¿Mi cara siempre está así... está desfigurada... llorando?
Según la ubicación de las hemorroides internas, se pueden dividir en hemorroides internas primarias (hemorroides madre) y hemorroides internas secundarias (hemorroides infantiles). Esto está relacionado con las ramas vasculares, las principales ramas terminales de la arteria rectal superior se distribuyen en el recto anterior derecho, posterior derecho y medio recto izquierdo. Tres venas rectales superiores paralelas están relativamente curvadas y se denominan plexo venoso hemorroidal interno. Por ejemplo, los tres plexos hemorroidales internos en el frente derecho, atrás derecho y medio izquierdo están dilatados, tortuosos y congestionados, convirtiéndose en hemorroides internas primarias. Puede haber de 1 a 4 hemorroides internas secundarias, a menudo conectadas a las hemorroides posteriores derechas y medianas izquierdas (porque las venas allí se ramifican nuevamente). Sin embargo, las venas en las hemorroides femeninas anteriores derechas ya no se ramifican, por lo que a menudo ocurren solas, con hemorroides ilimitadas (Figura 1). Sin embargo, los beneficios de las hemorroides maternas y infantiles también son diferentes. Algunas están aisladas y otras están conectadas entre sí. Si las hemorroides de la madre y del niño sobresalen fuera del ano y tienen forma de flor de ciruelo, se denominan hemorroides anulares. Si el prolapso y el edema de las hemorroides internas no se pueden recuperar, se denominan hemorroides internas impactadas; si se produce un trastorno de la circulación sanguínea, se denomina hemorroides internas estranguladas.
Figura 1 La ubicación de tres hemorroides femeninas
La imagen pequeña muestra la relación entre las ramas de la arteria rectal superior y las hemorroides maternas.
1. Etapas
Las hemorroides internas se dividen en cuatro etapas. Etapa 1: no hay síntomas obvios, pero hay sangre, que gotea o brota a borbotones solo durante la defecación, y el sangrado es abundante. Las hemorroides no sobresalen del ano. La anoscopia mostró agrandamiento de la columna recta y forma nodular en la línea dental. La segunda etapa: sangrado intermitente, sangre que gotea o chorrea durante la defecación, sangrado moderado. Las hemorroides salen del ano durante la defecación y regresan por sí solas después de la defecación. La tercera etapa: las hemorroides internas se prolapsan durante la defecación o después de un esfuerzo, caminar demasiado tiempo y toser. Las hemorroides internas no pueden salir por sí solas después del prolapso. Deben colocarse con la mano o descansar en cama antes de que puedan salir. La cantidad de sangrado es mínima. La cuarta etapa: las hemorroides han estado fuera del ano durante mucho tiempo y no pueden retirarse ni salir inmediatamente después de retirarse. Debido a la fibrosis de la almohadilla anal, el sangrado no es abundante y las hemorroides finales de la tercera etapa se convierten en hemorroides mixtas. Debido a que las hemorroides prolapsadas son grandes, los plexos venosos internos y externos de las hemorroides se han visto afectados y sus superficies están cubiertas por la mucosa rectal y la piel del canal anal. Entonces, las hemorroides mixtas son el resultado de un aumento de las hemorroides.
2. Manifestaciones clínicas
Heces con sangre
La sangre indolora, intermitente y de color rojo brillante después de la defecación es su característica, y también es un síntoma temprano común de las hemorroides internas. o hemorroides mixtas. La hematoquezia en las heces es causada principalmente por el desgarro de las heces en la membrana mucosa o por una defecación violenta, lo que provoca que los vasos sanguíneos dilatados se rompan y sangren. En los casos leves, se trata principalmente de una caja grande o de sangre en el papel higiénico, y luego aparecen gotas de sangre. En casos graves, se trata de un sangrado a chorro y la sangre en las heces a menudo se detiene por sí sola después de unos días. Esto tiene importantes implicaciones diagnósticas. El estreñimiento, las heces secas, el consumo de alcohol y el consumo de alimentos picantes son causas de sangrado. Puede ocurrir anemia en hemorragias repetidas a largo plazo, lo cual no es infrecuente clínicamente y debe diferenciarse de los trastornos hemorrágicos.
Prolapso de ambas hemorroides
Suele ser un síntoma tardío, normalmente con heces con sangre primero y luego prolapso. A medida que las hemorroides aumentan de tamaño en las últimas etapas, gradualmente se desprenden de la capa muscular y son expulsadas del ano durante la defecación. En casos leves, el prolapso sólo ocurre durante la defecación y puede recuperarse por sí solo después de la defecación. En casos severos, es necesario empujarlo hacia atrás con las manos. En casos más severos, saldrá del ano con un poco de presión abdominal. Por ejemplo, si la presión abdominal aumenta ligeramente, como al toser o caminar, las hemorroides se prolapsarán, lo que dificultará la recuperación y la imposibilidad de participar en el trabajo de parto. Algunos pacientes se quejan de prolapso como primer síntoma.
Tres dolores
Las hemorroides internas simples no causan dolor y algunas tienen sensación de hinchazón. Cuando las hemorroides internas o las hemorroides mixtas se encarcelan, habrá diversos grados de dolor cuando se produzca edema, infección y necrosis.
El paciente se encuentra muy mal.
3. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de las hemorroides internas se basa principalmente en la exploración anorrectal. Primero haga un examen anal, tire del ano hacia ambos lados con ambas manos. A excepción de las hemorroides internas de primera etapa, las otras hemorroides internas de tres etapas se pueden observar durante el examen anal. Para los pacientes con prolapso, es mejor observar inmediatamente después de defecar en cuclillas, para que se puedan ver claramente el tamaño, el número y la ubicación reales de las hemorroides. Esto es especialmente significativo para el diagnóstico de hemorroides anulares. En segundo lugar, el tacto rectal: las hemorroides internas no son fáciles de diagnosticar sin trombosis o fibrosis, pero el objetivo principal del tacto rectal es comprender si hay otras lesiones en el recto, especialmente para excluir el cáncer de recto y los pólipos. Por último hacer anoscopia: observar primero si hay congestión, edema, úlceras, masas, etc. En la mucosa rectal, y luego de descartar otras enfermedades rectales, buscar hemorroides por encima de la línea dental. Si están presentes, se pueden ver hemorroides internas que sobresalen hacia el anoscopio como nódulos de color rojo oscuro. En este momento, es necesario prestar atención a su número, tamaño y ubicación.
Basado en los síntomas típicos y el examen de las hemorroides internas, el diagnóstico generalmente no es difícil, pero debe diferenciarse de las siguientes enfermedades.
1. El cáncer de recto a menudo se diagnostica erróneamente como hemorroides en la práctica clínica, lo que provoca retrasos en el tratamiento. La razón principal del diagnóstico erróneo es que solo se diagnostican síntomas sin tacto rectal ni anoscopia. Por lo tanto, el diagnóstico de hemorroides requiere los dos exámenes anteriores. El tacto rectal puede detectar cáncer de recto, con masas desiguales, úlceras en la superficie, luz intestinal estrecha y manchas de sangre en los dedos. Es importante señalar que las hemorroides internas y las hemorroides anulares pueden coexistir con el cáncer de recto. Nunca mire las hemorroides internas o anulares, contentese con un diagnóstico de hemorroides y trátelas hasta que los síntomas del paciente empeoren. Esta dolorosa experiencia y las lecciones de diagnóstico y tratamiento erróneos no son infrecuentes en la práctica clínica y merecen atención.
2. Los pólipos rectales pedunculados bajos a veces se diagnostican erróneamente como prolapso hemorroidal si salen del ano, pero son más comunes en niños y son redondos, sólidos, pedunculados y móviles.
3. El prolapso anorrectal a veces se diagnostica erróneamente como hemorroides irregulares, pero la mucosa del prolapso rectal es anular, con una superficie lisa y el esfínter se relaja durante el examen rectal digital. tiene forma y el esfínter no está flojo.
En cuarto lugar, el tratamiento
Actualmente existen las siguientes opiniones sobre el tratamiento de las hemorroides.
1. Las hemorroides son asintomáticas y no requieren tratamiento. Siempre que prestes atención a tu dieta, mantengas las heces sin obstrucciones y mantengas el perineo limpio, puedes prevenir la aparición de hemorroides. Sólo el sangrado, el prolapso, los coágulos de sangre y el encarcelamiento requieren tratamiento. Las hemorroides rara vez causan la muerte directamente, pero las complicaciones graves pueden ser fatales si no se tratan adecuadamente. Por lo tanto, las hemorroides deben tratarse con precaución y no tomarse a la ligera.
2. El propósito de varios tratamientos no quirúrgicos para las hemorroides internas es promover la fibrosis del tejido perihemorroidal y fijar la mucosa anorrectal desprendida en la capa muscular de la pared rectal para fijar la almohadilla anal suelta. , logrando así detener el sangrado y prevenir el prolapso.
3. La cirugía sólo debe considerarse cuando el tratamiento conservador falla o cuando el tejido conectivo de soporte alrededor de las hemorroides está ampliamente destruido en la tercera o cuarta etapa.
Según el punto de vista anterior, el tratamiento de las hemorroides internas debe centrarse en reducir o eliminar sus síntomas principales más que en tratarlos. Por lo tanto, el alivio de los síntomas de las hemorroides es más significativo que los cambios en el tamaño de las hemorroides y se considera un criterio para la eficacia del tratamiento.
Existen muchos métodos de tratamiento para las hemorroides internas, que se pueden elegir según la afección.
Terapia de inyección única
Existen muchos fármacos que se utilizan para la terapia de inyección, pero son básicamente agentes esclerosantes y agentes necróticos. Dado que existen muchas complicaciones causadas por agentes necróticos, actualmente se recomienda el uso de agentes esclerosantes, pero también puede producirse necrosis si la cantidad de agentes esclerosantes es excesiva. El propósito de la terapia de inyección es inyectar un agente esclerosante alrededor de las hemorroides para producir una reacción inflamatoria estéril, logrando así el propósito de oclusión, fibroplasia, endurecimiento y atrofia de los vasos sanguíneos pequeños en las hemorroides. Los endurecedores comúnmente utilizados incluyen 5% de aceite vegetal carbólico, 5% de oleato sódico de hígado de bacalao, 5% de solución acuosa de quinina urea y 4% de solución acuosa de Gong Ming. El uso de aceite vegetal de ácido carbólico al 5% para inyecciones en grandes dosis tiene las siguientes ventajas: ① Con una concentración del 5%, la dosis total puede alcanzar 10 ~ 15 ml y, en general, no hay reacciones adversas. Sin embargo, cuando se utilizan otros esclerosantes, el efecto no es bueno en dosis pequeñas y puede provocar necrosis de la mucosa o úlceras en dosis grandes. ② Las soluciones preparadas con aceites vegetales se absorben fácilmente y tienen poca reacción, mientras que los medicamentos preparados con otros aceites minerales no se absorben fácilmente y pueden tener consecuencias adversas. (3) El ácido carbónico en sí tiene un efecto bactericida y es beneficioso para las partes del ano que se contaminan fácilmente. ④Habrá menos cicatrices locales después de la inyección. 100 años de práctica clínica han demostrado que la terapia con inyecciones no tiene ningún daño oculto para el cuerpo humano y se ha convertido en una terapia reconocida.
