Gestión de la calidad médica
Un muy buen artículo
La calidad de los datos en la página de inicio de los registros médicos determina el éxito o el fracaso de la aplicación de los GRD, y la exactitud y estandarización de la redacción de los registros médicos de los médicos es Está directamente relacionado con la calidad de los datos de los registros médicos, por lo que los GRD La clave para la implementación de la aplicación sigue siendo inseparable del "bolígrafo" en manos de los médicos. ¡Este artículo analizará cómo se crea un registro médico de alta calidad a través de algunos errores y defectos que a menudo ocurren en varios aspectos del proceso de redacción de registros médicos!
Errores comunes en la redacción de historias clínicas: manifestaciones específicas de defectos
Error escrito, llenado incorrecto
Omisión de escritura, llenado faltante
<; p> Sin escribir, no completado (en blanco);Escritura incompleta;
La letra cursiva es difícil de leer
Firmar para otros en violación de; regulaciones;
Expresión incompleta;?
Relación lógica inexacta;
Descripción irregular;
Terminología no médica;
Aplicación legal y regulatoria;
Expresión de estándares de la industria.
Errores comunes en la redacción de historias clínicas: análisis de defectos con ejemplos
1. Página de inicio de historias clínicas de internación
La información en la página de inicio de historias clínicas de internación El personal médico extrae los registros de todo el registro médico. La información médica básica equivale a un resumen del contenido del registro médico y es un documento que debe utilizarse para estadísticas médicas, gestión de registros médicos, clasificación de enfermedades y cirugías/operaciones.
Según los diferentes elementos de información, la página de inicio de la historia clínica de hospitalización se puede dividir en:
Ítems de información natural
Ítems de información médica
Otra información.
Análisis: La cumplimentación de la página de inicio de la historia clínica de hospitalización se realiza efectivamente de conformidad con la ley. La página de inicio del expediente médico de hospitalización completo tiene instrucciones muy claras para completar el formulario. Después de leerlo detenidamente, todo médico podrá dominarlo con soltura.
1. El principio de selección del diagnóstico principal:
Está claramente estipulado en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición): el diagnóstico que es más perjudicial para la salud. , que cuesta más energía médica y Enfermedades con mayor estancia hospitalaria.
No puede haber múltiples opciones de diagnóstico principal. En principio, solo se permite que aparezca un diagnóstico de enfermedad en la página de inicio de la historia clínica.
2. El diagnóstico estándar de la enfermedad consta de cuatro componentes básicos principales:
Causa, localización anatómica, cambios patológicos y manifestaciones clínicas.
3. El orden de redacción de otros diagnósticos en el diagnóstico de alta es el siguiente:
Primero las enfermedades de pregrado, al final las enfermedades de otros departamentos
Las enfermedades principales primero; las enfermedades secundarias son las últimas;
las enfermedades primarias son las primeras, las secundarias son las últimas;
las enfermedades agudas son las últimas; las secuelas son las primeras; , y la cirugía o enfermedad original es lo último;
Las enfermedades que amenazan la vida del paciente son lo primero, y otras enfermedades son lo último;
Aquellos que dedican más tiempo al tratamiento médico son lo primero, y los que dedican menos tiempo vienen después.
Los médicos deben escribir de manera formal y precisa después de realizar un diagnóstico clínico correcto de la enfermedad. Es conveniente que los profesionales de la información de registros médicos creen códigos ICD con precisión, para facilitar la reutilización de registros médicos por parte de futuros médicos.
4. Principios para completar otros ítems:
Los factores externos de lesión e intoxicación a menudo pierden el significado de este ítem porque la descripción del médico no es clara. Por lo tanto, es clínicamente significativo que las estadísticas nacionales registren detalladamente las causas de lesiones e intoxicaciones por categoría.
El número de rescates y el número de éxitos deben completarse de forma clara y lógica. El número de rescates en Beijing se registra en 24 horas, lo que está relacionado con el hecho de que el hospital cobra las tarifas de rescate. regulado por la Oficina Municipal de Precios, lo cual obviamente no es razonable, pero aún así debe registrarse de esta manera.
En la columna de nombre de cirugía/operación, a menudo es difícil codificar ICD-9.CM3 (clasificación de cirugía/operación) debido a la escritura incompleta u omitida por parte de los médicos. Esta cuestión debe aclararse: la misma cirugía tendrá diferentes códigos correspondientes debido a los diferentes enfoques quirúrgicos, diferentes instrumentos utilizados, diferentes prótesis o materiales médicos utilizados, lo que fácilmente puede generar confusión en la reutilización y problemas de recuperación por parte de los médicos.
Las operaciones no se completan porque los médicos suelen ignorarlas y aparecen con mayor frecuencia en el sistema de medicina interna.
