Proporción de reembolso del seguro médico rural de Sichuan
Además, los niños con leucemia linfoblástica aguda, leucemia promielocítica aguda, comunicación interauricular congénita, comunicación interventricular congénita, conducto arterioso persistente congénito y estenosis pulmonar congénita son tratados en instituciones médicas designadas. tratados y cumplen con las condiciones para la asistencia civil, el nuevo sistema médico cooperativo rural será reembolsado en su totalidad de acuerdo con el estándar de tarifa fija (límite); los pacientes que no reciben asistencia civil recibirán un reembolso del 85% de la tarifa estándar fija (límite); Sin embargo, la enfermedad renal terminal, el cáncer de mama femenino, el cáncer de cuello uterino, las enfermedades mentales graves, la tuberculosis multirresistente, las infecciones oportunistas del SIDA, el cáncer de pulmón, el cáncer de esófago, el cáncer gástrico, el cáncer de colon, el cáncer de recto, la leucemia mielógena crónica, la el infarto de miocardio, el infarto cerebral, la hemofilia, la diabetes tipo ⅰ, el hipertiroidismo, el labio leporino y el paladar hendido y otras enfermedades importantes se tratan en instituciones médicas designadas; el nuevo seguro médico cooperativo rural se basa en una tarifa fija (limitada) estándar de 70,
1 y reembolso para pacientes ambulatorios
No hay deducible para los servicios generales ambulatorios y todos los residentes asegurados disfrutan de tratamiento general ambulatorio. Durante un año de seguro médico, no hay deducible para los servicios ambulatorios generales dentro del rango de pago del fondo general para pacientes ambulatorios y se reembolsan a una tasa de 60. El límite máximo de pago individual anual del fondo general es de 400 yuanes.
2. Tasa de reembolso por hospitalización
Cuanto más largo sea el período de seguro continuo, mayor será la tasa de reembolso. Por cada cinco años consecutivos de pago continuo por parte de los residentes asegurados, el índice de reembolso por hospitalización del fondo de seguro médico aumentará en 5 puntos porcentuales, y el índice de reembolso acumulado no excederá los 10 puntos porcentuales. Si continúa estando asegurado durante 10 años a partir de 2007, los ratios de reembolso por hospitalización de los hospitales de tercer, segundo y primer nivel alcanzarán 70, 80 y 90 respectivamente.
3. Ratio de reembolso secundario
Después del "reembolso secundario", los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados por una sola hospitalización pertenecen a la parte pagada por el co-seguro médico básico de los residentes urbanos. Fondo de coordinación. Puede haber un "reembolso secundario". Después de que el fondo mancomunado del seguro médico básico pague proporcionalmente, si la carga personal excede los 8.000 yuanes, el fondo del seguro de enfermedades críticas proporcionará un "reembolso secundario" por la parte que exceda los 55 yuanes.
Para los gastos médicos incurridos por residentes asegurados que han sido hospitalizados varias veces dentro de un año, después del pago del seguro médico básico y el "reembolso secundario", los gastos médicos de hospitalización acumulados anuales de los residentes asegurados (incluidos los gastos legales y razonables parte de pago propio) Si el monto excede los 25.000 yuanes, el exceso será "reembolsado" nuevamente por el fondo de seguro de enfermedades críticas en una proporción del 55%. El límite máximo de pago anual del fondo de seguro de enfermedades críticas es de 250.000 yuanes.
4. Monto del reembolso
Un reembolso máximo de 370.000 yuanes por año para los residentes que participan en el seguro médico para residentes urbanos de nuestra ciudad, el límite de pago anual para el seguro médico básico es de 6,54382 millones de yuanes. y el límite de pago anual para el seguro de enfermedades graves es de 6,543,2 millones de yuanes. El límite de pago es de 250.000 yuanes. Por tanto, el asegurado puede recibir un reembolso de hasta 370.000 yuanes al año.
Proceso de reembolso del seguro médico:
1. Cédula de identidad o tarjeta de seguro social original
2. Certificado de enfermedad emitido por un especialista en un hospital terciario o secundario; en una institución médica designada Certificado de diagnóstico original;
3. Información médica original, como registros médicos, exámenes e informes de resultados de laboratorio de pacientes ambulatorios;
4. Recibos originales de honorarios médicos de pacientes ambulatorios. instituciones con impuestos y tributación unificada;
5. Lista detallada de tarifas para pacientes ambulatorios impresa por el hospital o el pago de la receta original emitida por el médico;
6. Farmacias designadas: factura unificada original y lista impresa de ventas de mercancías con impuestos;
7. Si es un agente, proporcione la tarjeta de identificación original del agente.
Condiciones de reembolso del seguro médico:
1. Las personas aseguradas deben acudir a una institución médica designada para obtener un seguro médico básico para comprar medicamentos, o acudir a una institución de seguro social con una receta médica emitida. por un médico en un hospital designado. Compre medicamentos en farmacias minoristas designadas.
