículo 6 Estándar de financiación del seguro médico básico para residentes urbanos:
El estándar de pago para estudiantes escolares y niños no escolares (incluidos los hijos de trabajadores migrantes) menores de 18 años es de 110 yuanes por persona por año; para otros residentes urbanos desempleados, la tasa de pago es aproximadamente el 2% del ingreso disponible de los hogares urbanos en el año anterior. El estándar de pago específico lo determina y anuncia la Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social basándose en la operación del fondo del año anterior (300 yuanes en 2008).
Artículo 7: Objetos y normas de los subsidios gubernamentales:
(1) Los estudiantes escolares y los niños menores de 18 años que no estén en la escuela recibirán un subsidio anual de 90 yuanes. Los estudiantes de familias de bajos ingresos o niños con discapacidades graves recibirán un subsidio adicional de 10 yuanes sobre esta base.
(2) Los residentes urbanos desempleados de 18 años o más reciben un subsidio anual de 90 yuanes por persona. Sobre esta base, se concede una subvención anual de 80 yuanes a los subsidios de subsistencia urbana, a las personas con discapacidad grave y a las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos (una subvención anual de 100 yuanes a los subsidios de subsistencia urbana para las personas con discapacidad grave).
(3) Los "tres no" las personas que no tienen capacidad para trabajar, ni fuente de sustento, ni dependientes (dependientes, dependientes) están totalmente subsidiadas por el gobierno, y los individuos no pagan.
(4) Las personas con dos o más identidades que disfrutan de subsidios gubernamentales al mismo tiempo solo pueden disfrutar de un tipo de subsidio gubernamental de acuerdo con el principio de "mayor que menor".
Artículo 8 Los subsidios gubernamentales para el seguro médico básico para residentes urbanos serán subsidiados por las finanzas centrales, provinciales, municipales y distritales (condados). Además de los subsidios financieros centrales y provinciales, el gobierno municipal subsidia a los asegurados con 20 yuanes cada año, y el gobierno de distrito (condado) otorga subsidios para grupos especiales en la jurisdicción. Los fondos de subsidio se incluyen en el presupuesto fiscal y se asignan en él. tiempo.
Artículo 9 Los empleadores calificados podrán otorgar subsidios de pago a las familias de los empleados que participen en el seguro médico básico para residentes urbanos y disfrutar de incentivos fiscales de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.
El artículo 10 establece un sistema general de coordinación y ajuste del seguro médico básico de los residentes urbanos. El fondo de coordinación y ajuste general se utiliza principalmente para realizar ajustes apropiados cuando existe una brecha en el seguro médico básico de los residentes urbanos de la ciudad. financiar. El departamento de finanzas del distrito (condado) debe retirar cada año el 5% del total de los fondos recaudados para el seguro médico básico de los residentes urbanos como fondo de ajuste de coordinación y entregarlo a la cuenta especial fiscal municipal para su gestión de una sola vez. Los métodos de gestión y uso del fondo de coordinación general serán formulados por separado por el departamento municipal de trabajo y seguridad social en colaboración con el departamento municipal de finanzas.
Capítulo 4 Métodos de pago del seguro
Artículo 11 El seguro médico básico para los residentes urbanos se paga una vez al año. Los estudiantes en la escuela pagan las primas del seguro médico básico por año académico. no será reembolsado.
Artículo 12 Los estudiantes deben pagar primas de seguro en la escuela y los niños en el jardín de infantes deben pagar primas de seguro en el jardín de infantes. Otros residentes urbanos y niños que no están en la escuela deben acudir al municipio (ciudad), a la oficina de trabajo callejero y seguridad social o a la estación de trabajo comunitario de trabajo y seguridad donde se encuentra el registro de su hogar para pagar las primas de seguro con sus libros de registro del hogar.
Capítulo 5 Alcance del pago del fondo y nivel de beneficio
Artículo 13 El alcance del reembolso de los gastos médicos de hospitalización para residentes urbanos se referirá al "Seguro médico básico y seguro de accidentes laborales de la provincia de Sichuan". Catálogo" y "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico y seguro contra lesiones laborales de la provincia de Sichuan". Catálogo provincial de artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico" y "Alcance de los artículos de las instalaciones de servicios médicos del seguro médico básico" (Sichuan Lao She [2000] No. 11) son implementado. Cuando el estado, provincia o ciudad tenga nuevas regulaciones, se implementarán las nuevas regulaciones.