1. Las hemorroides internas sin complicaciones se pueden tratar mediante inyección. Las hemorroides internas de primera etapa, que se quejan de sangre en las heces sin prolapso, son las más adecuadas para el tratamiento con inyecciones. Controle el sangrado, detenga el sangrado con una inyección, el efecto es obvio y la tasa de curación es alta en dos años. Las inyecciones de segunda y tercera etapa de las hemorroides internas pueden prevenir o reducir el prolapso. Si se produce nuevamente sangrado o prolapso después de la hemorroidectomía, aún se pueden realizar inyecciones. La inyección se puede utilizar en ancianos, enfermos y pacientes con hipertensión grave, enfermedades cardíacas, hepáticas y renales.
2. Contraindicaciones: Cualquier hemorroide externa o interna con complicaciones (como embolia, infección o úlcera) no es adecuada para el tratamiento mediante inyección.
3. Método (Figura 2) Antes de la inyección, el paciente vacía las heces y adopta una posición de decúbito lateral o rodilla-pecho. Después de desinfectar el lugar de la inyección, inserte la punta de la aguja aproximadamente 0,5 cm por encima del diente. línea por encima de la raíz de la hemorroide de la submucosa, lo que demuestra que la aguja puede moverse hacia la izquierda y hacia la derecha dentro de la submucosa. Si la penetración es demasiado profunda y entra en la muscular de la mucosa o el esfínter, la punta de la aguja no puede moverse fácilmente hacia la izquierda y hacia la derecha. Debe retirar la aguja un poco. Si no hay retorno de sangre después de la aspiración, puede inyectar. La aguja no debe penetrar en el plexo venoso central de las hemorroides para evitar que el agente esclerosante entre en la circulación sanguínea y provoque una trombosis venosa hemorroidal aguda. La inyección de aceite vegetal carbólico al 5% depende del grado de laxitud de la mucosa y del tamaño de las hemorroides.
Generalmente, se inyectan de 2 a 4 ml en cada hemorroide. Si la mucosa está muy suelta, se pueden inyectar 6 ml. El volumen total de inyección para 3 casos de hemorroides femeninas fue de 10 a 15 ml. Cuando la solución medicinal se inyecta en la capa submucosa, el lugar de la inyección se convierte en un bulto de color rojo pálido y ligeramente blanco, y a veces se ven microvasos en la superficie del bulto. Este fenómeno se llama "signo de raya". Si el tiempo de inyección es demasiado largo, puede ver inmediatamente que la mucosa en el lugar de la inyección se convierte en protuberancias blancas y quedarán úlceras superficiales después de que desaparezca la necrosis. Si la inyección es demasiado profunda y penetra en la capa muscular de la pared intestinal, puede causar dolor inmediato; si la inyección es debajo del hilo dental, también puede causar dolor inmediato y severo; Por tanto, la profundidad de la inyección está relacionada con el éxito o fracaso de esta terapia. No es aconsejable inyectar en el centro anterior porque es fácil dañar la próstata, la uretra o la vagina. Después de la inyección, retire la aguja y observe si hay sangrado en el punto de punción. Si hay sangrado, puede utilizar un algodón esterilizado para presionar durante un rato y detener el sangrado. Por lo general, cuando se retira el anoscopio, el esfínter se contrae para evitar que el sangrado del orificio o el agente esclerosante salga del orificio. La inyección se realiza cada 5 a 7 días, con no más de 3 hemorroides internas por vez, y el tratamiento es de 1 a 3 veces. El lugar de la segunda inyección debe estar más bajo que el lugar de la primera inyección. Si se utiliza un 10% de aceite vegetal carbólico o un 5% de oleato sódico de hígado de bacalao, cada inyección no debe exceder 1 ml y es mejor utilizar una jeringa de tuberculina para la inyección.
