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- ¿Cuál es el ejemplo de redacción de la "Hoja de registro general de enfermería"? Los registros de enfermería son el reflejo que hace la enfermera de los signos vitales del paciente y un reflejo concreto de la implementación de diversas medidas médicas y sus resultados durante las actividades de atención médica. Los registros de enfermería no sólo pueden reflejar la calidad médica, el nivel académico y de gestión del hospital, sino que también proporcionan datos básicos valiosos para el tratamiento médico, la docencia y la investigación científica. También son pruebas importantes cuando se trata de disputas médicas y una base importante para juzgar la responsabilidad legal. Sin embargo, durante mucho tiempo, debido a la influencia de los modelos biomédicos tradicionales y la enfermería funcional, el contenido de los registros de enfermería no está estandarizado y no se puede garantizar la calidad de los registros de enfermería. El autor resume los datos de la investigación sobre registros de enfermería de la siguiente manera para referencia de sus colegas. \x0d\x0d\1La importancia de escribir registros de enfermería\x0d\x0d\Los registros de enfermería son una parte importante de los documentos médicos de enfermería. Reflejan la atención médica general del paciente durante su enfermedad y hospitalización, reflejan la connotación del trabajo de enfermería y. son información clínica importante que es indispensable para la enseñanza y la investigación científica y tiene un fuerte efecto legal. Los registros de enfermería fortalecen la comunicación médico-paciente, mejoran las habilidades de observación, comunicación y escritura de las enfermeras, mejoran el sentido de responsabilidad de las enfermeras y mejoran la calidad de la atención. \x0d\\x0d\ 2Contenido del registro de enfermería\x0d\\x0d\ 2.1 Formulario de evaluación de admisión Después de la admisión, la enfermera hablará con los familiares o sus familiares, preguntará sobre el historial médico, realizará un examen físico de enfermería y observará la condición. leer registros médicos de pacientes ambulatorios y resultados de exámenes, etc. Recopilar información relacionada con la enfermedad del paciente. Estos datos incluyen principalmente: (1) Información general de los pacientes, como nombre, sexo, edad, ocupación, origen étnico, matrimonio, nivel educativo, tiempo de admisión, método de admisión, etc. (2) Momento del diagnóstico de ingreso y recolección de datos. (3) Examen físico de enfermería: como temperatura corporal, pulso, respiración, presión arterial, peso, conciencia, expresión, nutrición general, piel y mucosas, actividades físicas, antecedentes alérgicos, estado psicológico, etc. (4) Hábitos de vida: como dieta, sueño, hábitos de defecación, pasatiempos, etc. (5) Historia clínica: describir brevemente el proceso de inicio, el diagnóstico y tratamiento extrahospitalario y el motivo del ingreso. La información anterior debe ser confiable y los registros deben ser completos, precisos y verdaderos. La primera página debe completarse por turno, es decir, qué turno del paciente debe completar la enfermera de turno. \x0d\\x0d\ 2.2 PIO) PIO es la parte central de los registros de enfermería. El proceso de los registros de enfermería cambia dinámicamente, que es registrado por PIO. p-problema, I-intervención, O-resultado. Esta hoja de enfermería integra el plan de enfermería, las medidas de enfermería, la base de las medidas y la evaluación del efecto, lo que facilita su registro. En el proceso de redacción, no es necesario enumerar los diagnósticos, medidas y resultados de enfermería por separado, sino reflejarlos en el registro del proceso de enfermería, de la siguiente manera: (1) El registro de enfermería es un registro objetivo del proceso de enfermería del paciente durante el hospitalización según orden y condición del médico, para evitar registros repetidos El mismo problema de enfermería sin evaluación del efecto de las medidas de enfermería. Según la condición del paciente, registre los síntomas de conciencia, las emociones, la psicología, la dieta, las condiciones del sueño, la micción y la defecación del paciente, así como los nuevos síntomas y signos del paciente. Registrar de forma cuidadosa y veraz las medidas de tratamiento implementadas según la condición, los efectos y reacciones adversas posteriores a la implementación de las medidas de enfermería. (2) Registre los resultados positivos de las pruebas de laboratorio para observar la condición, pero no registre el contenido del análisis subjetivo. El contenido de las operaciones de enfermería debe registrar el tiempo de la operación y los pasos clave; la condición del paciente durante la operación y la firma del operador. (3) Al administrar medicamentos temporalmente, se debe registrar el nombre, la dosis y la reacción del paciente después de tomar el medicamento. (4) Preste atención a los signos vitales. Si el médico no da sugerencias de tratamiento cuando el paciente desarrolla síntomas y requiere "observación", la "observación" también es una orden médica. La enfermera deberá registrar el nombre completo del médico y las observaciones ordenadas. (5) El día del alta o un día antes del alta, se debe indicar claramente la condición, el pronóstico y los problemas de salud del paciente que deben explicarse al paciente y a sus familiares. (6) Un día antes de la operación, se debe registrar la preparación preoperatoria del paciente y cualquier cambio en la condición, se deben realizar registros a tiempo el día de la operación, y se deben registrar registros al menos una vez por turno en los primeros 3. días después de la operación, y los cambios en la condición deben registrarse en cualquier momento. El día del alta, registrar las heridas postoperatorias de los pacientes quirúrgicos, si hay tubos de drenaje, si se han retirado las suturas y los contenidos de educación y orientación sanitaria que deben explicarse a los pacientes y sus familiares. \x0d\\x0d\ 3 Instrucciones de alta \x0d\\x0d\ Las instrucciones de alta se escriben un día antes del alta del paciente, por duplicado (el paciente se lleva una copia). De acuerdo con las diferentes enfermedades, psicología, tratamiento, condiciones de enfermería y hábitos de vida de los pacientes, la orientación incluye dieta, descanso, medicación, revisión, conocimientos sobre atención médica preventiva y precauciones relacionadas. Sea lo más específico posible, no se limite a escribir palabras de principios, debe ser diferente para cada persona y no puede ser estereotipado ni estereotipado.
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