Artículo 14 Los residentes urbanos deben recibir tratamiento médico en centros médicos designados debido a radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento para leucemia crónica, tratamiento para lupus eritematoso sistémico, tratamiento de diálisis para insuficiencia renal crónica y anti -El tratamiento farmacológico contra el rechazo inmunológico después del trasplante de órganos de hígado y riñón. Los gastos médicos ambulatorios incurridos por la institución se consideran gastos médicos de hospitalización y están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico de los residentes urbanos.
Artículo 15: El reembolso de los gastos médicos de hospitalización de los residentes urbanos se liquidará sobre la base de una única hospitalización. La porción por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago que cumpla con el alcance del reembolso se pagará en forma periódica. a prorrata, fijándose un límite máximo de pago para el pago anual del fondo.
(1) Estándar de pago mínimo: 600 yuanes para instituciones médicas de primer nivel; 500 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel; 300 yuanes para instituciones médicas de primer nivel e inferiores y 200 yuanes para comunidades organizadas por las agencias gubernamentales de servicios de salud.
(2) Tasa de reembolso de los gastos médicos de hospitalización por encima del umbral: 50% para instituciones médicas terciarias, 55% para instituciones médicas secundarias, 60% para instituciones médicas primarias, 65% para instituciones de servicios de salud comunitarios organizadas por el gobierno, y 65% para estudiantes menores de 18 años y niños no escolarizados5. El personal médico de otros lugares fuera de Zigong debe pagar primero 10 RMB y luego recibir un reembolso de acuerdo con la proporción del hospital correspondiente.
(3) Límite máximo de pago: 20.000 yuanes por persona al año.
Artículo 16 El período de pago de las prestaciones del seguro médico básico de los residentes urbanos:
(1) Si el asegurado está asegurado y paga antes del 31 de febrero de 2008, el período de pago será a partir de el mes siguiente al asegurado y pagado A partir del 1 de enero de 2009, disfrutará de los beneficios del seguro médico estipulados en estas Medidas;
(2) A partir de enero de 2009, y después de 6 meses a partir de la fecha de. pago, disfrutará de los beneficios del seguro médico estipulados en estas Medidas;
(3) Si el seguro se suspende durante 1 año, los beneficios del seguro médico estipulados en estas Medidas se disfrutarán después de 1 año a partir de la fecha de pago de primas por renovación.
Artículo 17 Las personas que participen en el seguro médico básico para residentes urbanos participarán en el seguro médico complementario para residentes urbanos.
Capítulo 6 Gestión de Servicios Médicos
Artículo 18 Los elementos del servicio de gestión médica del seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico para residentes urbanos. empleados.
Las instituciones médicas designadas deben implementar concienzudamente políticas y regulaciones de seguro médico relevantes, estandarizar conscientemente los comportamientos de los servicios médicos e implementar estrictamente los acuerdos de servicios de seguro médico.
Artículo 19 El costo de hospitalización de los asegurados en instituciones médicas designadas es la parte a cargo del individuo y será liquidada por la institución médica designada con el individuo la parte pagada por el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos; El fondo correrá a cargo de la institución médica designada. Mantener la información relevante y llegar a acuerdos con las agencias de seguros médicos pertinentes.
Artículo 20: Coordinar la conexión del sistema de atención médica y sanitaria, la producción y circulación de medicamentos y la reforma del sistema de seguridad médica, y aprovechar plenamente el papel del seguro médico básico de los residentes urbanos en la financiación y el control de costos. del sistema médico.
Capítulo 7 Supervisión, Gestión y Responsabilidades Legales
Artículo 21 El fondo de seguro médico básico para residentes urbanos se incorporará a una cuenta financiera especial y la gestión se implementará en dos líneas de Los ingresos y los gastos se destinarán a fines contables separados.
Artículo 22: Establecer y mejorar el sistema de presupuesto y contabilidad final, el sistema de contabilidad financiera y el sistema de auditoría interna para el seguro médico básico de los residentes urbanos para garantizar la seguridad del fondo.
Artículo 23: Cuando exista riesgo en el pago del Fondo de Seguro Médico Básico Residente Urbano, las secretarías de trabajo, seguridad social y financiera deberán informar oportunamente al gobierno, emitir opiniones y presentarlos al gobierno para su aprobación.
Artículo 24 Si los asegurados, las farmacias designadas, las instituciones médicas designadas y su personal cometen fraude u otras violaciones de las pólizas de seguro médico, la agencia de seguros médicos manejará el asunto de acuerdo con las disposiciones del Empleado Urbano. Se tramitarán las normas pertinentes y los contratos de servicios de seguro médico; si las circunstancias son graves, la dirección administrativa del trabajo y de la seguridad social ordenará la rectificación en un plazo hasta que se cancele la calificación designada si constituye delito; será trasladado a la autoridad judicial para su tramitación conforme a derecho.