Figura 2 Tratamiento con inyecciones de hemorroides internas
4. Precauciones para la terapia con inyecciones ① La primera inyección es la más importante. Una inyección suficiente tendrá el mejor efecto y más inyecciones son mejores. La aguja de inyección debe ser una aguja de punción de longitud 9#, porque el líquido del medicamento es demasiado fino para introducirlo y provocará sangrado si es demasiado espeso. ② No debe haber dolor durante o después de la inyección. Si hay dolor, a menudo se debe a que la inyección está demasiado cerca del hilo dental. Por lo tanto, el punto de penetración de la punta de la aguja no debe estar por debajo de la línea del diente. ③No defeque dentro de las 24 horas posteriores a la inyección para evitar que sobresalgan las hemorroides. Si se produce prolapso, se debe informar al paciente que regrese inmediatamente para evitar la trombosis de la vena hemorroidal. ④ Antes de la segunda inyección, realice un tacto rectal. Si las hemorroides se han endurecido, significa que la mucosa se ha reparado y no se debe inyectar más, ni utilizar una aguja roma para explorar a través de un anoscopio. Si la mucosa de la superficie de las hemorroides está suelta, inyecte nuevamente. ⑤ Si el lugar de la inyección es demasiado profundo, puede causar necrosis local, dolor o formación de abscesos. ⑥ Descanse en cama durante un tiempo después de la inyección para evitar reacciones como el colapso.
5. Complicaciones: El uso de una inyección de aceite vegetal carbólico al 5% para tratar las hemorroides internas es seguro y tiene pocas complicaciones, como una profundidad de inyección incorrecta. Si la inyección es demasiado superficial, puede provocar necrosis local y úlceras; si la inyección es demasiado profunda, puede provocar lesiones; Por ejemplo, si la inyección está demasiado cerca del centro frontal, dañará la próstata y la uretra, provocando hematuria. La inyección extrarrectal puede dañar la próstata y la uretra, provocando hematuria; la inyección extrarrectal puede provocar estenosis, abscesos y fístula anal. Así que preste atención a la técnica de inyección.
6. Resultados Martí (1990) informó que el 75% de las hemorroides internas se curaban mediante inyección de aceite vegetal al 5% en la 1ª y 2ª etapa. Kilbourne (1934) revisó 25.000 casos y estimó que la recurrencia. la tasa en 3 años fue del 1,5%.
(2) Terapia con uñas para hemorroides marchitas
El principio es insertar una uña para hemorroides seca en el centro de la masa hemorroidal, provocando que "materia extraña estimule una reacción inflamatoria" y provocando que el tejido de las hemorroides se licue y se necrose. Curación gradual y fibrosis. Adecuado para hemorroides en estadio II y III o hemorroides mixtas. Sin embargo, esta terapia no es adecuada para la inflamación aguda del anorrecto. Hay dos tipos de uñas hemorroidales: uñas hemorroidales y uñas hemorroidales. Actualmente, se utiliza ampliamente el "clavo para hemorroides Huang'er", elaborado con corcho y ruibarbo, que tiene el efecto curativo del clavo para hemorroides sin la desventaja del envenenamiento por hemorroides.
Método: Acuéstese de lado, extienda cortinas según la desinfección de rutina y utilice un dispositivo de succión anal para succionar lentamente las hemorroides internas. El operador fija la masa hemorroidal con el dedo medio de su mano izquierda y luego desinfecta la mucosa de la superficie de la hemorroide interna. Utilice el pulgar y el índice de la mano derecha para sujetar la parte posterior de la uña seca de la hemorroide, paralela al canal anal o a no más de 15 cm. Inserte el clavo seco para hemorroides en la mucosa de las hemorroides internas con una ligera fuerza, luego gírelo e insértelo suavemente, generalmente aproximadamente 1 cm de profundidad, sin exceder el diámetro de la masa de hemorroides. Corte las uñas hemorroidales secas que quedan fuera de la mucosa hemorroidal interna de modo que las uñas restantes queden 0,1 cm más altas que la mucosa. La distancia entre las uñas es de aproximadamente 0,2 ~ 0,4 cm y la distancia entre las uñas y la línea de los dientes es de aproximadamente 0,2 cm. La cantidad de clavos insertados depende del tamaño de las hemorroides. Generalmente, se insertan de 4 a 6 clavos en cada hemorroide a la vez, insertando primero las hemorroides internas pequeñas y luego las hemorroides internas grandes. Después de la inserción, las hemorroides internas regresan al ano. Está prohibido defecar dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía para prevenir el sangrado de la uña y el prolapso de las hemorroides internas, que pueden causar edema, encarcelamiento y dolor. Se debe utilizar una solución caliente de permanganato de potasio para un baño de asiento después de defecar. Durante el tratamiento, se administran medicamentos chinos y occidentales para la hemostasia, antiinflamatorios, laxantes y evacuaciones intestinales según la afección.
(3) Terapia de ligadura con anillo de goma
El principio es insertar un pequeño anillo de goma en la raíz de las hemorroides internas a través de un dispositivo y utilizar la fuerte elasticidad del anillo de goma. para bloquear el suministro de sangre de las hemorroides internas y hacer que las hemorroides sean deficientes. La necrosis sanguínea se cae y se cura. Es adecuado para hemorroides internas y hemorroides mixtas en todas las etapas, pero es más adecuado para hemorroides internas en las etapas 2 y 3. No apto para hemorroides internas con complicaciones.