De esta forma, si el codificador no revisa la historia clínica y no tiene la capacidad técnica para compensarla, el clínico no podrá encontrarla cuando quiera buscar. Por lo tanto, después de la operación, el médico debe escribir el nombre de la operación de manera estandarizada en la primera página del registro médico para facilitar la codificación/recuperación y el uso futuro.
La fecha de alta y la duración real de la hospitalización a menudo se notifican al paciente, pero debido a diversas razones, el paciente no es dado de alta o el paciente ha sido dado de alta pero no ha pasado por los procedimientos formales de alta, lo que no no coincide con el informe diario de la sala de alta.
La cumplimentación estandarizada de la primera página de la historia clínica de hospitalización debería atraer la atención de los médicos de todos los niveles. La información clave no se puede omitir ni completar incorrectamente. Sólo cuando la información en la página de inicio de cada registro médico sea completa y precisa se podrá compilar en estadísticas instructivas del Ministerio de Salud. Todo médico debe asumir esta responsabilidad.
2. Registros médicos de pacientes hospitalizados/registros de hospitalización
Los registros médicos de pacientes hospitalizados/registros de hospitalización son uno de los contenidos importantes del registro médico. Los defectos/errores comunes son los siguientes:
La queja principal es inexacta, la redacción es irregular y hay demasiadas palabras;
La queja principal es inconsistente con la historia actual (en términos de tiempo, síntomas y signos) ;
La descripción de la aparición y desarrollo de la enfermedad en el historial médico actual es demasiado simple y se omiten síntomas y signos positivos y negativos importantes;
Examen previo al ingreso relacionado con la enfermedad diagnosticada y tratada en esta hospitalización, la descripción del tratamiento no está clara;
El propósito de la hospitalización no está registrado;
El examen general es elementos faltantes;
faltan elementos al examen especializado;
exámenes auxiliares incompletos o faltantes
escritura incompleta del diagnóstico preliminar
incompleto; Escritura de diagnóstico confirmado.
Análisis:
1. Queja principal:
Utilizar la menor cantidad de palabras posibles que puedan resaltar las características de la enfermedad, y resaltarlas a tiempo. debe tener un máximo de 20 caracteres chinos.
La historia de la enfermedad actual debe describirse basándose en el período de tiempo en el que se presentó la queja principal. A menudo hay una discrepancia entre el momento de la historia actual y el síntoma principal, lo que genera confusión en la descripción del momento. Se debe describir la historia de la enfermedad actual en torno a la queja principal y se deben hacer las explicaciones básicas y necesarias.
Al escribir la historia de la enfermedad actual, lo más probable es que se simplifique demasiado. Aunque algunas enfermedades son fáciles de diagnosticar y no complicadas, los médicos no deben omitir la descripción más básica desde la perspectiva de la formación.
2. Examen de cuerpo completo:
Al escribir el examen de cuerpo completo, algunos exámenes físicos pueden abreviarse, pero el prefacio se centra en la enfermedad diagnosticada y tratada. Si está hospitalizado por "insuficiencia cardíaca", el estado general: posición del cuerpo (ortopnea), labios (cianosis), frecuencia respiratoria, vena yugular, tórax, pulmones, frecuencia cardíaca (ritmo), miembros inferiores (edema), etc. omitido.
3. Examen especializado:
Especialmente para el examen especializado del sistema quirúrgico, no se pueden omitir las operaciones de mirar, tocar, percutir y escuchar, y mucho menos los signos físicos característicos.
Además, cabe destacar que la descripción de la especialidad debe reflejar el nivel del especialista, debiendo estar muy familiarizado con los elementos que deben examinarse en el examen físico de las enfermedades de esta especialidad. y describirlos con precisión.
4. Examen auxiliar:
Hoy en día, varios hospitales cuentan con métodos de examen auxiliar extremadamente ricos. Para confirmar el diagnóstico clínico, en ocasiones se deben realizar algunos exámenes y pruebas básicos, y estos resultados deben registrarse en la historia clínica.
Los médicos suelen escribir "falta temporalmente" o está incompleto, lo que deja problemas para el diagnóstico inicial y la base diagnóstica posterior y el diagnóstico diferencial. La información faltante o interrumpida afectará el diagnóstico de la enfermedad.
5. Diagnóstico preliminar:
La determinación y correcta redacción del diagnóstico preliminar expresan en conjunto la calidad del trabajo anterior.
6. Confirmar el diagnóstico: Este método es muy utilizado en hospitales del Primer Sistema Médico, pero no está unificado, además, no existen muchos estudios teóricos, por lo que su aplicación es limitada.
¿Qué significa confirmar un diagnóstico?
¿Son correctos los conceptos anteriores de “diagnóstico corregido”, “diagnóstico suplementario”, “diagnóstico de alta” y “diagnóstico final” que se siguen utilizando en muchos hospitales?