Artículo 25 Si el personal de los departamentos administrativos del trabajo y de la seguridad social y de las agencias de seguros médicos abusa de su poder, practica el favoritismo o descuida sus deberes, causando pérdidas al fondo del seguro médico básico de los residentes urbanos, el trabajo y los departamentos administrativos de la seguridad social perseguirán el caso para recuperar los fondos perdidos; si constituye un delito, se transferirán a los órganos judiciales para su tramitación conforme a la ley.
Capítulo 8 Organización e Implementación
Artículo 26 La Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social es responsable de la implementación, gestión y supervisión del seguro médico básico de la ciudad para los residentes urbanos, y el municipio agencia de seguros médicos La agencia es responsable de la orientación empresarial y la gestión específica del seguro médico básico de los residentes urbanos de la ciudad. La Oficina de Trabajo y Seguridad Social del distrito (condado) es el departamento encargado del seguro médico básico para los residentes urbanos al mismo nivel, y la agencia de seguro médico es responsable de la gestión empresarial del seguro médico básico para los residentes urbanos dentro de su jurisdicción.
El departamento financiero es responsable de la asignación de los fondos de subsidio gubernamental y la supervisión y gestión de los fondos; el departamento de auditoría es responsable de la auditoría y supervisión de los ingresos y gastos de los fondos; el departamento de asuntos civiles es responsable de la auditoría y la supervisión de los ingresos y gastos del fondo; subsidios de subsistencia urbana, familias de bajos ingresos mayores de 60 años y los "tres noes" Identificar las calificaciones de las personas aseguradas, ayudar a organizar la participación de los residentes de la comunidad en los seguros y la construcción de plataformas comunitarias de seguridad laboral, y garantizar que se reciban los fondos de subsidio en su totalidad y a tiempo, el departamento de salud es responsable de orientar a las instituciones médicas designadas para que brinden servicios médicos preferenciales y de alta calidad a los residentes; el departamento de educación es responsable de supervisar las escuelas y los jardines de infancia para organizar a los estudiantes y niños pequeños para que paguen las primas de seguro; La Federación de Personas es responsable de confirmar las calificaciones de las personas discapacitadas; los departamentos de desarrollo y reforma, supervisión, impuestos locales, precios y supervisión de alimentos y medicamentos deben ayudar en el trabajo de seguro médico básico para los residentes urbanos de acuerdo con sus respectivas responsabilidades; Las oficinas de subdistrito y los gobiernos municipales son responsables de la publicidad y organización del seguro médico básico para los residentes en sus respectivas jurisdicciones.
Artículo 27 Los gobiernos de distrito y condado deben fortalecer las capacidades de gestión de las agencias de seguros médicos y la construcción de plataformas comunitarias. De acuerdo con las necesidades del desarrollo del seguro médico, el personal de las agencias de seguro médico en cada distrito y condado debe aumentarse adecuadamente en función del personal existente. Las oficinas de trabajo y seguridad de los municipios y de la calle deberían estar equipadas con entre 3 y 5 personas a tiempo completo, y las comunidades deberían establecer estaciones de trabajo y seguridad con entre 1 y 2 personas, una de las cuales debería ser de tiempo completo responsable del seguro médico básico para las zonas urbanas. residentes. Aclarar aún más las tareas y responsabilidades de las oficinas de trabajo y seguridad de las ciudades y subdistritos y de las estaciones de trabajo de seguridad y trabajo comunitario en el manejo de negocios de seguros médicos básicos para los residentes urbanos. Resolver adecuadamente los fondos necesarios para la construcción de sistemas de información de seguros médicos para municipios, subdistritos y plataformas de servicios comunitarios, y los fondos iniciales y operativos para el seguro médico de los residentes urbanos. Los fondos iniciales se organizan según el número de personas aseguradas (2 yuanes por persona) y los gastos de funcionamiento no son inferiores a 3 yuanes de los fondos recaudados cada año. Se incluyen en el presupuesto fiscal del distrito y condado. gobiernos, y son organizados, administrados y utilizados de manera uniforme por los departamentos de trabajo y seguridad social para garantizar que el seguro médico básico para los residentes urbanos funcione sin problemas.
Capítulo 9 Disposiciones Complementarias
Artículo 28 Corresponde a la Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social formular los detalles de implementación de estas medidas.
Artículo 29 Corresponde a la Dirección Municipal del Trabajo y Seguridad Social la interpretación de las presentes Medidas.