Existen dos tipos de dispositivos de ligadura de hemorroides internas: ligador de tracción (Figura 3) y ligador de succión (Figura 4). Tomemos como ejemplo el ligador de tracción. El ligador está hecho de acero inoxidable y se divide en tres partes: ① El extremo frontal de la férula es un anillo de ligadura con un diámetro de 1 cm y un anillo interior y un anillo exterior. Después de insertar un pequeño anillo de goma (fabricado especialmente o reemplazado por una manguera de válvula de bicicleta) en el anillo interior, las hemorroides quedan atrapadas y el anillo exterior puede moverse hacia adelante y hacia atrás. ②Poste: Es un poste de metal de 20 cm de largo con asa y está dividido en un poste superior y un poste inferior. La varilla superior está conectada al anillo exterior. Cuando se presiona el mango, el anillo exterior puede moverse hacia adelante y el pequeño anillo de goma del anillo interior se empuja hacia afuera para cubrir las hemorroides. La varilla inferior está conectada al anillo interior y no se mueve. (3) Cono de anillo de goma de expansión, utilizado para instalar pequeños anillos de goma en el anillo interior.
Figura 3: Método de ligadura por tracción de hemorroides internas.
1. Las hemorroides internas se introducen en el anillo de ligadura; 2. Se coloca el delantal pequeño sobre las hemorroides internas. 3. Las hemorroides internas se ligan. 4. Las hemorroides están necróticas y se caen; /p>
Figura 4 Hemorroides internas succionadas Tratamiento de ligadura.
1. Métodos: Se coloca al paciente en posición acostada sobre las rodillas o de lado y se inserta un anoscopio para exponer las hemorroides internas que deben ligarse. Después de la desinfección local, el asistente fija el anoscopio. El operador sostiene el ligador en la mano izquierda y la pinza para hemorroides (o pinza de trigo doblada) en la mano derecha. Extiende el manguito hacia el ano, sujeta el bloque para hemorroides y lo introduce. el anillo del ligador y luego empuja el pegamento hacia arriba. Ligar la raíz de las hemorroides, luego aflojar las pinzas para hemorroides y retirarlas junto con el ligador, y finalmente retirar el anoscopio. Generalmente, se pueden ligar de 1 a 3 hemorroides a la vez. Si no se dispone de un dispositivo de ligadura, se pueden utilizar dos pinzas vasculares en su lugar (Figura 5).
Figura 5 Ligadura de hemorroides internas con pinzas vasculares
2. Nota: ① El paciente se queja de dolor al cortar las hemorroides, lo que indica que el área de corte de las hemorroides está cerca de la piel del canal anal. y es necesario volver a recortar las hemorroides. Keighley (1993) propuso que la ligadura de 1,5 a 2 FCM del hilo dental puede reducir el dolor o incluso eliminarlo. ② Coloque dos anillos de goma en cada bloque de hemorroides al mismo tiempo para evitar que se rompan. Los delantales no se pueden esterilizar en autoclave para evitar una mayor fragilidad y pérdida de elasticidad. ③Ligar no más de 3 hemorroides a la vez puede reducir las molestias anales. Las hemorroides circulares se pueden ligar en etapas. ④ No es aconsejable defecar dentro de las 24 horas posteriores a la ligadura para evitar que las hemorroides sobresalgan y causen edema, encarcelamiento o sangrado de las hemorroides. ⑤ Si el sitio de ligadura está cerca de la línea del diente, o se ligan hemorroides mixtas, la piel de ambos lados de las hemorroides se puede cortar en forma de V bajo anestesia local, el tejido de las hemorroides externas se puede pelar hacia arriba y luego Las hemorroides externas y las hemorroides internas peladas se pueden ligar juntas, lo que puede reducir el dolor posoperatorio y el edema. ⑥ Utilice una solución caliente de permanganato de potasio para el baño de asiento después de la cirugía.
3. Complicaciones ① Sangrado: Generalmente, hay una pequeña cantidad de sangre en las heces cuando las hemorroides internas se caen, pero en algunos casos, se produce un sangrado masivo secundario entre 7 y 16 días después de la ligadura. Si se inyecta una pequeña cantidad de solución de alumbre al 4% en las hemorroides después de la ligadura, se puede prevenir el sangrado posoperatorio y evitar que el delantal se resbale. Algunas personas también inyectan una pequeña cantidad de anestésico en las hemorroides para aliviar el dolor. ②Edema cutáneo perianal: ocurre principalmente en hemorroides mixtas y hemorroides anulares. El método preventivo consiste en realizar una ligadura alta, alejada de la línea dentaria, que puede reducir el dolor y el edema cutáneo perianal. Al ligar hemorroides mixtas, primero corte las hemorroides externas en forma de "V".
La ventaja de este método es que es sencillo y rápido de operar y no requiere ninguna preparación especial antes de la cirugía. Si el caso se selecciona adecuadamente y el método de ligadura es correcto, se puede lograr que sea indoloro, menos infección y menos sangrado. Las desventajas son dolor, edema y sangrado ocasionales, y la tasa de recurrencia es mayor que la de la resección quirúrgica. Marty (1990) analizó exhaustivamente 2025 casos de ligadura de cuatro autores y encontró que la tasa de curación fue del 69% al 95%, los síntomas mejoraron del 10% al 25% y la eficacia fue del 1% al 10%.