2. Los gastos médicos en que incurran los asegurados durante el proceso de tratamiento deberán cumplir con los alcances y normas de pago del catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento y normas de las instalaciones de servicios médicos antes de que puedan ser reembolsados. cubierto por el seguro médico básico según la normativa.
3. Para los gastos médicos incurridos por los asegurados que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico, la porción de los gastos por encima del estándar de pago mínimo del fondo de coordinación médica social y por debajo del pago máximo. El límite será pagado por el Fondo de Coordinación Médico Social en una proporción uniforme.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y accidentes laborales. seguro, seguro de desempleo y seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para proteger los derechos de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren lesiones en el trabajo, están desempleados o tienen hijos.
Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.
Aviso de la Oficina Provincial de Seguridad Médica de Sichuan y la Oficina Provincial de Impuestos Estatales de Sichuan sobre asuntos relacionados con la mejora del sistema de seguro médico complementario para empleados provinciales.
Cuarto, Garantía de Beneficios
Los gastos médicos incurridos por los participantes del seguro médico complementario (en adelante, personas aseguradas) en instituciones médicas designadas que cumplan con las disposiciones de la póliza de seguro médico básico. son naturales Durante el año, el límite máximo de pago anual para los expedientes de seguro médico complementario es de 400.000 yuanes por persona, y no existe un límite de pago máximo anual para los expedientes de seguro médico complementario. La política de pago específica es la siguiente.
(1) Gastos de consulta externa
1. Gastos de consulta externa por enfermedades crónicas y enfermedades especiales
(1) Ratio de pago. Los gastos médicos del asegurado que cumplen con las pólizas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales exceden el estándar de pago mínimo del fondo general y son inferiores al límite de pago máximo anual. Después de deducir el pago del fondo unificado, el seguro médico complementario paga a una tasa del 70% para los menores de 50 años y del 90% para los mayores de 50 años. En un año calendario, si los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas y enfermedades especiales exceden el límite de pago del fondo unificado de enfermedades crónicas y enfermedades especiales de primer nivel o el límite máximo de pago del fondo unificado anual, el seguro médico complementario pagará a una proporción del 90%.
(2) Compensación secundaria. En un año calendario, si los gastos médicos a cargo personalmente de las personas aseguradas que cumplen con las pólizas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales exceden el salario promedio de todos los empleados en Chengdu durante más de 2 meses en el año anterior, se pagarán a un tasa del 50%.
2. Gastos ambulatorios ordinarios y gastos de medicación ambulatoria por hipertensión y diabetes (en adelante, “las dos enfermedades”)
Gastos ambulatorios generales y “dos enfermedades” del seguro médico complementario. Asegurados de clase II Según la póliza de seguridad económica ambulatoria, los gastos médicos a cargo de las personas dentro del alcance de la póliza son del 70% para los menores de 70 años y del 80% para los mayores de 70 años. Dentro de un año calendario, el límite máximo de pago acumulativo por persona es de 2.400 yuanes.
(2) Gastos de hospitalización
1. Los gastos médicos de hospitalización del asegurado que superen el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo anual del fondo global, se deducirán de la parte de pago del fondo global, y la parte de pago propio del individuo se pagará en la proporción del 70 % para menores de 50 años y 90% para mayores de 50 años. En un año calendario, la porción que exceda del límite máximo de pago anual del fondo unificado se pagará en una proporción del 90%.
Para el seguro médico complementario para los asegurados de segunda categoría que pagan según la proporción anterior, la tasa de reembolso para los menores de 60 años no ha llegado a 80, la tasa de reembolso para los de 60 a 70 años no ha llegado a 85, y el ratio de reembolso para las personas de 70 años o más no ha llegado a 80. Los que lleguen a 90 años recibirán un complemento respectivamente.
2. Compensación secundaria. En un año calendario, si los gastos médicos incurridos por pacientes hospitalizados asegurados que cumplen con la política de pago del seguro médico básico exceden el salario promedio de todos los empleados en Chengdu durante más de 6 meses en el año anterior, se pagarán en una proporción de 50 %.
(3) Medicamentos de pago único y medicamentos de alto valor.
El pago único por enfermedad para medicamentos y medicamentos de alto valor se implementa de acuerdo con las políticas a nivel provincial sobre pago único por enfermedad para medicamentos y medicamentos de alto valor