¿Se puede sustituir por “diagnóstico confirmado” o “diagnóstico confirmado” puede abarcar otros?
El jurado aún está deliberando.
Se debe invitar a expertos relevantes a participar en la discusión para llegar a un concepto más científico.
3. Registro del primer curso
El diagnóstico y las bases diagnósticas en el registro del primer curso son para el diagnóstico principal o el primer diagnóstico, y se realizan en torno al diagnóstico principal. Las deficiencias que suelen ocurrir son:
Primero, al escribir la base del diagnóstico, el diagnóstico principal se mezcla con otros diagnósticos, el resultado es que los puntos clave no se resaltan, están entrelazados y el propósito sí. no logrado.
En segundo lugar, en la descripción de las bases del diagnóstico, los niveles no están claros y el orden de los contenidos no está claro.
Análisis:
1. Bases diagnósticas:
Se deben destacar las características patológicas y fisiológicas del desarrollo y las relaciones anatómicas de una determinada enfermedad. Resalte sus síntomas y signos icónicos, de modo que la descripción de la base del diagnóstico pueda brindar a las personas un recordatorio claro; de lo contrario, no se logrará el objetivo esperado.
2. Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial también debe seguir los principios anteriores y clasificarse en el orden de enfermedades comunes, enfermedades frecuentes, enfermedades raras, enfermedades raras y extremadamente Enfermedades raras Ideas y secuencia.
3. Diagnóstico y plan de tratamiento:
Actualmente, existen fallas evidentes en la redacción de este ítem en muchos hospitales, incluidos algunos hospitales de renombre, y el propósito de la capacitación de establecer este contenido no se ha logrado. Los mismos registros estereotipados carecen de vida y no se puede hacer referencia a ellos.
4. Resumen Preoperatorio
Generalmente, los hospitales requieren que se redacte un "Resumen Preoperatorio" para cirugías de nivel intermedio o superior. El redactor del resumen preoperatorio puede ser el cirujano, el primer asistente o el médico responsable.
1. Preparación preoperatoria:
La formación consiste en que un cirujano realice los preparativos necesarios según las características de una determinada enfermedad que va a ser tratada quirúrgicamente.
2. Precauciones intraoperatorias:
Esta prueba examina los problemas a los que el cirujano debe prestar mucha atención durante la operación y que pueden ocurrir durante la operación:
Tales como las habilidades y técnicas propias del médico, y la confirmación de relaciones anatómicas normales y variantes;
Como los principios básicos del tratamiento de lesiones, la corrección de las técnicas y la capacidad de respuesta ante accidentes repentinos;
Cómo evitar la aparición de complicaciones y el tratamiento correcto de las complicaciones si se producen;
¿Qué medidas de emergencia se deben tomar si la condición del paciente cambia repentinamente?
¿Cómo cooperar con un anestesiólogo si de repente ocurre una situación inesperada? etc.
3. Atención postoperatoria:
La escritura repetida fortalece la comprensión de las complicaciones postoperatorias.
¿Cómo observarlo y afrontarlo?
¿Cómo afrontar las emergencias? ¿El método de manejo es correcto y eficaz?
¿Qué complicaciones pueden ocurrir en diferentes momentos después de la cirugía?
5. Registros de operación
Los registros de operación existen como un registro médico básico que registra todo el proceso de la cirugía, y tienen formatos y contenidos prescritos. Se registra la información médica que es indispensable para el sistema quirúrgico.
1. El redactor de la historia quirúrgica:
En principio deberá ser el propio cirujano. En circunstancias especiales podrá redactarla el primer ayudante. después de la revisión para mostrar su responsabilidad.
2. Omisiones comunes en los registros quirúrgicos:
Los registros de operación no deben omitir descripciones de pasos importantes, como el tamaño, apariencia, textura, ubicación del tumor, su relación con el entorno. tejidos y estado del sangrado, descripción precisa de la gasa y del instrumental antes de cerrar el abdomen (tórax, cráneo...), si existe algún drenaje, lugar de colocación, etc.
3. Defectos comunes en los registros quirúrgicos:
Incluyendo escritura inexacta de niveles anatómicos, registros irregulares de procedimientos quirúrgicos, descripción inadecuada de operaciones quirúrgicas y muchas omisiones de contenido quirúrgico. Las complicaciones a menudo ocurren durante la operación y se tratan, pero no se registran en los registros de operación. Algunos incluso tienen lesiones laterales graves y complicaciones quirúrgicas en órganos importantes, pero no se registran en los registros de operación. Este es un mal fenómeno.
Análisis:
Los registros de operación son muy necesarios e importantes desde muchas perspectivas, sin importar quién sea, ya sea el personal médico o los pacientes/familiares. y el diagnóstico y tratamiento continuos son información médica con importancia orientadora. Los cirujanos de cualquier nivel deben tomarlo en serio y no deben causar información incompleta ni interrupción de la información.