(4) Crioterapia
Utilice nitrógeno líquido (-196 °C) para contactar la masa hemorroidal a través de una sonda especial para congelar, necrosar y desprender el tejido hemorroidal, y luego el La herida sana gradualmente. Indicado para hemorroides internas primarias y secundarias. Si este método puede captar correctamente la profundidad y el rango de congelación, el efecto será bueno. Las desventajas son que la mucosidad continúa saliendo del ano durante mucho tiempo después de la cirugía, el dolor dura mucho tiempo, la herida sana lentamente y la tasa de recurrencia es alta. Si primero se liga la banda elástica y luego se congelan las hemorroides ligadas, se puede reducir el daño tisular, la necrosis y la secreción. Keighley (1979) comparó la crioterapia, la terapia de ligadura con banda elástica y la terapia dietética rica en fibra y encontró que las tasas efectivas de las tres fueron del 38,9%, 65,7% y 24,3% respectivamente. La crioterapia no se consideró superior a una dieta rica en fibra, mientras que la ligadura con banda elástica fue eficaz para controlar los síntomas.
Por tanto, no se recomienda la crioterapia.
(5) Radioterapia infrarroja
Utilice radiación infrarroja para producir fibrosis submucosa, arreglar la almohadilla anal, reducir el prolapso y lograr el propósito de curar las hemorroides. Indicado para la primera y segunda etapa de las hemorroides internas.
Métodos (Figura 6): En posición de decúbito lateral, el anoscopio expuso las hemorroides, e irradió la parte inferior de las hemorroides en 3 casos de mujeres con rayos infrarrojos. Dependiendo del tamaño de las hemorroides, cada hemorroide se irradia en 4 puntos y cada punto se irradia durante 1 a 1,5 segundos. Cada pulso puede producir un área necrótica de 3 mm de diámetro y 3 mm de profundidad. Este método es que es simple, rápido, indoloro y puede múltiples tratamientos. Ambrose (1985) comparó una vez la terapia de fotocoagulación infrarroja y la terapia de ligadura con anillos de goma y creía que las dos terapias tienen una eficacia similar, pero la primera tiene menos efectos secundarios. Ambrose también comparó la terapia infrarroja con la terapia inyectable, argumentando que menos personas necesitarían ser tratadas con terapia inyectable. Keighley cree que la terapia infrarroja sólo es beneficiosa para las hemorroides de grado ⅰ y ⅱ, pero no para las de grado ⅲ.
Figura 6 Las hemorroides internas se tratan con radiación infrarroja.
(6) Terapia de dilatación del canal anal
Lord (1969) creía que la existencia de hemorroides está relacionada con la estenosis del extremo inferior del recto y la salida del canal anal. . Durante la defecación normal, el esfínter anal puede relajarse automáticamente y las heces pueden evacuarse fácilmente sin aumentar la presión intrarrectal. Si hay adherencias en el esfínter, el canal anal no está completamente relajado y la masa fecal sólo puede expulsarse bajo presión. Si la presión es demasiado alta, el plexo venoso hemorroidal se congestionará y provocará hemorroides. Las hemorroides bloquean aún más el canal anal, formando un círculo vicioso de "congestión-obstrucción-congestión". Si la estenosis se amplía mediante dilatación del canal anal o esfinterotomía interna, se puede interrumpir el círculo vicioso y curar las hemorroides. Esta terapia es adecuada para pacientes con dolor intenso como hipertensión anal, presión en reposo > 9,8 kPa (100 cmH2O) o hemorroides internas estranguladas. No apto para personas mayores, enteritis y diarreas. Método: Ver la tercera fisura anal. Después de la dilatación anal bajo anestesia local, el dilatador anal debe usarse regularmente durante varios meses. Las complicaciones incluyen desgarros de la piel del canal anal, hematoma submucoso e incontinencia anal temporal. Con un seguimiento a largo plazo, la tasa de recurrencia es alta. Keighley (1979) utilizó la dilatación del canal anal para tratar a 37 hombres jóvenes (< 45 años) con hipertensión del canal anal y hemorragia hemorroidal. Después de 1 año de seguimiento, 11 casos estaban asintomáticos y 14 casos mejoraron, con una tasa efectiva del 76% (25/10). Cinco casos fueron ineficaces, 4 casos se cambiaron a otros tratamientos y 3 casos se perdieron durante el seguimiento. Complicaciones: sangrado en 4 casos, prolapso en 2 casos e incontinencia urinaria en 1 caso. Keighley et al también compararon los resultados de la dilatación del canal anal, la esfinterotomía interna y la dieta rica en fibra en pacientes con hipertensión anal, y creyeron que la dilatación del canal anal era muy superior a la esfinterotomía interna. Keighley no utilizará la esfinterotomía interna en el futuro. tratar las hemorroides internas.
(7) Tratamiento quirúrgico
Es adecuado para la segunda, tercera y cuarta etapa de las hemorroides internas, especialmente las mixtas que son principalmente hemorroides externas. 1. La extracción de hemorroides externas y la ligadura de hemorroides internas son respectivamente extracción de hemorroides externas y ligadura de hemorroides internas. Pasos (Figura 7): ① Acuéstese de costado. Después de la anestesia local, use unas pinzas para tejidos para sujetar la piel de las hemorroides y tire de ella hacia afuera para exponer la picazón interna. Utilice unas tijeras pequeñas para hacer una incisión en forma de V en la piel a ambos lados de la base de las hemorroides. Durante la inyección, sólo se corta la piel, no el plexo venoso hemorroidal. ②Tome la piel y separe el plexo venoso hemorroidal externo con los dedos envueltos en una gasa. Divida hacia arriba entre el plexo venoso hemorroidal externo y el esfínter interno, incida un poco de mucosa en ambos lados de la hemorroide y exponga completamente el pedículo de la hemorroide y el borde inferior del esfínter interno. (3) Sujete el pedículo de la hemorroide con un doblador de tubos, ate un hilo de seda grueso No. 7 en el pedículo, cosa otro hilo a través de él para evitar el sangrado debido a una ligadura floja y finalmente corte la hemorroide. Si las hemorroides son grandes, también puede usar catgut para heridas 2-0 para suturar continuamente el pedículo de las hemorroides. La incisión cutánea no requiere sutura para facilitar el drenaje. ④Los otros 2 casos de hemorroides femeninas se eliminaron utilizando el mismo método. Generalmente, se debe conservar una mucosa y piel normales con un ancho de aproximadamente 1 cm entre las dos hemorroides para evitar la estenosis anal. Aplique una gasa de vaselina a la herida.
