¿Existe un límite superior para el reembolso del seguro médico en Suzhou?

Alcance del reembolso del seguro médico por enfermedades críticas:

Las personas aseguradas que tengan una de las siguientes circunstancias tienen derecho a tratamiento ambulatorio por enfermedades críticas:

1. Enfermedad renal crónica Insuficiencia en diálisis ambulatoria;

2. Medicamentos antirrechazo para pacientes ambulatorios de trasplante de órganos incluidos en el alcance de pago del seguro médico

3. radioterapia o terapia con radionúclidos para tumores malignos;

4. Tratamiento ambulatorio especializado para la hemofilia;

5. Tratamiento ambulatorio especializado para la anemia aplásica; tratamiento de la talasemia;

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7. Tratamiento ambulatorio especializado de tumores intracraneales benignos

8.

Relación de reembolso del seguro médico por enfermedades graves:

Según las "Medidas de gestión del seguro médico básico social de Suzhou"

Para empleados asegurados, después de diálisis urémica y órganos trasplante El tratamiento con medicamentos contra el rechazo, la radioterapia y la quimioterapia para tumores malignos y otros gastos de tratamiento dentro del alcance de la póliza y los costos de tratamiento acumulativos dentro de 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes) serán pagados por el fondo de coordinación del seguro médico básico en una tasa del 90%;

De 40.000 RMB a 65.438+ millones de RMB (incluidos 65.438+ millones de RMB), el fondo de coordinación del seguro médico básico paga el 95%.

Si los gastos médicos hospitalarios y ambulatorios de los empleados asegurados por artículos específicos que cumplen con las regulaciones en el año contable superan los 6,543,8 millones de yuanes en total, el 95% será pagado por el * * * fondo social para grandes gastos médicos. gastos, y el 5% será pagado por el individuo.

Para los participantes del seguro médico urbano y rural, si el costo de la diálisis urémica, la radioterapia de tumores malignos, la quimioterapia y el tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de órganos dentro del alcance de la póliza es inferior a 654,38 millones de yuanes, el El fondo del seguro médico de residente estará cubierto en función del pago del 90 %.

Además, Suzhou también proporciona ayuda adicional a todos los asegurados:

En primer lugar, proporciona asistencia médica "universal" a todos los asegurados, es decir, a aquellos con gastos personales excesivos. Se otorgará una cierta cantidad de subsidio único a los pacientes con enfermedades graves o graves;

El segundo es brindar asistencia médica "preferencial" a los pobres identificados por la Oficina de Asuntos Civiles, la Federación de. Los sindicatos, la Federación de Personas con Discapacidad y otros departamentos, y disfrutan de exenciones durante la etapa de participación en el seguro. Durante la etapa médica, sobre la base de la atención médica básica, podrá disfrutar de un reembolso de nivel superior, así como de exenciones de tasas de inscripción y deducibles de hospitalización.

Mediante el enfoque "tratamiento universal + preferencial", las personas necesitadas que padecen enfermedades graves reciben una compensación por su cuenta, de modo que la tasa de reembolso de los costes del tratamiento supera el 90%.

Reembolso del seguro médico de rutina:

En primer lugar, el asegurado debe saber si participa en un seguro médico para empleados o en un seguro médico para residentes (el seguro médico para residentes se divide en seguro médico para residentes generales). seguros, seguros para estudiantes y seguros para niños). Porque los estándares de pago de hospitalización para los asegurados en estos dos tipos de seguro médico son diferentes.

Los principales destinatarios del seguro médico para empleados son los empleados, los residentes urbanos en edad de trabajar y las personas mayores que disfrutan de pensiones.

El seguro médico de los residentes urbanos protege principalmente a los ancianos que no disfrutan de pensiones, a los residentes urbanos en edad de trabajar que están desempleados y no tienen seguridad social, a los estudiantes, a los niños y a los bebés.

Primero, seguro médico para residentes

Residentes ordinarios

(1) Clínica ambulatoria general

Dentro del límite de 1.000 yuanes en cada contabilidad año, Reembolso proporcional:

1. Tratamiento médico en instituciones de servicios de salud comunitarios contratadas (incluidos centros y estaciones de servicios de salud comunitarios designados, departamentos ambulatorios, clínicas y centros de salud) y centros de salud municipales: reembolso del 50 %.

2. Aquellos que busquen tratamiento médico en instituciones de servicios de salud comunitarios y hospitales primarios no contratados, como municipios y ciudades, recibirán un reembolso del 40%.

3. En hospitales de distrito (condado) y especializados: el reembolso se basa en el 35%.

4. Tratamiento médico en hospitales municipales y superiores: 30% de reembolso estándar.

(2) Hospitalización

Existe un umbral mínimo para el reembolso de la hospitalización. Los gastos dentro del umbral mínimo deben pagarse de su bolsillo y los gastos que superen el umbral mínimo pueden reembolsarse.

◆Estándares de pago mínimo

1. 600 yuanes para hospitales municipales y superiores, 400 yuanes para hospitales de distrito (condado) y hospitales especializados, 200 yuanes para hospitales primarios municipales y el segundo. hospitalización en el año El pago mínimo estándar es de 100 yuanes.

2. Si el paciente permanece hospitalizado de forma continuada por más de 180 días, la hospitalización se liquidará una vez cada 180 días, y la parte que exceda de 180 días se liquidará como rehospitalización.

3. Los gastos médicos acumulados de hospitalización y atención ambulatoria para artículos específicos dentro de un año de liquidación tienen un límite de 200.000 yuanes por encima del límite;

4. Todos los asegurados que busquen tratamiento médico en el Hospital Guangji, el Instituto de Bienestar Psiquiátrico y el Hospital Taicang Ankang de esta ciudad y sean diagnosticados con una enfermedad mental serán hospitalizados si cumplen con las condiciones para la liquidación del seguro médico y pago No existe un umbral mínimo de pago.

◆Proporción de reembolso

1. Servicios generales para pacientes ambulatorios

2. Para la parte que exceda de 40.000 a 6,5438 millones de RMB, el fondo liquidará el 80%.

3. Liquidación del 90% de los fondos desde 65.438+ yuanes hasta 200.000 yuanes.

(3) Proyectos ambulatorios específicos

Diálisis urémica, trasplante de órganos, antiexcreción. Periodo de tratamiento de radioterapia para tumores heterogéneos y malignos: reembolso del 90% dentro de 200.000 yuanes (incluidos los gastos de hospitalización).

Tumores malignos: 90% del reembolso dentro del límite de 200.000 yuanes por año de liquidación durante el período de tratamiento (incluidos los gastos de hospitalización durante el período de recuperación (4 años de liquidación después del final); del período de tratamiento).

Anemia aplásica: dentro de 8.000 yuanes, reembolso del 90%.

Hemofilia: reembolso del 90% dentro de 60.000 yuanes.

Enfermedad mental grave: indemnización completa dentro de los 2.000 yuanes.

Facoemulsificación de cataratas e implantación de lentes intraoculares: el 90% lo pagará el fondo en un plazo de 3.500 yuanes.

Materiales necesarios: vaya a la agencia de seguro social para registrarse para artículos específicos para pacientes ambulatorios con el "Formulario de registro para artículos específicos para pacientes ambulatorios para participantes en el seguro médico social de Suzhou", la "Tarjeta" y los materiales de diagnóstico relevantes con evidencia de diagnóstico. . formalidades.