El nombre y método de la cirugía debe escribirse de forma estandarizada. Cada tipo de cirugía generará diferentes códigos ICD-9.CM3 (cirugía/operación) debido a los diferentes abordajes quirúrgicos, diferentes métodos quirúrgicos, diferentes instrumentos auxiliares utilizados y diferentes prótesis.
Muchos casos han demostrado que en valoraciones técnicas por negligencia médica o litigios civiles, unos buenos registros quirúrgicos/operativos pueden ayudar a eximir a los médicos de responsabilidad en momentos críticos y demostrar que la cirugía/operación no tiene nada que ver con consecuencias médicas adversas. . También hay casos en los que los registros quirúrgicos/procedimientos no respaldan el éxito del médico.
6. Registros del curso de la enfermedad
Las leyes, los reglamentos y los sistemas de gestión de la industria tienen muchos requisitos claros para los registros del curso de la enfermedad. Por sus características, los registros de evolución de la enfermedad ocupan una proporción considerable en la composición de los registros médicos y son un elemento importante e indispensable en los registros médicos. El registro del curso de la enfermedad contiene muchos contenidos:
1. Hora:
En primer lugar, al registrar el curso de la enfermedad, hay una descripción del tiempo para escribir el registro del curso de la enfermedad: × año × mes × día × Am/Pm . Los médicos a menudo no escriben Am/Pm y no sé cuándo lo registraron dentro de las 24 horas. Algunos registros se hicieron entre las 8 a. m. y las 9 a. m. y solo se grabaron una vez. ¡Esto es lo más indeseable! Las leyes, reglamentos y estándares de la industria exigen que se registre otro tipo de tiempo durante el curso de la enfermedad.
2. Contenido:
El registro del curso de la enfermedad es una parte importante del historial médico. Ocupa una gran cantidad de espacio y tiene el contenido más rico. Expresa el diagnóstico detallado y. proceso de tratamiento de la enfermedad del paciente de forma muy intuitiva.
3. Formato:
En el registro de evolución de la enfermedad se debe mostrar de forma adecuada la conducta de diagnóstico y tratamiento del médico responsable y la conducta de diagnóstico y tratamiento del médico superior. formato Primero, registre sus propias rondas de sala en detalle y luego regístrelas Cuando cada médico superior realice rondas de sala, comience una nueva línea y registre claramente los registros de las rondas de sala del médico superior en el curso de la enfermedad.
4. Es necesario tener en cuenta varios puntos:
① Registre a tiempo: cuando cambia la condición del paciente, durante el rescate de enfermedades críticas, durante la cirugía y durante las operaciones especiales
②Contenido del registro: el proceso de diagnóstico y tratamiento más importante, las indicaciones del médico superior, el contenido de la afección explicado a la familia y los asuntos más importantes a notificar
③Firma de; el paciente/familiar: antes de que se lleven a cabo acciones importantes de diagnóstico y tratamiento, procedimientos exclusivos que el médico cree que debe realizar el paciente/familiar.
7. Registro de alta
Cuando un paciente ha completado su hospitalización por un período de tiempo, ha alcanzado el propósito de una etapa y el médico confirma que será dado de alta, se generará un registro de alta. debería estar escrito. La mayoría de los registros de alta hospitalaria tienen un formato fijo y constan de varias partes. Este es un documento médico importante y generalmente requiere 3 copias.
1. Proceso de diagnóstico y tratamiento:
Asegúrese de escribir claramente los métodos de tratamiento más importantes durante la hospitalización, como cirugía/operación, medicación terapéutica y exámenes auxiliares especiales, para lograr el propósito de una breve explicación.
2. Estado al alta:
Se debe describir el estado pronóstico de la enfermedad del paciente después del diagnóstico y tratamiento durante esta hospitalización, y el estado alcanzado al momento del alta.
3; Alta Instrucciones del médico:
Es necesario anotar claramente la hora de la primera visita de seguimiento después del alta o cualquier situación que se presente y realizar un seguimiento oportuno de los medicamentos a tomar después. alta, incluyendo el nombre del medicamento, dosis, cantidad, vía de administración, etc.; información sobre el tratamiento de rehabilitación.
Cumplir con los estándares de redacción de registros de alta es muy importante tanto para los pacientes/familiares como para los médicos tratantes, ¡y los médicos deben tomárselo en serio!
Resumen
La precisión y estandarización de la redacción de registros médicos no solo está relacionada con la precisión e integridad de los datos de los registros médicos, sino que también afecta directamente los resultados estadísticos, afectando así la calidad y la eficiencia. de la atención médica en un hospital. Además, con el rápido desarrollo de la informatización médica actual, la retención de datos de información de registros médicos de alta calidad juega un papel crucial en el desarrollo de la informatización hospitalaria.
FIN