Figura 7 Peeling de hemorroides externas y ligadura de hemorroides internas para tratar las hemorroides mixtas.
2. La hemorroidectomía circular es adecuada para pacientes con hemorroides anulares graves o hemorroides internas acompañadas de prolapso de la mucosa rectal. La ventaja es que las hemorroides anulares se eliminan por completo de una sola vez. La desventaja es que el trauma quirúrgico es grande, la infección posoperatoria puede causar estenosis anal y hay muchas complicaciones, por lo que no se usa comúnmente en la actualidad.
Método (Figura 8): Después de la anestesia espinal o anestesia sacra, el canal anal se expande en la posición de litotomía y se coloca en el canal anal un corcho especial con un diámetro adecuado para el canal anal expandido. Las hemorroides se fijan en la parte superior con clavos y se realiza una incisión circular cerca de la línea del diente para dejar la mayor cantidad posible de piel del canal anal para evitar el prolapso de la mucosa en el futuro. Todas las venas varicosas se separan y extirpan cuidadosamente, además de cortarlas y suturarlas.
Tenga en cuenta que al resecar la mucosa del recto inferior, la longitud de la mucosa en los lados frontal y posterior debe ser constante para evitar la eversión de la mucosa posoperatoria. La mucosa y la piel se suturaron de forma intermitente con catgut crómico 3-0. Si hay sangrado, se pueden agregar algunos puntos más al borde de resección de la mucosa. Una vez que la incisión haya cicatrizado, se debe realizar un tacto rectal. Si hay tendencia a la estenosis, se debe realizar dilatación anal con regularidad para prevenir la estenosis posoperatoria del canal anal.
Figura 8 Hemorroidectomía Circular
(1) Insertar el corcho, sacar las hemorroides y fijarlo en el corcho con un alfiler ⑵ Hacer una incisión circular en la mucosa dental; hilo dental; ⑶ Las hemorroides están obviamente separadas; ⑶ Use un alfiler para fijar la mucosa en el tapón blando 1 cm por encima de las hemorroides 5] Corte una hendidura 0,5 cm por debajo de la fila superior de agujas [6] Aspecto después de la hemorroidectomía;
3. Tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas impactadas agudas: prolapso y encarcelamiento de las hemorroides internas, especialmente prolapso agudo y encarcelamiento de las hemorroides anulares (también conocidas como hemorroides agudas), que presentan trombosis y edema extensos. En el pasado no me atrevía a utilizar un tratamiento quirúrgico por miedo a que la infección se extendiera y provocara complicaciones como la portoflebitis. Comúnmente se utiliza el tratamiento conservador. Las desventajas son que el tratamiento lleva mucho tiempo, el paciente sufre mucho y en ocasiones surgen complicaciones como necrosis e infección. En los últimos años, se cree que el edema agudo en las hemorroides es causado por la obstrucción del retorno venoso y linfático, más que por la inflamación. Incluso si las hemorroides tienen úlceras, la inflamación se produce principalmente en la superficie de las hemorroides, no en los tejidos profundos, y no afecta la operación. Al mismo tiempo, el tejido perianal es muy resistente a la infección bacteriana, por lo que la hemorroidectomía de urgencia debe realizarse sin mayores complicaciones que la cirugía electiva. El dolor y el edema postoperatorio se reducen considerablemente o desaparecen. Si el paciente no es candidato para hemorroidectomía o ligadura de hemorroides, la resección lateral del esfínter interno es factible para aliviar el dolor. De Roover informó 25 casos de hemorroides agudas tratadas con resección del esfínter interno lateral. Como resultado, el dolor postoperatorio desapareció inmediatamente y el edema, la embolia vascular y el prolapso mejoraron gradualmente a los pocos días de la operación, y la hospitalización promedio fue de 3 días (0 a 13 días). Entre los 25 casos, 20 se sometieron a esfinterotomía interna simple y 5 a ligadura de hemorroides varios meses después. Después de 26 meses de seguimiento (1 a 56 meses), 23 casos estaban muy satisfechos y 2 casos estaban satisfechos. De Roover cree que las ventajas de esta cirugía son que es más sencilla que la hemorroidectomía interna, con un alivio inmediato del dolor, una estancia hospitalaria más corta, una sola operación y sólo una pequeña cantidad de tratamiento de ligadura después de la cirugía.
Existen muchos tratamientos para las hemorroides internas. Dado que el tratamiento no quirúrgico tiene un buen efecto en la mayoría de las hemorroides internas, en los últimos años el tratamiento quirúrgico rara vez se utiliza en el país y en el extranjero. La terapia con inyecciones tiene un buen efecto en la mayoría de las hemorroides internas, especialmente en las hemorroides internas sangrantes, y debe ser la primera opción. Las hemorroides internas prolapsadas se pueden tratar con ligadura con banda elástica. Dado que existen algunas complicaciones en el tratamiento quirúrgico, las indicaciones deben controlarse estrictamente y limitar la cirugía a aquellos que fracasan o no son aptos para el tratamiento conservador.
complicaciones del verbo (abreviatura de verbo)
No debemos pensar erróneamente que la hemorroidectomía es una cirugía menor. Si lo tomamos a la ligera y sin cuidado, pueden ocurrir complicaciones graves o incluso grandes tragedias. Buls (1978) analizó 500 casos consecutivos de hemorroidectomía. Las complicaciones fueron las siguientes: fístula anal 0,4%, fisura anal 0,2%, estenosis anal 1,0%, incontinencia anal 0,4%, prolapso de piel 6,0%, impactación fecal 0,4%, hemorroides externas trombóticas 0,2% y retención urinaria 65.433.
1. Hay dos razones para el sangrado después de la cirugía de hemorroides internas: etapa temprana y etapa tardía. El primero es causado por nudos sueltos y deslizamiento; el segundo ocurre aproximadamente de 7 a 10 días después de la cirugía y es causado por una infección en el sitio de la ligadura. Debido a la acción del esfínter anal, la mayor parte de la sangre regresa a la cavidad intestinal en lugar de salir del ano, por lo que el fenómeno del "vendaje rojo" no se encuentra clínicamente. Por lo tanto, este tipo de "sangrado agudo" suele ser difícil de detectar a tiempo. Todos los siguientes fenómenos deben considerarse signos tempranos de "sangrado oculto": ① ruidos intestinales paroxísticos, ruidos intestinales dolorosos y urgencia para orinar; ② los pacientes se acompañan de mareos, náuseas, sudores fríos y pulso rápido; En cualquiera de las situaciones anteriores, se debe realizar un tacto rectal o un examen microscópico inmediatamente después del alivio del dolor para un diagnóstico y tratamiento oportunos. Diagnosticar el sangrado y detener el sangrado rápidamente. Si hay una gran cantidad de sangre en el ano y el recto y no se puede ver claramente el punto de sangrado, se puede usar un globo para detener el sangrado primero (Figura 9). Si no hay bolsa de aire, puede envolver el canal anal 30# con gasa de vaselina, atar bien los dos extremos con hilo de seda, aplicar ungüento anestésico e insertarlo en el ano para comprimir el sangrado (Figura 10). Generalmente este método puede detener el sangrado. Si se encuentra un punto de sangrado, se pueden usar suturas para detener el sangrado y se pueden aplicar medicamentos hemostáticos y antibióticos en todo el cuerpo.
Figura 9 Compresión y hemostasia con balón de oxígeno
Figura 10 Compresión y hemostasia del canal anal
2. La estenosis puede estar en el borde anal, la línea dentada o la línea dentada.
La estenosis del borde anal es causada principalmente por una resección excesiva de la piel y la mucosa del borde anal, lo que resulta en una contracción de la herida y estenosis del borde anal. Las cicatrices suelen acompañar a las fisuras anales, que son causadas por desgarros durante la defecación. El agrandamiento anal mediante técnicas e instrumentos no es eficaz y, a menudo, requiere múltiples cirugías. La estenosis de la línea dental puede ocurrir después de una hemorroidectomía cerrada. Debido a que la ligadura de la raíz de las hemorroides es demasiado ancha, esta última puede reemplazarse por múltiples ligaduras pequeñas. La dilatación del canal anal suele ser eficaz, pero si no, se requiere corrección quirúrgica.
3. Retención urinaria La retención urinaria es la complicación más común después de hemorroides u otra cirugía del canal anal, y alrededor del 6% requiere cateterismo urinario (Crytal 1974). Se pueden tomar las siguientes medidas para prevenir la retención urinaria: ① Indique a los pacientes que limiten el consumo de agua dentro de las 12 horas anteriores y posteriores a la cirugía para causar una deshidratación leve. Algunos consideran que esta es una medida importante porque la vejiga se distiende prematuramente antes de que desaparezca el efecto de la anestesia, lo que a menudo resulta en retención urinaria. ② Utilice la menor cantidad posible de sedantes después de la cirugía. ③Actividades temprano en la mañana. ④Cuando orinas por primera vez, vas al baño a orinar, lo que provoca un reflejo condicionado. ⑤Lo mejor es utilizar anestesia local. ⑥ Trate de no suturar la herida de la piel del borde anal y trate de no tener un canal anal o una gasa grande en el recto. Puede usarse para comprimir y detener el sangrado después de la cirugía, lo que puede reducir el dolor posoperatorio y la retención urinaria primaria.
Resultados de verbos intransitivos
Keighley (1993) recopiló 543 casos de eficacia a largo plazo de Milligan-Moragan (de 6 meses a 7 años) de 8 autores. Satisfacción del paciente y la mayoría de ellos. satisfecho, representando el 93% ~ 100%. Demuestra que la hemorroidectomía es efectiva.